Durch die Veränderungen im Alter reduziert sich der Energiebedarf, nicht jedoch der Proteinbedarf. Für den Erhalt der Muskelgesundheit braucht es Aktivität und ausreichend Proteine. Gesunde Senioren brauchen 1.0 -1.2 g/kg Körpergewicht. Jede der drei Hauptmahlzeiten soll mindestens 25 -35 g Protein aus pflanzlichen und tierischen Produkten enthalten. Um diese Mengen zu erreichen können auch Proteindrinks auf Basis von Molkenproteinen mit einem hohen Anteil an Leucin eingesetzt werden. Für ältere mit akuten oder chronischen Krankheiten beträgt der Proteinbedarf mindestens 1.2 -1.5 g/kg Körpergewicht. Wenn Optimierungen mit normalen Lebensmitteln nicht ausreichen, kommen hier Trinknahrungen zum Einsatz. Dabei eignen sich vor allem proteinreiche Trinknahrungen, welche pro Portion jeweils 20 g Protein und 300 kcal enthalten.

The population of over 65 has increased and soon every 4th inhabitant of Switzerland will belong to it. In order to cope with the demographic aging of the population, healthy aging is of particular importance. Maintaining functionality and autonomy as long as possible is the goal. The most important influencing factors are nutrition, exercise and cognition. Activities and interventions in these areas are synergistic. In this article, the focus is on nutrition: Proteins for maintaining muscle health in old age and the importance of proteins associated with acute illness and convalescence. It is important to identify at-risk persons at an early stage and initiate measures,

Recommendations for nutrition in old age

So far, there are no specific recommendations for nutrition in old age in Switzerland. However, these should appear later this year. Published in 2018 on behalf of the Federal Office for Food Safety and Veterinary Affairs, the “Nutrition in Old Age” report of the Federal Nutrition Commission lays the foundations for the development of nutritional recommendations (6).
A particular challenge of nutritional recommendations for the elderly is the heterogeneity of this population group. It is important to distinguish between fit and frail / needy elderly. The generational change of aging, which has led to changes in health awareness, eating habits and enjoyment over the past few decades, must also be included.

Änderungen des Energie- und Nährstoffbedarfes im Alter

Mit dem Älterwerden verändert sich die Körperzusammensetzung. Die Muskelmasse wird reduziert und mit Fettzellen durchsetzt. Durch die Reduktion der metabolisch aktiven fettfreien Masse nimmt der Energiebedarf vom 25. bis zum 75. Lebensjahr um ca. 25% ab (13). Da der Bedarf an Proteinen und Mikronährstoffen jedoch nicht abnimmt, bedeutet dies, dass die Ernährung nährstoffdichter sein muss. Konkret heisst dies, weniger «leere» Kalorien (Süssigkeiten, fettreiche Speisen und Alkohol) zu geniessen. Die Grundlage ist die mediterrane Ernährung; sie ist nicht nur farbenfroh und schmackhaft, sondern liefert die essenziellen Nährstoffe und sekundären Pflanzenstoffe. Ungenügend ist in unseren Breitengraden einzig die Vitamin-D-Aufnahme mit der Ernährung oder durch Sonnenexposition. Diese muss im Alter supplementiert werden (800 IE pro Tag oder
24 000 IE/Monat).
Die Faustformel für die Berechnung des Grundumsatzes beträgt 20 kcal/kg Körpergewicht. Der Gesamtbedarf ist wiederum sehr variabel, da er abhängig vom Bewegungsverhalten ist (Tab. 1). Da es nicht das Ziel ist Kalorien zu zählen, gibt die regelmässige Gewichtsmessung Auskunft über die Energiebilanz. Ohne Anpassungen an den reduzierten Bedarf oder Erhöhung der Bewegung erfolgt im mittleren Erwachsenenalter eine Gewichtszunahme. Bei einem Body Mass Index (BMI) über 25 kg/m2 steigt das Risiko für Diabetes, kardiovaskuläre Erkrankungen, bestimmte Krebsarten und die Gesamtmortalität. Im Alter hat der BMI jedoch eine andere Bedeutung: Hier ist «Übergewicht» (BMI zwischen 25 und 30) mit einer geringeren Mortalität und ein BMI < 23 kg/m2 mit einer höheren Mortalität assoziiert. Teilweise ist dieses Phänomen dadurch bedingt, dass sich der BMI wegen dem Grössenverlust erhöht. Dieser kann bei einem 80-jährigen Mann bis zu 1.5 kg/m2 und bei einer Frau um 2.5 kg/m2 «falsch» erhöht sein (6). Somit gilt bei Älteren ein BMI von 23 bis 27 kg/m2 als ideal. Ein signifikanter Gewichtsverlust ist nicht ein normaler Teil des Alterns. Abnahme von Körpergewicht geht immer einher mit Verlust der Muskelmasse und soll im Alter vermieden werden. Der Anteil an Muskelmasse lässt sich nur mit apparativen Methoden wie Body Impedanz Analyse oder DEXA genau bestimmen. Anthropometrische Messungen liefern indirekte Angaben zur Bestimmung von Fett- und Muskelmasse. Einfach durchführbar sind die Messung von Oberarm und Wadenumfang. Sie korrelieren mit der fettfreien Masse, der Funktionalität und sind Prädiktoren für Stürze, Pflegebedürftigkeit sowie Mortalität (10, 11). Ein reduzierter Oberarm- und Wadenumfang deutet auf eine reduzierte Muskelmasse hin. Im Screening für Mangelernährung und Sarkopenie gilt ein Wadenumfang von < 31 cm als kritisch (5). Zur frühzeitigen Erkennung von Muskelabbau sind Verlaufsmessungen hilfreich.
Für den altersassoziierten, übermässigen Abbau von Muskelmasse, Muskelkraft und -funktion, der Sarkopenie gibt es erst seit kurzem einen eigenen ICD-Code (M62.50). Ausserdem liegt jetzt von der European Working Group on Sarcopenia in Older People ein Algorithmus mit praktikablem Screening und Assessmentuntersuchungen vor (5).
Zum Erhalt der Muskelmasse kommt neben der Bewegung den Proteinen eine besondere Bedeutung zu. Die Empfehlungen der D-A-CH Referenzwerte für die Proteinaufnahme beträgt ab 65 Jahren 1 g pro kg Körpergewicht (Tab. 2). Die PROT-AGE Expertengruppe empfiehlt für gesunde ältere Personen 1.0 – 1.2 g Protein/kg Körpergewicht. Und für Ältere mit akut oder chronisch beeinträchtigtem Gesundheitszustand werden 1.2 – 1.5 g Protein/kg Körpergewicht pro Tag oder sogar bis zu 2 g Protein/kg empfohlen (1).
Im Gegensatz zu früher wird bei Niereninsuffizienz keine proteinarme Diät mehr empfohlen, da eine ausreichende Proteinversorgung für die Verhinderung von Morbidität und Mortalität höher gewertet wird als das Risiko einer fortschreitenden Niereninsuffizienz. Erst bei einer GFR von < 30 ml/min/1.73 m2 gelten andere Empfehlungen.

Essgewohnheiten und Nährstoffversorgung der älteren Bevölkerung

Bis anhin liegen erst wenige Informationen zur Ernährungsversorgung von Senioren in der Schweiz vor. Aktuelle Daten zum Ernährungsverhalten von bis zu 75-Jährigen zu Hause Lebende gibt es von der nationalen Erhebung «MenüCH» (4).
Ernährungsgewohnheiten genau zu erfassen ist sehr aufwendig und im Alter aufgrund von häufigen Gedächtnisschwierigkeiten zusätzlich erschwert. Möglicherweise bietet sich künftig das Smartphone mittels Fotoprotokoll und Programmen an, welche Lebensmittel erkennen und Schätzungen der eingenommenen Nährwerte berechnen können.
Die «MenüCH» Studie ist eine repräsentative Schweizer Querschnittsstudie mit Daten von insgesamt rund 2000 Personen verschiedener Altersgruppen. Die meisten dabei erfassten älteren Personen essen regelmässig drei Hauptmahlzeiten. Nur unregelmässig oder kein Frühstück essen 14%. Zwei Drittel essen in der Regel am Mittag und Abend zu Hause. Bei den 65 - 75-Jährigen betrug die Energieaufnahme 2000 kcal und 74 g Protein. Wird dieser Durchschnittswert genauer aufgeschlüsselt, erreichen jedoch weniger als 50 % die Empfehlungen von mindestens 1.0 g/kg Körpergewicht und gar nur 30 % die Empfehlungen von 1.2 g/kg (Abb. 1) (17).

Praktische Empfehlungen für die Muskelgesundheit ab 50

Die Empfehlungen haben zum Ziel, die Muskelgesundheit zu erhalten, um das Risiko für Sarkopenie, Gebrechlichkeit und Autonomieverlust zu vermindern.
Die Ess- und Bewegungsgewohnheiten lassen sich nur schwer verändern. Neue Gewohnheiten müssen sich schrittweise etablieren und können nicht einfach wie ein Schalter umgelegt werden. Deshalb empfehlen wir, das Bewusstsein für Veränderungen in der täglichen Ernährung und Bewegung zu schaffen und erste Schritte bereits ab 50 einzuleiten. Vom Bundesamt für Sport (BASPO) stehen praxisnahe Bewegungsempfehlungen für jedes Alter zur Verfügung.
Bis zum mittleren Alter ist die Bedarfsdeckung mit Protein meist kein Problem, manchmal aber für Frauen sowie Vegetarier, wenn sie Fleisch meiden und nicht durch andere proteinhaltige Lebensmittel ersetzen. Im Alter wird es schwieriger, den geforderten erhöhten Bedarf an Protein bei gleichzeitig reduziertem Energiebedarf aufzunehmen. Deshalb scheint eine schrittweise Anpassung sinnvoller (Tab. 2). Empfehlenswert sind sowohl tierische wie pflanzliche Proteine. Bei Letzteren sind besonders Sojaprodukte, Hülsenfrüchte sowie Nüsse proteindicht. Natürlich enthalten auch Getreide- und andere pflanzliche Lebensmittel Proteine. Jedoch müssten dann für 10 g Protein beispielsweise eine grosse Portion Teigwaren (250 g) oder ein halbes Kilo Champignons verzehrt werden. Deshalb werden in der abgebildeten Tabelle nur proteindichte Lebensmittel aufgeführt (Tab. 3).
Im Vergleich zu jüngeren Erwachsenen braucht es im Alter zur Stimulation der Muskelproteinsynthese deutlich mehr Protein (25 – 35 g Protein) pro Einzelportion (14). Deshalb ist die gleichmässige Verteilung des errechneten Proteintagesbedarfes auf die drei Hauptmahlzeiten von grosser Bedeutung. Hier gilt es besonders beim Frühstück anzusetzen. Das klassische Schweizer Frühstück mit Brot, Butter, Konfitüre und Milchkaffe enthält gerade mal rund 10 g Protein. Ergänzt mit Ei und Käse oder einem Müesli auf Basis von Quark kann dies auf die genannte Zielmenge gesteigert werden. Für jene die Schwierigkeiten haben, mit natürlichen Lebensmitteln auf eine ausreichende Proteinmenge zu kommen, bieten sich Proteinpulver an. Diese sind im Detailhandel in verschiedenen Varianten erhältlich. Empfehlenswert sind Molkenproteinisolate (Whey protein), sie enthalten einen hohen Anteil der Aminosäure Leucin, die den Muskelaufbau stimuliert (3). Davon können insbesondere Personen mit Sarkopenie profitieren. Die tägliche Einnahme über drei Monate von zweimal 20 g eines Molkenproteindrinks mit Leucin und Vitamin D angereichert führte zu einem Muskelzuwachs der einen Verlust eines Jahres kompensieren konnte (2). Kombiniert mit Training kommt es auch zur Zunahme der Kraft und Verbesserung der Lebensqualität (15).

Empfehlungen bei akuter Krankheit und Rekonvaleszenz

In Situationen von akuter Krankheit und Rekonvaleszenz ist der Proteinbedarf weiter erhöht (Tab. 2). Aufgrund der krankheitsassoziierten Anorexie ist es jedoch für die Betroffenen noch schwieriger, diesen Bedarf zu decken. Mehr als die Hälfte der Spitalpatienten isst ungenügend (16). Deshalb soll standardmässig ein Screening durchgeführt und sollen, sofern ein erhöhtes Risiko vorliegt, entsprechende individuelle Massnahmen eingeleitet werden (8). Wichtig ist dabei die Edukation des
Patienten und seiner Angehörigen. Das Bewusstsein und Wissen über die Bedeutung einer bedarfsdeckenden Ernährung für die Genesung ist ungenügend.
Für die Ernährungstherapie gilt immer «Food first», also die Optimierung der oralen Ernährung mit normalen Lebensmitteln: Anpassung an Präferenzen, Anbieten von Zwischenmahlzeiten und energiedichten Menüs. Proteinpulver können Speisen beim Zubereiten beigemengt werden. Geschmacksneutrales Molkenproteinpulver eignet sich für kalte Speisen (Crème, Apfelmus etc.), Kasein-Proteinpulver für erhitzte Speisen (Suppe, Sauce).
Meist reichen diese Strategien jedoch nicht aus und Trinknahrungen kommen ergänzend zum Einsatz (18). Man unterscheidet dabei vollbilanzierte und teilbilanzierte Produkte. Beide eignen sich zur Ergänzung der normalen Ernährung. Zu den teilbilanzierten Produkten gehören proteinreiche Formulierungen, sie müssen mindestens einen Proteinanteil von 20 Prozent aufweisen, was ca. 20 g pro Einheit entspricht. Oder anders ausgedrückt: Das Verhältnis von Protein (g) zur Energie (kcal) beträgt bei vollbilanzierten Produkten mindestens 1 : 25 und bei proteinreichen Produkten maximal 1 : 15. Die meisten Trinknahrungen enthalten keine Laktose. Der Gehalt an Mikronährstoffen entspricht bei teilbilanzierten Produkten pro Portion etwa 25 Prozent des Tagesbedarfes für Gesunde, bei vollbilanzierten Produkten ist er geringer.

Die Auswahl und Dosierung richtet sich nach der aktuellen Aufnahme, resp. dem Defizit an Energie und/oder Proteinen. Bewährt haben sich hochkalorische Produkte in kleinen Volumina z.B. zweimal täglich 125 ml à 300 kcal. Empfohlen ist die Erhöhung um mind. 400 kcal und 30  g Protein pro Tag, um eine Wirkung zu erzielen.
Bei geringem Appetit und vorzeitigem Völlegefühl sind Produkte auf der Basis von Molkenproteinen besonders geeignet. Sie verlassen den Magen deutlich rascher als Protein aus Kasein, dies bewirkt einen raschen (20 Minuten nach Einnahme) und deutlicheren Anstieg der Plasma-Aminosäuren, was wiederum die Muskelproteinsynthese erhöht. Ausserdem reduziert sich so bei Älteren auch die Aufnahme der normalen Mahlzeiten kaum (7). Besonders interessant ist, dass durch die Anreicherung mit 15 g Molkenprotein mit Leucin eine höhere Muskelproteinsynthese erfolgt als mit der doppelten Menge an Protein aus Kasein (19). Eine ähnliche Wirkung wie Leucin zeigt auch der Metabolit Beta-Hydroxy-Beta-Methylbutyrat (HMB) (9). Als günstig für die rasche Magenentleerung haben sich Produkte mit 20 g Molkenprotein mit geringem Anteil an Kohlenhydraten und Fetten (max. 150 kcal) erwiesen (12). Sie eignen sich zusätzlich auch für Patienten, die aufgrund der Immobilität oder einer Adipositas einen reduzierten Energiebedarf aber erhöhten Proteinbedarf haben. Solche Produkte kommen zunehmend auf den Markt.
Idealerweise wird die Massnahme nach dem Spitalaufenthalt in der Rekonvaleszenz noch für mindestens einen Monat weitergeführt. Trinknahrungen werden bei definierten medizinischen Indikationen aus der Grundversicherung übernommen. Informationen dazu, Kostengutspracheformulare und Homecare Anbieter für Belieferung nach Hause finden sich auf der Website der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (www.geskes.ch).