Lungenembolie korrekt ausschliessen

Die Diagnose einer Lungenembolie gilt weiterhin als hervorragende ärztliche Leistung, die Anerkennung und Ehre einbringt. Der in der klinischen Routine dazu notwendige „high level of suspicion“ bringt es mit sich, dass die Verdachtsdiagnose häufig gestellt werden muss und die Differentialdiagnose entsprechend oft verworfen werden muss.

Bei Patienten mit tiefer Vortestwahscheinlichkeit (VTW) für eine Lungenembolie (LE) und einem D-Dimer < 500 ng/ml gilt eine LE nach bisheriger Praxis als ausgeschlossen. In einer kanadischen Studie an 2017 ambulanten Patienten mit klinischem Verdacht auf LE wurde nun eine Strategie überprüft, bei welcher eine LE als ausgeschlossen angenommen wurde bei Patienten mit tiefer VTW und einem D-Dimer < 1000 ng/ml oder mittlerer VTW und D-Dimer < 500 ng/ml. Die VTW wurde mit dem Wells Score abgeschätzt, 0 bis 4 Punkte kategorisierten als tiefe, 4.5 bis 6 Punkte als mittlere VTW. Insgesamt wurde in dieser Population eine LE bei 7.4% diagnostiziert. Von den 1325 Patienten mit tiefer VTW und den 40 Patienten mit mittlerer VTW und negativem D-Dimer gemäss diesen Kriterien hatte im Follow-up keiner eine LE. In dieser Gruppe konnten bildgebende Abklärungen um 17.6% reduziert werden, ohne dass Diagnosen verpasst worden wären. Umgekehrt trat bei einem Patienten mit erhöhtem D-Dimer aber negativer CT-Pulmonalisangiographie im Verlauf eine LE auf.
Diese Studie zeigt einmal mehr, wie wichtig es in der klinischen Praxis ist, vor der Interpretation von Laborresultaten eine VTW für das Vorhandensein einer Diagnose abzuschätzen. Gemäss Bayes-Rule bekommt ein Laborresultat je nach VTW ein anderes Gewicht. Der 2000 zur Abschätzung von tiefen Venenthrombosen (VTV) publizierte Wells Score enthält die Kriterien: Klinische Symptome der TVT (3.0), keine alternative Diagnose (3.0), Herzfrequenz > 100  (1.5), Ruhigstellung oder Operation in den letzten vier Wochen (1.5), frühere TVT/PE (1.5), Hämoptyse (1.0) und Malignität (1.0).
Eine tiefe VTW und ein D-Dimer < 1000 ng/ml und eine mittlere VTW und ein D-Dimer < 500 ng/ml schliessen eine LE mit über 99,5%-iger Wahrscheinlichkeit aus.