Der traditionelle wissenschaftliche Kongress der SGAIM fand auch dieses Jahr im Congress Center Basel statt und stand unter der wissenschaftlichen Leitung von Frau PD Dr. med. Esther Bächli und Prof. Dr. med. Thomas Fehr. Das Kongressthema «Innovation» erwies sich nicht nur als zeitgemäss, sondern vielmehr als äusserst fruchtbar, da es geradezu einlud, das Thema von allen Seiten her zu beleuchten. So resultierte ein gelungener Anlass, welcher mit seinen vielfältigen Facetten allen Bedürfnissen in Spital und Praxis zu genügen vermochte.

Wie wurde das Motto «Innovation» umgesetzt? Es war der erste papierlose Kongress der SGAIM, was den Teilnehmern erlaubte, den Kongress bereits vor Antritt detailliert zu planen und während dem Kongress vermehrt mit den Veranstaltern in den Dialog zu treten. Sodann wurden neben den altbewährten Veranstaltungen dem Nachwuchs in Klinik und Forschung die Möglichkeit zu neuartigen Posterpräsentationen geboten unter dem Motto «kein Beitrag ohne eine Form von Präsentation und Feedback». Unter dem Eindruck von sich immer wieder verändernden bahnbrechenden neuen Erkenntnissen in der Medizin wurden in ausgewählten Bench-to-bedside Referaten exemplarisch die Entwicklungen von der Zellkultur bis zum Patienten gezeigt. In Pro/Con Sessions wurde der Diskurs geführt, welche Innovation bei welchen Patienten angewandt werden soll – im Sinne von gelebter «smarter Medizin». Aber auch für die Diskussion von Kehrseiten der Innovation stand genügend Raum zur Verfügung, so zur Debatte über die hohen Preise moderner Therapieformen, Fragen der Datensicherheit und -Zuverlässigkeit im Zusammenhang mit eHealth sowie Perspektiven der ärztlichen Honorierung.

Workshop Dr. med. Adrian Forster «Arthrose – konservative Therapien: was gibt es Neues?»

In seinem Workshop «Arthrose – konservative Therapien: was gibt es Neues?» erläuterte Dr. med. Adrian Forster, Zürich, die wichtigsten Neuerungen in der konservativen Behandlung einer Arthrose, wobei er seine Ausführungen auf das Kniegelenk fokussierte, welches am besten untersucht ist und dessen prothetische Behandlung tendenziell weniger problemlos ist als zum Beispiel die der Hüfte. Er basiert seine Ausführungen auf die OARSI Guidelines (2014), welche der physikalischen Therapie einen höheren Stellenwert zumisst als der medikamentösen.

Nicht-medikamentöse Massnahmen

Es ist üblich, Arthrosepatienten zu Gymnastik sowie Kraft- und Ausdauertraining zu motivieren. Dabei war lange Zeit unklar, welchen Einfluss Laufen auf die Entwicklung einer Gonarthrose ausübe. Diese Frage klärte eine im vergangenen Jahr publizierte Studie: 1854 Patienten wurden über 5 Jahre bezüglich Kniegelenkersatz bei Arthrose untersucht in Abhängigkeit von Ausmass und Geschwindigkeit von Gehen. Dabei erwies sich eine Gehgeschwindigkeit von 100 Schritten pro Minute als kritisch, langsameres Gehen blieb ohne Einfluss auf die Entwicklung einer Arthrose, während schnelleres Gehen diese signifikant zu hemmen vermochte (Master J. et al. ACR Meeting 2018).
Die Diskussionen, ob es mit Medikamenten gelinge, den Verlauf einer Arthrose zu beeinflussen, empfindet der Referent als bemühend in Anbetracht der Tatsache, dass es eine Therapie, nämlich Gewichtsreduktion gibt, deren Effektivität hieb und stichfest bewiesen ist. Sie wirkt sich nicht nur positiv auf Funktion und Schmerzen eines erkrankten Gelenkes aus, sondern bewirkt auch eine signifikante Verlangsamung der Degradation des Knorpels. Der Nutzen der Gewichtsabnahme ist am grösstem, wenn diese durch eine Kombination von Diät und körperlichem Training herbeigeführt wird (Gerrsing AS et al 2019), und mit Diät besser als mit alleinigem Training. Die Frage nach dem Nutzen einer lateralen Fersenkeileinlage bei medialer Kniegelenksarthrose wurde kürzlich in einer Studie untersucht, bei der Femoropatellararthrosen sorgfältig ausgeschlossen worden waren. Nach 8 Wochen konnte ein klarer Effekt bezüglich Schmerzlinderung nachgewiesen werden, jedoch mit geringer Effektgrösse (Felson DT et al. 2019). Aber immerhin denkt der Referent, dass sich bei rein medialer Kniegelenksarthrose ein Versuch rechtfertigt.

Medikamentöse Therapie von Arthroseschmerzen

Dazu werden 2 Studien referiert, einerseits der Vergleich von Cox-2-spezifischen versus unspezifische Antirheumatika und andererseits Voltaren gegenüber Naproxen. In einer vom Pfizer durchgeführten Studie wurde bei Patienten mit bekanntem kardiovaskulären Risiko Celebrex mit Naproxen verglichen, wobei sich bezüglich kardiovaskulärer Ereignisse kein Unterschied nachweisen liess. Ibuprofen war in sehr hoher Dosis geringgradig um 13% schlechter (Nissen SE et al 2016). Bezüglich gastrointestinaler Ereignisse war Celecoxib um rund 29-35% besser als Ibuprofen/Naproxen, allerdings erhielten alle Patienten gleichzeitig einen PPI. Bezüglich Ereignisse der Niere war Ibuprofen etwas schlechter, sodass der Referent zum Schluss kam, dass man Arthrosepatienten mit 200 mg Celecoxib täglich nicht schade und dass diese Substanz bezüglich gastrointestinaler und renaler Ereignisse etwas besser abschneide als die übrigen Antirheumatika. Eine 2. Studie untersuchte die Inzidenz von Myokardinfarkten bei Patienten mit Spondylarthritis oder Arthrose unter Diclofenac oder Naproxen. Patienten mit Spondylarthritis hatten unter Diclofenac ein dreifach erhöhtes Risiko, einen Myokardinfarkt zu erleiden, als unter Naproxen. Auch bei Patienten mit Arthrose war die Inzidenz signifikant, aber absolut nur geringgradig erhöht. Diese Studie bestätigt das hohe kardiovaskuläre Risiko von Diclofenac und der Autor empfiehlt, diese Substanz Patienten mit einem kardiovaskulären Risiko vorzuenthalten.
Vor dem Hintergrund der aktuell in den Vereinigten Staaten laufenden Prozesswelle wegen der dortigen Opioide-Epidemie hält der Referent fest, dass Patienten mit chronischen Schmerzen von Opioiden nicht profitieren. Wenn auch die Schmerzen geringgradig beeinflusst werden können, ist das Aktivität- und Partizipationsniveau unter Opioiden schlechter und auch die Lebensqualität wird negativ beeinflusst. Patienten mit einer Opioidmedikation vor Knie-Arthroplastik hatten 6 Monate postoperativ ein signifikant schlechteres Resultat als Vergleichspatienten (Smith SR et al. 2017). In einer randomisierten Studie an 240 Patienten im Durchschnittsalter von 58 Jahren führte eine Opioidmedikation im Vergleich zu einer üblichen Schmerzmedikation über 12 Monate nicht nur zu keiner Verbesserung der Schmerzen allgemein, sondern auch zu einer Verdoppelung der Rate an Nebenwirkungen (Krebs EE et al 2018).

Intraartikuläre Therapien: Eine vor 2 Jahren publizierte Studie hilft, die Wirkung von intraartikulären Steroiden auf die Knorpeldichte zu beurteilen. Nach 3-monatlichen Injektionen von Steroiden liess sich nach 24 Monaten eine Verdoppelung der Abnahme der Knorpeldicke von 1 mm unter NaCl auf 2 mm unter Triamcinolon nachweisen (Mc Alindon TE et al. 2017). Der Referent hält fest, dass Steroide intraartikulär bei einer aktivierten Arthrose nach wie vor sinnvoll sein können, er warnt aber vor repetitiver Steroidinjektion. Die Viskosupplementation mit Hyaluronsäure wird kontrovers diskutiert, wenn auch eine gewisse Wirkung anerkannt ist, ist deren Ausmass umstritten. Eine Studie verglich die Zeit von der Erstkonsultation bis zur Implantation einer Kniegelenkprothese von Kohorten ohne und mit Hyaluronsäure. Während es ohne Supplement im Schnitt 326 Tage dauerte bis zur Prothese profitierte die Gruppe mit Hyaluronsäure von einer Wartezeit von 908 Tagen, was einer Verlängerung von 582 Tagen entspricht (Altmann R et al 2016). Die Aspiration zur vollständigen Entleerung des Kniegelenks vor Viskosupplementation führt nach 25 Wochen zu einem deutlich besseren Therapieeffekt. Derzeit ist eine Vielzahl von Substanzen zur intraartikulären Anwendung in klinischer Entwicklung, einige Substanzen befinden sich in Phase II, die meisten in Phase III, sodass in den nächsten Jahren mit einigen Fortschritten, vor allem von zellbasierten Substanzen gerechnet werden darf.
Zum Einsatz von Bisphosphonaten bei Patienten mit Kniegelenksarthrose konnte eine Studie zeigen, dass die Inzidenz von Kniegelenksersatz über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren von 29/1000 auf knapp 22/1000 gesenkt werden konnte. Der Referent schliesst daraus, dass Arthrosepatienten, bei welchen aus anderen Gründen eine Indikation für den Einsatz von Bisphosphonaten besteht, sicher ohne Schaden in Bezug auf Gelenke behandelt werden können.
Als Schlussfolgerung wird festgehalten, dass jede einzelne Massnahme zur konservativen Therapie der Arthrose eine kleine Effektgrösse aufweist, dass die Behandlung aber umso erfolgreicher wird je multimodaler sie erfolgt.

«Track Family Doctors» Prof. Milo Puhan «Lungenkarzinom: Braucht es ein Screening Programm für die Schweiz»

Die Sitzung «Track Family Doctors» wird eröffnet durch Prof. Milo Puhan, Zürich, der seinem Referat «Lungenkarzinom: Braucht es ein Screening Programm für die Schweiz» folgende Probleme zu Grunde legt: Das Lungenkarzinom ist in der Schweiz häufig und verursacht hier einen von 20 Todesfällen. Weltweit gesehen ist das Lungenkarzinom mittlerweile Todesursache Nummer 12. Das 5-Jahres-Überleben ist trotz aller modernen Medikamente immer noch tief, wobei sich die Schweiz nicht wesentlich von anderen europäischen Ländern unterscheidet. Von den Männern leben nach 5 Jahren noch knapp und von den Frauen noch gut 15%. Gegenwärtig rauchen immer noch rund 30% aller Bewohner der Schweiz, das Einstiegsalter liegt in den meisten Fällen zwischen 14-20 Jahre. Ein Tabakproduktegesetz, das Minderjährige schützt, hätte das Potenzial, zu einer tieferen Raucherprävalenz mit vielen positiven Folgen zu führen. Um das zu erreichen ist in Anbetracht der Tabak- und industriefreundlichen Politik in der Schweiz eine enorme Anstrengung von Nöten.
Die Hoffnung für ein Lungenkarzinom-Screening beruht darauf, dass der Ersatz einer symptombasierten Diagnose durch eine screeningbasierte Diagnose zu einem Stageshift führt, in welchem potenziell mehr Betroffene kurativ therapiert werden können. Dabei ist bekannt, dass ein Lungenkarzinom-Screening mit einem Röntgenthorax die Mortalität nicht senkt. Geschichtlich betrachtet war die 2006 publizierte Elcap-Studie die erste, welche die Hoffnung aufkommen liess, dass mit einem tiefdosierten CT Lungenkrebs in einem früheren Stadium diagnostiziert werden könne. Von 484 diagnostizierten Lungen Karzinomen befanden sich 85% in einem Stadium I. Das Problem der Studie war die Tatsache, dass bei ihr der potentielle Schaden einer Screening-Untersuchung nicht systematisch erfasst wurde und dass sich deshalb über den Nettonutzen der Screening-Untersuchung keine Aussage machen liess. Dieses Manko wurde im 2011 publizierten amerikanischen National Lung Screening Trial (NLST) beseitigt, 53.454 Teilnehmer im Alter von 55-64 Jahren mit über 30 Pack-Years oder weniger als 15 Jahre Exraucher wurden 3-jährlichen Screenings mit low dose CT in hochspezialisierten Zentren unterzogen. Pro Jahr fanden sich bei 24% der untersuchten positive Befunde, wovon 96% falsch positiv waren. 16 Patienten starben innert 60 Tagen an Komplikationen des diagnostischen Work-ups. Trotzdem konnte durch die Massnahme die Mortalität infolge Lungenkarzinom um 20% reduziert werden und die Gesamtmortalität um 7%. Derzeit ist eine Reihe von Studien mit unterschiedlichen Protokollen im Gang, kürzlich wurde die italienische MILD-Studie publiziert mit einer Reduktion der Lungenkrebsmortalität um 39% und bei der berühmten europäischen Nelson-Studie, deren Publikationen unmittelbar bevorsteht, wurde an Kongressen über eine Reduktion der Mortalität bei Männern um 26% und bei Frauen um gar 39% nach 10 Jahren berichtet. Die Nelson-Studie unterscheidet sich von der amerikanischen Studie in 2 wichtigen Punkten, einerseits wurden die radiologischen Veränderungen nicht unmittelbar behandelt, sondern beobachtet und bei Veränderung behandelt. Andererseits basiert die Diagnostik auf der Bestimmung des Volumens von pathologischen Befunden, was zusammen zu einer markanten Senkung von falsch positiven Resultaten von 23,3 auf 1,6% führte bei unveränderter Rate von richtig positiven Befunden (1,1 versus 1,0%), die Rate an Diagnosen im Stadium I lag mit 63 respektive 64% hoch. Bei der Einschätzung von Nutzen und Schaden einer Screening-Untersuchung stehen dem Nutzen in Form einer reduzierten Mortalität und Morbidität der potentielle Schaden in Form von Strahlenbelastung, invasiven Abklärungen oder Therapienebenwirkungen sowie Kosten entgegen. Als Globalparameter gelten die Gesamtmortalität, die gewonnenen Lebensjahre oder QALYs. Dabei ist zu bedenken, dass beim Screening die absoluten Zahlen praktisch immer sehr tief sind. Beispiel Lungenkrebs: ohne Screening versterben 14 von 1000 Personen, mit Screening 10-11. D.h. das Screening von 1000 Personen führt zu einer Reduktion um 3-4 Sterbefälle. In dieser Situation ist die Balance von Nutzen und Schaden und Kosten besonders kritisch und ist abhängig von Einschlusskriterien und der Art der Durchführung des Screenings.
Um zu untersuchen, wie ein Lungenkarzinom-Screening in der Schweiz am besten eingeführt werden könne, wurde eine Studie zur Kosteneffizienz in europäischen Ländern mit hoher Prävalenz von Rauchern in Abhängigkeit verschiedener Faktoren durchgeführt und im vergangenen Jahr publiziert. Mittels Mikrosimulation wurde das Leben einzelner Personen analysiert, ausgehend von einer Kohorte, welche zwischen 1935 und 64 geboren war und bis 2015 verfolgt wurde. Es gelang so, unter Annahme verschiedener Screeningsstrategien die Anzahl von Todesfällen in Relation zu setzen zur Anzahl von verhüteten Todesfällen, gewonnenen Lebensjahre und falsch positiven Resultate sowie den entstehenden Kosten. Diese Strategie erlaubte, die Kosteneffizienz des Screenings zu berechnen, die sich pro gewonnenes Lebensjahr in der Grössenordnung von 27 500-37 800 Fr. bewegte.
Der Referent kam zum Schluss, dass beim Lungenkarzinom Screening mittels low dose CT in der Schweiz die Balance von Nutzen-Schaden-Kosten von den Einschlusskriterien, den Rauchstopp Angeboten und dem Umgang mit falsch-positiven Befunden abhängt. Ein Screeningsprogramm sollte nur mit klar definierten Standards, in dafür qualifizierten Zentren und mit Evaluation stattfinden. Eine ausgewogene Information und bewusste Entscheidungsfindung zur Teilnahme sind sehr wichtig. Als nächster Schritt ist eine sorgfältige Abklärung notwendig, was für die Schweiz Sinn machen würde.

Dr. med. Philipp Bruggmann «Hepatitis C: ist die Elimination von HCV in der Schweiz realisierbar?»

In der gleichen Sitzung referiert Dr. med. Philipp Bruggmann, Zürich, abschliessend über das Thema «Hepatitis C: ist die Elimination von HCV in der Schweiz realisierbar?». In der Schweiz leiden rund 40 000 Personen an einer chronischen Hepatitis C. Diese Erkrankung ist der häufigste Grund für Leberkrebs und Lebertransplantation. Die jährliche Mortalität beträgt 200 und hat diejenige infolge HIV schon vor Jahren überschritten. 74% aller Erkrankten sind zwischen 1950 und 1979 geboren. Die Folgen einer chronischen Infektion sind neben Leberzirrhose und Leberkrebs Müdigkeit, Kraftlosigkeit, Depression, Diabetes Typ 2, Arthritis, Hautveränderungen, Glomerulonephritis und Lymphome. In gesellschaftlicher Hinsicht kommt es zu Stigmatisation. Zur Testung auf Hepatitis C empfiehlt der Referent die Entnahme einer Blutprobe, darin werden zuerst HCV Antikörper bestimmt und erst sekundär, wenn diese positiv sind, die HCV RNA. Auf die Bestimmung des HCV Genotyps darf heute primär verzichtet werden. Die Therapie der Hepatitis C hat seit 2014 einen Quantensprung gemacht, die Heilungsrate ist unter den heutigen direkt wirkenden antiviralen Medikamenten (DAA) auf über 95% angestiegen bei deutlicher Abnahme von Komplexität und Nebenwirkungsrate. Der Verein Hepatitis Schweiz strebt in seinem aktuellen Strategiepapier die Elimination der Hepatitis C in der Schweiz bis 2030 an. Berechnungen zeigen, dass dieses Ziel erreichbar ist, falls in der Schweiz die Rate an Diagnosen und Behandlungen um 30% gesteigert werden. Dabei zeigt eine Berechnung der Kosteneffektivität, dass die Behandlung aller Individuen mit chronischer Hepatitis C kosteneffizient ist. Um das Ziel zu erreichen, wären zum Beispiel in der Schweiz 2019 4000 Behandlungen notwendig. Der aktuelle Trend weist jedoch eine fallende Tendenz auf in Richtung von weniger als 2000 Behandlungen im laufenden Jahr.

HepCare wurde vom Netzwerk Schweizer Hepatitis-Strategie entwickelt, welches von Hepatitis Schweiz koordiniert wird, und ist eines der Schlüsselprojekte zur Erreichung des Eliminationsziels. Darin sollen die Grundversorger eine wesentliche Rolle spielen und ihren Patienten die neuen Behandlungen in der Praxis verabreichen können. Dabei arbeiten sie mit einem Spezialisten im Hintergrund zusammen, welcher für die Rezeptausstellung und die Beratung beigezogen werden muss. Für weiterführende Informationen verweist er auf https://www.hepcare.ch/grundversorger.php.
Der Referent kommt zum Schluss, dass die Elimination der Hepatitis C in der Schweiz ein realistisches Ziel darstellt und kosteneffektiv ist. Dazu sind Anstrengungen nötig, um das Bewusstsein um die Erkrankung, deren Diagnostik und Behandlung zu verbessern. Im Rahmen des Projekts HepCare können Grundversorger Ihre Patienten mit Hepatitis C direkt in der Praxis behandeln.