Medidays 2018

Anlässlich der Medidays 2018 in Zürich sprach Prof. Dr. med. Roger Lehmann, Zürich, über die neuesten Entwicklungen in der Therapie des Typ-2- Diabetes mellitus.

Neben der komplexen Pathophysiologie des Typ-2-Diabetes spielen bei der optimalen Therapiewahl folgende Faktoren eine Rolle: Präferenzen des Patienten für eine Darreichungsform, Vermeiden von Gewichtszunahme und / oder Hypoglykämien und aus ärztlicher Sicht Reduktion von Mortalität und mikro- und makrovaskulären Erkrankungen. Weitere Kriterien sind Sicherheit und Nebenwirkungen, Alter des Patienten und Diabetesdauer, Wirksamkeit (HbA1c-Senkung), sowie Kosten und Vergütung durch die Krankenkassen.
Seit Einführung kardiovaskulärer Endpunktstudien zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos neben der Blutzucker senkenden Wirkung, zeigte sich, dass SGLT2-Hemmer (SGLT2i) und die GLP-1 Rezeptoragonisten (GLP-1 RA) das kardiovaskuläre Risiko sogar senken. So war EMPA-REG OUTCOMETM (1) die erste Endpunkt-Studie, die einen signifikanten Nutzen für den SGLT-2i Empagliflozin gezeigt hat. Eine signifikante Senkung der Gesamtmortalität konnte später auch in CANVAS (2) für den SGLT-2i Canagliflozin und in LEADER (3) für den GLP-1 RA Liraglutid erreicht werden.
Das CANVAS Program, zwei grosse kardiovaskuläre Outcome Trials – CANVAS und CANVAS-Renal – zeigte ein erhöhtes Risiko für Amputationen der unteren Extremitäten (2). In einer neueren retrospektiven Studie betrug die Inzidenzrate 1.26 pro 1000 Personenjahre für Canagliflozin, 0.96 für Dapagliflozin und 1.39 für Empagliflozin. Für Behandlungen mit nicht-SGLT2i betrug die Inzidenz 1.87 pro 1000 Personenjahre (4).
Die Schweizerische Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie, SGED, empfiehlt als ersten Schritt die Festlegung eines für jeden Patienten individuellen HbA1c-Ziels. Als zweiter Schritt soll die beste individuelle Therapie gewählt werden, wobei neben den eingangs erwähnten Auswahlkriterien die Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen, die relative HbA1c-Senkung und Niereninsuffizienz (eGFR < 45 / < 30 ml / min.) zu berücksichtigen sind.
Anhand von vier klinischen Fragen ist dies einfach möglich:

• Insulin-Mangel?
• eGFR < 60 / 45/30 ml / min?
• Kardiovaskuläre Erkrankungen?
• Herzinsuffizienz?Der Referent schloss mit der Feststellung, dass SGLT2i und GLP-1 RA heute die wichtigsten Antidiabetika sind. Sieben grosse kardiovaskuläre Endpunktstudien zeigten Reduktion der Mortalität, 3-Punkte-MACE und Nephroprotektion. Sie unterstützen eine multifaktorielle Therapie mit Gewichtsverlust, Vermeidung von Hypoglykämien und Blutdrucksenkung.