In der männlichen Brust können, wie bei den Frauen, gut- und bösartige Veränderungen auftreten. Die häufigste Brusterkrankung bei Männern ist die Gynäkomastie. Die Differenzierung zwischen einer Gynäkomastie und einem Mammakarzinom kann bei der klinischen Untersuchung schwierig sein. Die Mammografie und die Mammasonografie hingegen zeigen ein charakteristisches Bild; der negative prädiktive Wert dieser Untersuchungen liegt nahezu bei 100 %. Andere gutartige Erkrankungen der männlichen Brust sind unter anderem Papillome, Lipome und Abszesse. Unklare Befunde müssen biopsiert werden. Meist erfolgt dies durch eine sonografisch gesteuerte Biopsie. Weniger als 1 % aller Mammakarzinome werden bei Männern diagnostiziert. Die Tumorerkrankung wird häufig erst in einem höheren Tumorstadium diagnostiziert. Die klinische und sonografische Untersuchung der Axilla ist wichtig, da eine Lymphadenopathie sich als erstes Symptom beim Mammakarzinom und bei metastasierenden oder lymphatischen Malignomen manifestieren kann. Das Spektrum an Erkrankungen der männlichen Brust zu kennen und mit deren Bildgebung vertraut zu sein, ist wichtig für eine korrekte Diagnosestellung und optimale Versorgung.

The male breast is susceptible to a variety of benign and malignant processes as the female breast. Gynecomastia is the most common abnormality in the male breast and must be distinguished from malignancy. Clinicians may feel uncertain about how to differentiate gynecomastia from malignancy and how to manage these disorders. Mammography and ultrasound have characteristic imaging features that usually allow differentiation from malignancy with a negative predictive value close to 100 %. Other benign breast disorders in men include intraductal papilloma, lipoma and abscess. Suspicious or indeterminate masses require biopsy, which can usually be performed with ultrasound guidance. Less than 1 % all of breast cancers occur in men. Affected men often present at a more advanced stage than in women due to delayed diagnosis. The examination of the axilla is important as abnormalities can occur in nodal positive breast cancer patients or in metastatic or lymphatic disease. Understanding the spectrum of diseases in the male breast and its imaging features is important for an accurate diagnosis and optimal care.
Key words: Gynecomastia, breast cancer in men, breast imaging in men

Die Anatomie der männlichen Brust

Die männliche Brust besteht überwiegend aus Fettgewebe sowie 15–25 rudimentären Milchgängen und wenig Stroma. Im Gegensatz zur weiblichen Brust kommen bei den Männern keine Drüsenläppchen, die sogenannten terminalen duktulo-lobulären Einheiten (TDLU’s), und keine Cooper-Ligamente vor (1). Die Abb. 1a und Abb. 1b zeigen je ein histologisches Präparat von einer männlichen (1a) und einer weiblichen Brust (1b). Weil TDLU’s fehlen, entstehen in der männlichen Brust nur sehr selten lobuläre Neoplasien, Fibroadenome, Phylloidestumoren oder Zysten. Die Beschreibung eines Fibroadenoms oder einer Zyste in der Bildgebung bei Männern sollte somit immer hinterfragt und mittels sonografisch gesteuerter Stanzbiopsie abgeklärt werden.

Häufigste Ursachen von Brustbeschwerden

Eine retrospektive Analyse von 555 Mammografien und 454 Mammasonografien bei 628 Männern mit Brustbeschwerden konnte aufzeigen, dass die häufigsten Ursachen hierfür von benigner Natur sind. In den allermeisten Untersuchungen wurde eine Gynäkomastie (80.4 %) diagnostiziert. Seltenere Diagnosen waren eine Pseudogynäkomastie (5.4 %), eine normale Brust (3.8 %), Lipome (2.9 %), Atherome (2 %) oder eine Mastitis/Abszess (1 %). Ein primäres Mammakarzinom wurde in 2.9 % der Untersuchungen diagnostiziert und gehörte somit zur dritthäufigsten Diagnose (2).

Gutartige Brusterkrankungen

Gynäkomastie

Die Gynäkomastie, eine Vergrösserung der männlichen Brust aufgrund einer Proliferation von Milchgängen und Stroma, kommt relativ häufig vor. Ungefähr ein Drittel aller Männer ist einmal in ihrem Leben davon betroffen. In 25 % der Fälle handelt es sich um eine physiologische Gynäkomastie, die bei Neugeborenen, in der Adoleszenz oder im Senium auftreten kann. In weiteren 25 % handelt es sich um eine idiopathische Gynäkomastie. Andere häufige Ursachen der Gynäkomastie sind die Einnahme von Medikamenten und Drogen (25 %), der primäre Hypogonadismus (8–10 %), die Hyperthyreose, chronische Krankheiten (Leberzirrhose, chronische Nierenerkrankungen) oder testikuläre und adrenale Tumoren.

Betroffene Männer klagen über ein Brustwachstum, oft einhergehend mit einer Mastodynie. Klinisch zeigt sich ein uni- oder bilateraler retroareolärer Tastbefund, der eher weich und elastisch ist (3).

Mammografisch und sonografisch kann man drei typische Muster unterscheiden: die noduläre Gynäkomastie, die dendritische Gynäkomastie und die diffuse Gynäkomastie (4).

Die noduläre Gynäkomastie (Abb. 2a) ist die häufigste Form (72 %). Die Gynäkomastie befindet sich in der floriden Phase und besteht seit weniger als einem Jahr. Sonografisch zeigt sich ein retroareoläres ovaläres hypoechogenes Areal. Bei der dendritischen Gynäkomastie (Abb. 2b) ist die Gynäkomastie fortgeschritten und befindet sich im fibrösen Stadium. Sonografisch lässt sich retroareolär ein verzweigtes, hypoechogenes Areal darstellen, welches sonomorphologisch suspekt erscheinen kann. Ist diese Veränderung jedoch in direktem Kontakt zur Mamille ohne Kutisverdickung respektive Mamillenretraktion, so handelt es sich um eine dendritische Gynäkomastie und nicht um ein Mammakarzinom. In dieser Situation ist eine Biopsie nicht notwendig. Die diffuse Gynäkomastie (Abb. 2c) ist selten (< 10 %). Die Sonomorphologie ähnelt der einer dichten, weiblichen Brust. Diese Gynäkomastie ist mit einer Östrogenexposition assoziiert.

Erwähnt sei hier noch die Pseudogynäkomastie. Hierbei handelt es sich um eine Vergrösserung der männlichen Brust durch Fetteinlagerung bei Adipositas.

Bei erwachsenen Männern mit Gynäkomastie sollte routinemässig eine klinische und sonografische Hodenuntersuchung sowie eine Ganzkörperuntersuchung durchgeführt werden. Werden anamnestisch die Einnahme von anabolen Steroiden oder Drogen verneint, sollte eine Labor­ untersuchung (LH, FSH, TSH, T, E2, SHBG, Androstendion, Estron, Prolaktin, hCG, AFP, Leber- und Nierenfunktionswerte) veranlasst werden. Die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei der juvenilen Gynäkomastie zeigt sich meistens innerhalb von 2 Jahren eine Spontanregredienz. Eine chirurgische Therapie ist bei einer symptomatischen, chronischen Gynäkomastie in Erwägung zu ziehen. Eine medikamentöse Therapie (SERMs, Aromatasehemmer, Androgene) ist nicht empfohlen. Bei nachgewiesenem Testosteronmangel kann eine Testosterontherapie angeboten werden (5).

Lipome

Lipome können in etwa 2 %–3 % der Männer mit Brustbeschwerden nachgewiesen werden (2). Klinisch imponiert ein weicher und mobiler, in der Subkutis liegender Tastbefund. Sofern diese als störend wahrgenommen werden, können diese chirurgisch entfernt werden.

Mastitis

Infektiöse Erkrankungen der männlichen Brust sind selten. Abszesse treten meistens periareolär auf (Abb. 3). Häufig handelt es sich eher um ein infiziertes Atherom als um einen tatsächlichen Abszess der Mamma. Meistens können Staphylokokken, seltener Streptokokken, als Erreger nachgewiesen werden. In Abhängigkeit des klinischen Befundes ist eine sonografisch gesteuerte Abszesspunktion oder Inzision und antibiotische Therapie notwendig.

Papilläre Neoplasien

Papilläre Neoplasien treten bei Männern sehr selten auf. In der Literatur finden sich nur wenige Fallbeschreibungen. Eine retrospektive Datenbankanalyse über 19 Jahre konnte 117 Männer mit einer papillären Neoplasie identifizieren. Diese Studie konnte aufzeigen, dass papilläre Neoplasien ohne Atypien insbesondere bei jungen Männern auftreten und insgesamt sehr selten sind. Der grösste Anteil der papillären Neoplasien war mit einem DCIS oder einem Karzinom assoziiert (6). Abb. 4 zeigt ein Papillom bei einem 34-jährigen Mann, der sich aufgrund eines Tastbefundes vorstellte. Der Befund wurde mit einer sonografisch gesteuerten Stanzbiopsie abgeklärt und bei fehlenden Atypien mittels sonografisch gesteuerter Vakuumbiopsie entfernt.

Brustbeschwerden bei Transgender-Frauen

Wir wissen wenig über die Brustgesundheit bei Transgender-Menschen. Es gibt Hinweise, dass die Brustdichte bei Transfrauen viel höher ist als bei Cis-Frauen (7). Die Hormontherapie führt zur Ausbildung von Lobuli analog den Cis-Frauen (8). Bei Transgender-Frauen kann das gewünschte Brustwachstum zu einer Mastodynie führen. Eine Kohortenstudie aus den Niederlanden hat ein 46-fach höheres Brustkrebsrisiko bei Transfrauen im Vergleich zu Cis-Männern aufzeigen können. Jedoch liegt dieses Risiko immer noch deutlich unter dem Erkrankungsrisiko einer Cis-Frau (Odds Ratio 0.3) (9). Es gibt mittlerweile Guidelines zur Brustkrebsfrüherkennung bei Transgender-Menschen. Die meisten empfehlen bei Transfrauen mit seit mindestens 5-jähriger Hormontherapie ab dem Alter von 50 Jahren regelmässige Mammografien alle zwei Jahre (10).

Maligne Brusterkrankungen

Männer erkranken sehr selten an einem Mammakarzinom. In der Schweiz sind jährlich etwa 50 Männer von dieser Erkrankung betroffen. Das virile Mammakarzinom macht weniger als 1 % aller Karzinomerkrankungen bei Männern und 1 % aller Mammakarzinome insgesamt aus (11). Das DCIS bei Männern ist mit 5–10 % aller virilen Mammakarzinome eine noch viel seltenere Entität (12).

Das durchschnittliche Erkrankungsalter bei Männern mit DCIS liegt bei 62 Jahren und beim Mammakarzinom bei 67 Jahren. Im Vergleich zu den Frauen wird sowohl das DCIS als auch das Mammakarzinom durchschnittlich vier Jahre später diagnostiziert. Bei Erstdiagnose befinden sich Männer folglich oft in einem fortgeschrittenerem Tumorstadium als die Frauen. Dabei ist das Karzinom bei Männern in 42 % und bei Frauen in 51 % der Fälle lediglich auf die Brust beschränkt; ein Lymphknotenbefall findet sich bei Männern in 38 % der Fälle und bei Frauen in nur 29 % der Fälle (11, 12). Dies ist dem für Männer nicht vorhandenen Screening, dem fehlenden Bewusstsein, respektive Wissen und der verminderten Körperwahrnehmung geschuldet.

Es gibt Hinweise, dass ein gestörtes Androgen/Östrogen Verhältnis (Testosterondefizit, hohe Östrogenwerte), wie zum Beispiel beim Klinefelter-Syndrom, bei nicht deszendierten Hoden, bei Orchitiden, bei Leberzirrhose und bei Adipositas, mit einem erhöhten Risiko für Brustkrebs einhergeht. Wie bei den Frauen haben auch Lifestylefaktoren einen Einfluss auf das Erkrankungsrisiko, wobei sich mangelnde Bewegung, hoher Alkoholkonsum oder Adipositas negativ auswirken. In 20 % aller betroffenen Männer findet sich eine familiäre Mammakarzinom-Belastung und in 10 % der Fälle liegt eine genetische Mutation vor (BRCA 1/2, CHEK2, PALB2). Eine genetische Beratung, respektive Abklärung wird gemäss internationalen Guidelines allen an Brustkrebs erkrankten Männern empfohlen.

Die brustkrebsspezifische relative 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei Männern 77 %, wohingegen diese bei Frauen bei 87 % liegt. Es gibt nur wenige Daten zur Prognose und Mortalität von Männern mit Brustkrebs. Zahlen aus Kohorten des deutschen Krebsregisters und eine grosse Kohortenstudie aus den USA zeigen, dass das Überleben von Männern mit Brustkrebs schlechter ist als das der an Brustkrebs erkrankten Frauen. Die Autoren denken, dass dieser Unterschied mit anderen biologischen Faktoren, mit der Compliance und mit Lifestyle Faktoren in Zusammenhang stehen könnte (13, 14).

Es gibt beim männlichen Mammakarzinom keine prospektiven randomisierten Studien, die evidenzbasierte Therapieempfehlungen gewähren. Dementsprechend lehnen sich die Therapien an die Protokolle des Mammakarzinoms der Frau (Resektion, Pharmakotherapie, Radiotherapie). Anders als bei Frauen kommt in der adjuvanten Therapie Tamoxifen und kein Aromatasehemmer zum Einsatz, da diese bei Männern nicht zuverlässig wirksam sind. Eine Kombination von einem Aromatasehemmer mit einem GnRH-Analogon ist möglich, führt jedoch zu Potenzstörungen.

Ductales Carcinoma in situ (DCIS)

Im Gegensatz zu Frauen zeigt sich das DCIS bei Männern häufig in Form eines Tastbefundes und kann, wie bei Frauen mit einer Mamillensekretion einhergehen. In mindestens 10 % der Fälle ist in der Mammografie und im Ultraschall ein zystischer Befund darstellbar. Dahingehend sollten zystische Befunde bei Männern immer mittels sonografisch gesteuerter Stanzbiopsie abgeklärt werden. Das DCIS bei Männern ist im Gegensatz zum DCIS bei Frauen selten mit Mikrokalk assoziiert (15, 16).

Abb. 5 zeigt einen typischen Ultraschallbefund eines DCIS bei einem 70-jährigen Patienten: ein zystischer Herdbefund mit einem soliden, vaskularisierten Anteil.

Mammakarzinom

Eine retrospektive Analyse von 1483 Männern mit Mammakarzinom hat gezeigt, dass bei den meisten Männern ein invasiv duktales Mammakarzinom (87 %) vorlag. Es handelte sich dabei fast ausschliesslich um Rezeptor positive Tumoren und mit 8.7 % war HER-2 selten amplifiziert (11).

Klinisch zeigt sich meist ein unilateraler, indolenter, derber Palpationsbefund im Bereich des Mamillen-Areola Komplexes. In etwa 25 % der Fälle kann eine blutige Mamillensekretion auftreten. Im Gegensatz zur Gynäkomastie, bei welcher der Befund konzentrisch der Mamille anliegt, befinden sich die Karzinome eher exzentrisch zur Mamille.

Das virile Mammakarzinom unterscheidet sich sonomorphologisch kaum vom weiblichen Mammakarzinom. Findet sich ein zystischer Herdbefund, so muss dieser dringend biopsiert werden, da ein viriles Mammakarzinom, insbesondere die papillären Neoplasien, auch als Zysten imponieren können. In der Mammografie kann selten Mikrokalk nachgewiesen werden (8).

Abb. 6 zeigt einen Patienten mit einer Gynäkomastie links und einem Mammakarzinom rechts mit Lymphknotenmetastase.

Die klinische und sonografische Untersuchung einer männlichen Brust inkludiert als obligaten Bestandteil die Mitbeurteilung der Axilla. Umgekehrt verlangt eine klinisch auffällige Axilla eine Bildgebung der Mamma. Die Axillasonografie ist einfach durchführbar; suspekte Lymphknoten können problemlos biopsiert werden. Patienten mit einer axillären Schwellung sollten direkt einem Brustzentrum oder Radiologie Zentrum zugewiesen werden, bevor aufwändige Serologien bestimmt oder anderweitige Abklärungen gemacht werden. Eine Biopsie ist meistens der schnellste Weg zur Diagnosefindung. Abb. 7a und Abb. 7b zeigt einen Patienten mit einer dolenten axillären Schwellung rechts. Sonografisch stellt sich ein vergrösserter (7 cm), stark vaskularisierter Lymphknoten dar. Die Histologie der sonografisch gesteuerten Stanzbiopsie ergab ein Melanom.

Stellenwert der Bildgebung bei Männern mit Brustbeschwerden

Munoz et al. haben zur Bestimmung der Wertigkeit der klinischen Untersuchung, der Mammografie und der Mammasonografie bei Männern die Bildgebung von 628 Männern mit Brustbeschwerden retrospektiv analysiert. Sie konnten zeigen, dass die Mammografie die sensitivste Methode für die Entdeckung eines Mammakarzinoms (94.7 % Sensitivität) ist. Auch der Ultraschall hat mit 88.9 % eine hohe Sensitivität. Beide Untersuchungen sind sehr spezifisch (Mammografie 94.8 %, Mammasonografie 95.3 %) (2). Auch die klinische Untersuchung ist mit einer Sensitivität und Spezifität von 88.2 % respektive 86.7 % gut. Der negative Vorhersagewert der Palpation lag bei 99.5 % (2). Daraus kann man folgern, dass, wenn klinisch der Verdacht auf eine Gynäkomastie oder eine normale Brust besteht, prinzipiell auf eine Bildgebung verzichtet werden kann. Abb. 8 zeigt den von Munoz et al. vorgeschlagenen Abklärungsalgorithmus bei Männern mit Brustbeschwerden. Da nur 6 % aller Mammakarzinome bei Männern unter 40 Jahren auftreten, empfehlen die Autoren, eine Mammografie erst ab dem 40. Lebensjahr durchzuführen. Es sollten immer beide Mammae untersucht werden, und bei Verdacht auf Malignität ist sowohl eine Mammografie als auch ein Ultraschall indiziert. Wichtig ist, dass bei Männern diagnostizierte BI-RADS 3 Befunde eine Malignitätsrate von 16 % aufweisen (2). Diese Rate erfüllt die definierte maximal akzeptierte Malignitätsrate bei BI-RADS 3 Befunden von ≤ 2 % nicht. Somit ist die bei der Frau übliche Verlaufskontrolle nach 6 Monaten bei Männern nicht gerechtfertigt und der BI-RADS 3 Befund sollte bei Männern in jedem Fall bioptisch abgeklärt werden.

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Sämtliche Bilder stammen von Patienten aus unserem Brust­zentrum. Ein informed consent zur Verwendung der Bilder der Patienten liegt vor.

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