In der Schweiz wird Patient/-innen mit chronischen Lungenerkrankungen die Impfung gegen Influenza, COVID-19, S. pneumoniae und Varizella-Zoster-Virus (VZV) empfohlen. Trotz wirksamer Pneumokokken-Impfstoffe sind die Impfraten niedrig. Die Influenza-Impfraten sind höher und hochdosierte Impfstoffe steigern die Wirksamkeit in Jahren mit geringer Stammübereinstimmung. Die COVID-19-Mortalität ist zurückgegangen, doch ohne variantenangepasste Impfstoffe haben Patient/-innen mit Lungenerkrankungen weiterhin ein erhöhtes Exazerbationsrisiko. VZV- und Pertussis-Impfungen konnten die Reaktivierungs- bzw. Infektionsraten senken, jedoch ist die Pertussis-Impfung durch ihren raschen Wirkverlust limitiert. Ein Blick in die Zukunft lässt vermuten, dass breitere Impfungen gegen S. pneumoniae eingeführt werden, während erste Impfstoffe gegen das Respiratorische Synzytial Virus (RSV) auf den Schweizer Markt kommen. Dieser Artikel fasst die Impfempfehlungen für Patient/-innen mit chronischen Lungenerkrankungen zusammen.

In Switzerland, vaccinations against influenza, COVID-19, S. pneumoniae, and varicella zoster virus (VZV) are recommended for patients with chronic lung diseases. High-valency S. pneumoniae vaccines have been developed, but vaccination rates remain low. Influenza vaccination rates are higher, with high-dose vaccines improving efficacy in years of low strain matching. COVID-19 mortality has decreased, but patients with chronic lung disease remain at increased risk for exacerbation, unless vaccinated with variant-adjusted vaccines. VZV and pertussis vaccinations have reduced reactivation and infection rates, respectively. However, pertussis vaccination is still limited by its fast waning. A glimpse into the future presumes the introduction of new higher-valence vaccinations against S. pneumoniae, and several types of Respiratory Syncytial Virus (RSV) vaccines are currently entering the Swiss market. This review aims to summarize recommended vaccinations for patients with chronic lung diseases.
Key words: Vaccine efficacy, chronic lung diseases, viral infections, exacerbation prevention

Einleitung

Chronische Lungenerkrankungen stellen eine erhebliche gesundheitliche und wirtschaftliche Belastung dar. Die Inzidenz chronischer Lungenkrankheiten wie Asthma und COPD nimmt zu, während COPD bereits die vierthäufigste Todesursache in der Schweiz ist (1–3). Exazerbationen dieser chronischen Erkrankungen bergen ein hohes Risiko, da sie zu Funktionseinschränkungen, schweren Pneumonien und Krankenhausaufenthalten bis hin zum Tod führen können (3). Ein Grossteil der akuten Exazerbationen wird durch Infektionen verursacht, insbesondere durch Viren, mit Virusnachweisraten von 22–64 % (4–6). Rhinoviren sind die am häufigsten nachgewiesenen viralen Auslöser (bis zu 60 %), gefolgt von Influenza (bis zu 36 %) und Respiratorischem Synzytial-Virus (RSV; bis zu 28 %) (6). Die Vorbeugung von Infektionen durch Impfungen ist daher eine tragende Säule zur Reduktion akuter infektionsbedingter Exazerbationen und der damit verbundenen Verschlechterung chronischer Lungenerkrankungen (7). Aktuelle internationale Richtlinien sowie der Schweizer Impfplan empfehlen für diese Patientengruppe bereits Impfungen gegen Influenza, Pneumokokken und SARS-CoV-2 (7–9). Da auch RSV zu Exazerbationen beitragen kann und ähnliche oder sogar höhere Sterblichkeitsraten als die Influenza aufweist, empfiehlt die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) und seit Kurzem auch das Schweizer Bundesamt für Gesundheit (BAG) eine Impfung gegen RSV bei Patient/-innen mit COPD (9–12). Dieser Artikel fasst Daten zur Impfeffizienz (vaccine efficacy, VE) verfügbarer Impfstoffe zusammen und gibt einen Ausblick auf künftige Impfmöglichkeiten für Risikopersonen.

Pneumokokken-Impfung

S. pneumoniae verursacht Infektionen des Lungenparenchyms und der unteren Atemwege und ist eine der Hauptursachen für die ambulant erworbene Pneumonie (13). Zwei Drittel der Pneumokokken-Erkrankungen treten bei 25 % der Bevölkerung mit hohem Risiko auf (13, 14). Dies ist besorgniserregend, da eine gleichzeitige Pneumonie bei Exazerbation einer chronischen Lungenerkrankung ein schlechteres Outcome für Patient/-innen birgt (15). Dennoch sind die Pneumokokken-Impfraten in der Schweiz immer noch niedrig: bei Personen mit chronischen Lungenerkrankungen wurde sie für 2020 auf etwa 14.8 % geschätzt, und erreichte bei den 65- bis 85-Jährigen nur 9.6 % (16).

Seit 2023 wird die Impfung mit einem Pneumokokken-Konjugat-Impfstoff (PCV) für alle Personen ≥ 65 Jahre (zusätzlich zu Kindern und Erwachsenen mit Risikofaktoren) vom BAG und von internationalen Richtlinien empfohlen (VE siehe Tab. 1A) (8, 9, 17). Höhervalente Impfstoffe wie PCV15 (Vaxneuvance®) (18) und PCV20 (Prevenar 20®) (19) wurden kürzlich in der Schweiz eingeführt und für die Anwendung bei Personen ≥ 65 Jahre zugelassen (17). Die höhere Serotypenabdeckung ist wichtig, da das sogenannte Serotypen-Replacement durch nicht in den Impfstoffen enthaltene Serotypen in den letzten Jahren zu einer zunehmenden Häufigkeit von Pneumokokken-Infektionen geführt hat (20). In der Tat variierte im Jahr 2023 die Serotypen-Abdeckung der verfügbaren Impfstoffe stark: 31 % für PCV13, 40 % für PCV15 und 68 % für PCV20 (21). Die Kosten für die Impfung werden derzeit nur für Risikopersonen < 5 Jahre und für Erwachsene > 65 Jahre rückerstattet (17).

Influenza-Impfung

Das Influenzavirus infiziert jedes Jahr etwa 10–20 % der Weltbevölkerung, verursacht jährlich 3–5 Millionen Krankenhausaufenthalte und birgt eine hohe Mortalität vor allem bei Risikopersonen (22). Für Patient/-innen mit COPD zeigte eine Influenzaimpfung langfristige Vorteile in Bezug auf influenzabedingte Atemwegsinfektionen, Anzahl der Exazerbationen, Hospitalisierungsrate, Gesamtmortalität und Mortalität durch Atemwegserkrankungen (23). Zudem reduzierte sie die Zahl der Krankenhausaufenthalte aufgrund von Pneumonie und Influenza bei Personen ≥ 65 Jahre um 8.5 % und bei Personen im Alter von 50–64 Jahren um 12.4 % (24, 25). Aktuelle Studien aus den USA verzeichneten VEs von 37–38 % gegen influenzabedingte Krankenhausaufenthalte (Tab. 1B) (26, 27). Eine prospektive Studie berichtete sogar von einer VE von 63.1 %. Bei Personen mit Herzinsuffizienz oder COPD war die VE mit 68.2 % hinsichtlich Krankenhausaufenthalten aufgrund von Exazerbation oder akuter Atemwegsinfektion sogar noch höher (28). Die aktuellen Schweizer Empfehlungen betonen die Relevanz der Influenzaimpfung bei Risikopersonen, einschliesslich solcher mit chronischen Lungenkrankheiten (29). In der Schweiz sind die quadrivalenten inaktivierten Impfstoffe (quadrivalent inactivated vaccine, QIV) Fluarix Tetra® (30) und Vaxigrip Tetra® (31) für Personen ≥ 65 Jahre und für alle mit mindestens einem Risikofaktor verfügbar und werden erstattet (29). Aufgrund der höheren VE ist die hochdosierte Efluelda® Impfung (32) in der Schweiz für Personen ≥ 65 Jahre verfügbar und wird für alle Personen ≥ 75 Jahre oder ≥ 65 Jahre mit mindestens einem Risikofaktor erstattet (29). Die Influenza-Impfquote bei Personen mit chronischen Lungenkrankheiten in der Schweiz liegt bei 21.6 % in allen Altersgruppen und bei 49.85 % in der Altersgruppe ≥ 65 Jahre (33). Für die Influenzasaison 2024/2025 haben die USA beschlossen, auf einen trivalenten Impfstoff umzusteigen, da der in QIVs enthaltene B/Yamagata-Stamm nicht mehr zirkuliert (34).

SARS-CoV-2-Impfung

Trotz gesunkenem Medieninteresse an SARS-CoV-2 sind die Raten des zirkulierenden Virus im Jahr 2024 immer noch hoch (35). Schwere COVID-19-Fälle sind in der Omikron-Ära zurückgegangen, aber Studien zeigen, dass Personen mit Asthma und COPD noch immer ein deutlich erhöhtes Risiko für schwere Verläufe haben (HR: 1.31 bzw. HR: 1.36) (36). Die Verabreichung von ≥ 3 Impfdosen kann dieses Risiko jedoch reduzieren (OR: 0.35) (37).

Im Allgemeinen zeigten XBB.1.5-Impfstoffe gegen Omi­kron-Subvarianten eine begrenzte Dauer zur Verhinderung von Infektionen, mit einer VE von 52.2 % nach 4 Wochen und 32.6 % nach 10 Wochen (Tab. 1C). Die Wirksamkeit bezüglich der Reduktion von Krankenhausaufenthalten und Todesfällen blieb jedoch über einen längeren Zeitraum aufrechterhalten (38). Entsprechend empfiehlt das BAG eine SARS-CoV-2-Impfung für alle Risikopersonen, und derzeit sind die mRNA-Impfstoffe Comirnaty® (39) und Spikevax® (40) in der Schweiz verfügbar und zugelassen (8). Die Verwendung eines mRNA-Impfstoffs, der auf aktuelle SARS-CoV-2-Varianten abzielt, wird unabhängig von früheren Impfungen empfohlen (41).

VZV-Impfung

VZV verursacht Windpocken, die sich typischerweise als hoch ansteckender Ausschlag in der Kindheit manifestieren, und Herpes zoster, das durch Reaktivierung latenter VZV auftritt (42, 43). Weltweit sind jährlich fast 84 Millionen Menschen betroffen und leiden unter der hohen Krankheitslast des Virus (43). Das Risiko, an Herpes zoster zu erkranken, ist bei Patient/-innen mit Asthma um 24 % und bei COPD um 41 % erhöht (44). Eine Exazerbation der COPD scheint zudem mit dem Auftreten von Herpes zoster einherzugehen, und das Risiko für assoziierte Komplikationen ist bei COPD ebenfalls erhöht (44). Dank der Impfung mit Subunit-Impfstoffen hat sich die Krankheitslast stetig verringert (43, 45). Aus klinischen Studien geht hervor, dass zur Vorbeugung einer Reaktivierung bei ≥ 70-jährigen Patient/-innen 35 Individuen geimpft werden müssen (number needed to vaccinate, NNV), und bei ≥ 50-jährigen 32 Individuen (Tab. 1D) (46). Ein 7-Jahres-Follow-up der Kohorte von ≥ 50-Jährigen ergab eine NNV von 51 (47). Im Gegensatz dazu nahm der Schutz des abgeschwächten Lebendimpfstoffs in diesem Zeitraum ab (48). In der Schweiz wird die Impfung mit dem rekombinanten Subunit-Impfstoff Shingrix® (49) für Personen ≥ 65 Jahre, für Personen ≥ 50 Jahre mit schwerem Asthma, COPD oder Immundefizienz sowie für Personen ≥ 18 Jahre mit schwerer Immunsuppression empfohlen (8).

Pertussis-Impfung

Jedes Jahr erkranken etwa 50 Millionen Menschen an Keuchhusten, wobei jährlich 300 000 Menschen daran sterben (50). Die Inzidenz bei gesunden Menschen liegt bei 0.5 pro 100 000 und ist bei Patient/-innen mit COPD und Asthma deutlich erhöht (2.47 und 3.35 pro 100 000) (50). Es gibt immer noch Ausbrüche der Krankheit (51), was möglicherweise auf den schnell abnehmenden Schutz der azellulären Dreifachimpfstoffe (Tetanus, Diphtherie, Pertussis) Boostrix® (52) und Adacel® (53) zurückzuführen ist. Während die VE im ersten Jahr bei 75.3 % liegt, sinkt sie innerhalb von 4–5 Jahren auf 11.9 % (54).

Das BAG empfiehlt eine Grundimmunisierung gegen Pertussis bei Säuglingen und Auffrischungen im Kindes- und Jugendalter. Darüber hinaus wird eine Auffrischungs­impfung mit Boostrix® (52) oder Adacel® (53) für Erwachsene empfohlen, die mit Säuglingen und Schwangeren in Kontakt kommen. Es gibt jedoch keine spezielle Empfehlung für Patient/-innen mit chronischen Lungenerkrankungen (8). (Tab. 1)

Zukunftsaussichten in der Schweiz

Neue Pneumokokkenimpfungen

Derzeit wird in der Schweiz der Einsatz von PCV15 und PCV20 empfohlen (17). Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde (Food and Drug Administration, FDA) hat kürzlich PCV21 für Menschen im Alter von ≥ 65 Jahren zugelassen, welches bis zu 85 % der Serotypen in dieser Altersgruppe abdeckt (55, 56). Diese Zulassung basiert auf kürzlich veröffentlichten Daten, die ein gutes Sicherheitsprofil von PCV21 bewiesen, während die Reaktogenität auf alle eingeschlossenen Serotypen im Vergleich zu niedrigen valenten PCV-Impfungen nicht unterlegen war (57). Darüber hinaus laufen Studien zu einem 24-valenten PCV, mit dem die Abdeckung der Serotypen noch weiter erhöht werden soll (58).

RSV-Impfungen

RSV ist ein RNA-Virus, das Atemwegsinfektionen bis hin zur Pneumonie verursachen kann. Schwere Fälle betreffen vor allem Säuglinge, Kleinkinder und ältere Menschen, und RSV ist im Vergleich zu Influenza oder SARS-CoV-2 mit schwereren Krankheitsverläufen verbunden (59–61). Darüber hinaus wurde ein 2- bis 4-fach erhöhtes Risiko für RSV-bedingte Krankenhausaufenthalte bei Erwachsenen mit COPD und ein 1.5- bis 3-fach erhöhtes Risiko bei Erwachsenen mit Asthma festgestellt (62).

In den letzten Jahren wurden Impfungen gegen das RSV-Fusionsprotein F in klinischen Studien untersucht (63). Die NNVs für den AS01E-adjuvanten RSV-Impfstoff, den bivalenten und den mRNA-Impfstoff betrugen 379, 772 und 381, um eine RSV-bedingte Erkrankung der unteren Atemwege zu verhindern (Tab. 1E) (64–66). Die Wirksamkeit der Impfung liess sich über einen Zeitraum von mindestens zwei bis drei Saisonen aufrechterhalten, aber die Daten hinsichtlich der Verhinderung von Krankenhausaufenthalten sind noch begrenzt (67, 68). In den USA sind jeweils ein Impfstoff mit Adjuvans, ein bivalenter und ein mRNA-Impfstoff für Erwachsene ≥ 60 Jahre zugelassen, und kürzlich wurden die ersten Sicherheitsdaten vorgelegt: Die geschätzten Raten für das Guillain-Barré-Syndrom (GBS) waren für den bivalenten Impfstoff höher (4.4 pro 1 Million verabreichter Dosen) als für den Impfstoff mit Adjuvans (1.8 pro 1 Million verabreichter Dosen) (69). In der Schweiz sind die beiden Protein-basierten RSV-Impfstoffe Abrysvo® und Arexvy® (70, 71) zugelassen, und ein mRNA-basierter Impfstoff befindet sich derzeit im Zulassungsverfahren. Kürzlich hat das BAG Impfempfehlungen für ältere Menschen und Patient/-innen mit hohem Komplikationsrisiko, darunter solche mit chronischen Lungenerkrankungen, veröffentlicht (72).

Diskussion

Der schweizerische Impfplan enthält spezifische Empfehlungen für die Impfung von Risikopersonen, darunter Patient/-innen mit chronischen Lungenkrankheiten (8). Dennoch sind die Impfraten, insbesondere gegen S. pneumoniae, in der Schweiz nach wie vor niedrig und Empfehlungen zur Impfung mit höhervalenten Impfstoffen sollten Einzug finden (16, 20). In der Schweiz wurden kürzlich zwei RSV-Impfstoffe für Erwachsene ≥ 60 Jahre auf den Markt gebracht (72). Während die GOLD-Leitlinien bereits früher RSV- und Pertussis-Impfungen für Patient/-innen mit COPD empfohlen haben, wurden die Empfehlungen bezüglich RSV erst kürzlich auch in der Schweiz verankert (8, 9, 12). Im Zusammenhang mit der RSV-Impfung sind noch einige wichtige Fragen offen, wie z.B. die Dauer des Impfschutzes, die Notwendigkeit einer wiederholten Impfung, und vor allem die Wirksamkeit in Bevölkerungsgruppen mit Komorbiditäten (73). Darüber hinaus werden Sicherheit und Immunogenität der gleichzeitigen Verabreichung mit z.B. Influenzaimpfstoffen derzeit noch untersucht (74). Auch wenn die RSV-Impfung mit bestimmten Risiken wie GBS verbunden ist, werden diese durch die erfolgreiche Prävention von Exazerbationen und kardiovaskulären Ereignissen bei Risikopersonen aufgewogen (75).

Bei diesem Artikel handelt es sich nicht um eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse, da lediglich ausgewählte Studien zur Bewertung des NNV und VE verschiedener Impfstoffe (empfohlen für Patient/-innen mit chronischen Lungenerkrankungen) einbezogen wurden. Ausserdem wurden die meisten dieser Impfstudien nicht explizit bei Personen mit chronischen Lungenerkrankungen durchgeführt. Im Allgemeinen konzentrieren sich viele Impfempfehlungen für chronische Lungenkrankheiten auf die COPD (9). Zwar gibt es einige Studien über die Rolle infektionsbedingter Exazerbationen bei Asthma, doch es liegen nur wenige Daten über die Auswirkungen von Atemwegsinfektionen auf interstitielle Lungenerkrankungen vor (76).

Zusammenfassend ist eine höhere Impfrate bei Personen mit chronischen Lungenerkrankungen entscheidend, um Exazerbationen und damit Morbidität und Mortalität in dieser gefährdeten Bevölkerungsgruppe zu verhindern. Daher wird die Einführung neuer und wirksamerer Impfstoffe in der Schweiz mit ständigen Variantenanpassungen von zentraler Bedeutung sein. Zu den Strategien zur Verbesserung der Impfraten gehören die Ermittlung von Faktoren und Hindernissen, um fundierte Entscheidungen treffen zu können, sowie die Aufklärung der Patient/-innen und die Schulung von Gesundheitsdienstleistern und nationalen Behörden (77).

VZV-Impfung

VZV verursacht Windpocken, die sich typischerweise als hoch ansteckender Ausschlag in der Kindheit manifestieren, und Herpes zoster, das durch Reaktivierung latenter VZV auftritt (42, 43). Weltweit sind jährlich fast 84 Millionen Menschen betroffen und leiden unter der hohen Krankheitslast des Virus (43). Das Risiko, an Herpes zoster zu erkranken, ist bei Patient/-innen mit Asthma um 24 % und bei COPD um 41 % erhöht (44). Eine Exazerbation der COPD scheint zudem mit dem Auftreten von Herpes zoster einherzugehen, und das Risiko für assoziierte Komplikationen ist bei COPD ebenfalls erhöht (44). Dank der Impfung mit Subunit-Impfstoffen hat sich die Krankheitslast stetig verringert (43, 45). Aus klinischen Studien geht hervor, dass zur Vorbeugung einer Reaktivierung bei ≥ 70-jährigen Patient/-innen 35 Individuen geimpft werden müssen (number needed to vaccinate, NNV), und bei ≥ 50-jährigen 32 Individuen (Tab. 1D) (46). Ein 7-Jahres-Follow-up der Kohorte von ≥ 50-Jährigen ergab eine NNV von 51 (47). Im Gegensatz dazu nahm der Schutz des abgeschwächten Lebendimpfstoffs in diesem Zeitraum ab (48). In der Schweiz wird die Impfung mit dem rekombinanten Subunit-Impfstoff Shingrix® (49) für Personen ≥ 65 Jahre, für Personen ≥ 50 Jahre mit schwerem Asthma, COPD oder Immundefizienz sowie für Personen ≥ 18 Jahre mit schwerer Immunsuppression empfohlen (8).

Dr. med. Maria Bösing 1,2
Prof. Dr. med. Werner Albrich 3
Prof. Dr. med. Pierre-Olivier Bridevaux 4,5
Dr. med. Florian Charbonnier 6
Prof. Dr. med. Christian Clarenbach 7
Prof. Dr. med. Jean-Marc Fellrath 8
Dr. med. Pietro Gianella 9
Dr. med. Lukas Kern 10
PD Dr. med. Tsogyal Latshang 11
Dr. med. Nikolay Pavlov 12
Prof. Dr. med. Michael Osthoff 13
Prof. Dr. med. Claudia Steurer-Stey 14
Prof. Dr. med. Christophe von Garnier 15
Prof. Dr. med. Jörg D. Leuppi 1,2

1 Universitäres Zentrum Innere Medizin, Kantonsspital Baselland, Liestal
2 Medizinische Fakultät, Universität Basel, Basel
3 Abteilung für Infektiologie, Infektionsprävention und Reisemedizin, HOCH Health Ostschweiz, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen
4 Service de pneumologie, Centre Hospitalier du Valais Romand, Hôpital du Valais, Sitten
5 Faculté de médecine, Université de Genève, Genf
6 Service de pneumologie, Hôpitaux universitaires de Genève, Genf
7 Abteilung für Pneumologie, Universitätsspital Zürich, Zürich
8 Service de pneumologie, Réseau hospitalier neuchâtelois, Neuenburg
9 Ente Ospedaliero Cantonale, Lugano
10 Abteilung für Pneumologie, Kantonsspital St. Gallen, St. Gallen
11 Abteilung für Pneumologie, Kantonsspital Graubünden, Chur
12 Universitätsklinik für Pneumologie, Allergologie und klinische Immunologie, Inselspital, Universitätsspital Bern, Universität Bern
13 Abteilung für Innere Medizin, Kantonsspital Winterthur, Winterthur
14 Universität Zürich, Zürich
15 Abteilung für Pneumologie, Department Medizin, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) und Universität Lausanne (UNIL), Lausanne

Abkürzungen
ARI akute Atemwegserkrankung
BAG Bundesamt für Gesundheit
CHF kongestive Herzinsuffizienz
COPD chronisch obstruktive Lungenerkrankung
COVID-19 Coronavirus Erkrankung 2019
FDA Food and Drug Administration
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
HD hohe Dosis
HR Hazard Ratio (Risikoverhältnis)
IRR Inzidenzratenverhältnis
KI Konfidenzintervall
LRTD Erkrankung der unteren Atemwege
mRNA-1345 mRNA-basierter RSV-Impfstoff, der das stabilisierte RSV-Präfusions-F-Glykoprotein kodiert
NC nicht berechenbar
NE nicht schätzbar
NEDSS Nebraska Electronic Disease Surveillance System
NESIIS Nebraska State Immunization Information System
NNV number needed to vaccinate (Zahl der erforderlichen Impfungen, auf Einheit gerundet)
NS keine Angabe
OR Odds Ratio (Chancenverhältnis)
PBO Placebo
PCV Pneumokokken-Konjugatimpfstoff
PY Personenjahre
QIV quadrivalenter Grippeimpfstoff
RCT randomisierte kontrollierte Studie
RSV Respiratorisches Synzytialvirus
RSVpreF bivalenter RSV-Präfusionsimpfstoff auf F-Protein-Basis
RSVPreF3 OA AS01E-adjuvierter RSV-Präfusionsimpfstoff auf F-Protein-Basis
RZV Glykoprotein E (gE)-basierter adjuvanter ­rekombinanter Zoster-Impfstoff
SARS-CoV-2 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2
SD Standarddosis
VE vaccine efficacy (Impfeffizienz)
VZV Varizella-Zoster-Virus

Finanzierung
Das Manuskript wurde finanziell von GSK AG Schweiz und Moderna AG Schweiz unterstützt. Die Sponsoren hatten keinen Einfluss auf den Inhalt der wissenschaftlichen Übersichtsarbeit.

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