Urlaub ist die Erholung von der Arbeitszeit, und für viele bedeutet dies die Planung einer schönen Reise mit Sonne, Strand und Meer – barfuss im Sand laufen gibt uns dabei ein Gefühl der Freiheit (Abb. 1). Beim Strandspaziergang, Baden, Wassersport oder anderen Aktivitäten kann man sich allerdings Wunden, Hautausschläge, oder Parasiten zuziehen. Hier berichten wir über eine kleine Auswahl an «medizinischen Reiseandenken» und mögliche Folgen.

Seeigel

Der Sprung ins Wasser, Schnorcheln oder ein anderer Wassersport kann erfrischend sein, aber auch unangenehme Konsequenzen haben. In Küstenregionen sind Verletzungen durch Seeigel (Abb. 2)
häufig. Seeigel gehören zur Klasse der Echinoidea mit über 600 Arten (1). Bei Kontakt mit den Stacheln, welche aus Calciumcarbonat bestehen, können diese die Haut durchbohren und abbrechen, so dass diese unter der Haut stecken bleiben. Am häufigsten sind Hände oder Füsse betroffen. Die Schwere der Verletzung variiert von kleinen lokalen Wunden, einer bis Monate später verzögerten Bildung von schmerzhaften Granulomen in der Haut (2, 3), bis hin zu Arthritis oder Synovitis, die durch Stacheln in Gelenken hervorgerufen werden können (1, 4, 5). Bei den granulomatösen Entzündungsreaktionen ist bei bis zu 20% als Ursache eine Infektion mit Mycobacterium marinum beschrieben (6). Weiterhin gibt es über 80 Arten von Seeigeln, welche giftig sind. Deren Stacheln enthalten Toxine (z.B. Histamin, Serotonin oder Bradykinin), welche eine systemische Erkrankung mit starken Schmerzen, Nausea, Erbrechen, Muskelschwäche, Hypotonie und Atemnot hervorrufen können (7, 8). Der betroffene Körperteil, welcher durch Stacheln von Seeigeln verletzt wurde, sollte in warmem Wasser gebadet werden, um die Wirkung der Toxine zu reduzieren und den Schmerz zu lindern. Um Komplikationen zu vermeiden, ist die rasche Entfernung der Stacheln mit Pinzette oder einer sterilen Hohlnadel empfohlen (9). Bakterielle Superinfektionen können auftreten. Diese werden primär durch typische Hautbakterien ausgelöst (Staphylokokken, Streptokokken), können aber auch durch Wasserkeime (typischerweise gramnegative Erreger wie Pseudmonas spp., Vibrio spp. etc.) oder durch atypische Mykobakterien ausgelöst werden. Eine Kultur des Eiters oder des Stachels nach Extraktion ist empfehlenswert – spätestens aber klar indiziert nach einer ersten empirischen antibiotischen Therapie. Zudem sollte der Tetanusschutz wenn nötig aufgefrischt werden.

Tungiasis («jigger flea»)

Wenige Tage nach einer Madagaskar-Reise stellte sich eine 35-jährige Reisende wegen eines juckenden und leicht schmerzhaften Knotens an der Fusssohle vor. Die Reisende berichtete, die letzten Tage der Reise am Strand verbracht zu haben, wo sie viel barfuss im Sand gelaufen sei. Während der Reise habe sie keine Beschwerden gehabt. Klinisch zeigt sich ein praller, 5 mm grosser Knoten an der rechten Fusssohle, gelblich mit einem kleinen schwarzen Punkt in der Mitte (Abb. 3) (10). Dieser war mit einem Befall durch einen Sandfloh vereinbar, welcher mit einer sterilen Nadel entfernt werden konnte.
Die Tungiasis ist eine kutane Parasitose, eine Folge der Infektion von Sandflöhen der Gattung Tunga, meist Tunga penetrans und seltener Tunga trimamillata (11). Ursprünglich kamen die Sandflöhe in Südamerika vor und breiteten sich ab dem 16. Jahrhundert weiter nach Sub-Sahara-Afrika aus. Heute kommen sie in allen tropischen und subtropischen Gebieten vor (12). Die Sandflöhe leben im Sand, so dass der Mensch beim Barfusslaufen oder Liegen im Sand befallen werden kann. Meist sind die Füsse betroffen. Das Weibchen bohrt sich in die Haut und ernährt sich von subepidermalen Blutgefässen. Der Hinterleib ragt aus der Haut heraus und ist als schwarzer Punkt erkennbar. Über diesen kann das Weibchen atmen, sich begatten lassen und Fäkalien und Eier ausscheiden. Das Weibchen stirbt nach 3-5 Wochen ab (13).
In endemischen, v.a. armen Gegenden besteht eine hohe Morbidität, wobei insbesondere Kinder häufig chronisch infiziert sind und sekundäre Infektionen sowie ein starker Befall auch zu langfristigen Komplikationen führen können (12).
Touristen hingegen sind meist nur von einem einzelnen Sandfloh befallen (14, 15). Die Diagnose kann meist klinisch gestellt werden. Obwohl der Befall selbstlimitierend ist, da die Weibchen nach wenigen Wochen absterben, sollten die Sandflöhe mit einer sterilen Nadel oder chirurgisch entfernt werden, da bakterielle Superinfektionen als Komplikation häufig sind (16). Auch der Tetanusschutz sollte überprüft werden. Schützen kann man sich, indem man auf Barfusslaufen verzichtet und Insektizid-haltige Cremes oder Sprays auf die Füsse appliziert.

Kutane Larva migrans

Auch häufig an den Füssen auftretend oder an Hautstellen, die mit Sand / der Erde in Kontakt waren, sind Hautmanifestationen eines Hakenwurmbefalls. Die kutane Larva migrans ist bei Reisenden und Migranten einer der am häufigsten importierten Hauterkrankungen (17). Häufig stecken sich Reisende an Stränden in (sub-)tropischen Zonen an (18).
Allerdings sind Hakenwürmer auf der ganzen Welt verbreitet und es sind auch autochthone Fälle aus kälteren Regionen Europas beschrieben (19). Am häufigsten sind Larven vom Hakenwurm Ancylostoma braziliense oder Ancylostoma caninum, seltener Uncinaria stenocephala. Die Ansteckung erfolgt beim Kontakt mit den Nematodenlarven aus dem Kot von infizierten Tieren – meist Hunde oder Katzen. Häufig passiert dies beim Barfusslaufen am Strand oder Liegen auf dem Sand ohne Handtuch, wenn der Sand mit Kot von streunenden Hunden oder Katzen verunreinigt ist. Die Larven penetrieren die Haut und bilden leicht erhabene, geschlängelte Gänge (Abb. 4). In der Folge kommt es zu einem starken Juckreiz. Die Gänge werden von den wandernden Larven unter der Haut verursacht, welche sich ca. 1 cm pro Tag vorwärtsbewegen. Diese nicht humanen Hakenwurmlarven können die humane Basalmembran nicht durchdringen und bleiben daher sehr oberflächlich. Die typische Erscheinung, auch «creeping eruption» genannt, ist pathognomonisch, und tritt meist in den ersten vier Wochen nach Reiserückkehr auf, die Inkubationszeit kann aber auch mehrere Monate betragen (18).
Die kutane Larva migrans wird jedoch oft nicht erkannt, so dass Betroffene häufig einige Wochen durch den Pruritus geplagt sind und nicht wirksame Therapien erhalten (20). Allerdings ist der Mensch Fehlwirt der Hakenwürmer, so dass sich die Larven nicht weiterentwickeln können und nach fünf bis sechs Wochen absterben und resorbiert werden. Eine Therapie ist also nicht unbedingt notwendig, sollte aber vor allem wegen des ausgeprägten Juckreizes, der psychischen Belastung durch einen Parasitenbefall und Risiko von sekundären Superinfektionen erfolgen. Die Behandlung erfolgt in der Regel mit Albendazol 400 mg zweimal täglich für 3 Tage (21-24). Zudem sollte auch hier der Tetanusschutz kontrolliert werden. Nach der Therapie verschwindet der Pruritus meist innert weniger Tage bis Wochen (201). Als Prophylaxe gilt das Gleiche wie für die Sandflöhe – Tragen von Schuhwerk mit festen Sohle, Nutzen von Liegen, kein Abliegen direkt in den Sand.

Larva currens

Die serpiginösen Exantheme der kutanen Larva migrans sollten nicht mit denen der Larva currens verwechselt werden. Diese werden ausgelöst durch die Larven von Strongyloides stercoralis, ebenso ein Nematode. Die Infektion erfolgt meist durch transkutane Penetration der Larven, die sich in der Erde oder in sandigen Böden befinden, weshalb man sich ebenso beim Barfussgehen infizieren kann. Endemisch ist der Zwergfadenwurm in tropischen Ländern, er kommt aber weltweit auch in gemässigten Zonen vor (25, 26). Die Larven wandern nach Penetration der kutanen Schichten in den Blutgefässen durch die Lunge, werden hochgehustet, geschluckt, und siedeln sich im Dünndarm an, wo die Weibchen Eier legen (27, 28). Aus den Eiern schlüpft das erste Larvenstadium, welches mit dem Stuhl ausgeschieden wird. Sie können sich jedoch bereits im Darm zum dritten, infektiösen filariformen Larvenstadium weiterentwickeln und zu einer Autoinfektion führen, indem sie sich perianal wieder durch die Haut des gleichen Wirtes bohren. Die Infektion ist bei Immunkompetenten meist asymptomatisch oder ruft milde gastrointestinale Symptome oder respiratorische Beschwerden bei der Lungenpassage hervor. Die Hautmanifestationen sind weniger scharf begrenzte Gänge, die sich bis zu 5 cm pro Stunde ausbreiten und daher «Larva currens» genannt werden (Abb. 5). Insgesamt sind diese Symptome aber eher selten. Bei Immunsuppression (primär bei hochdosierten Corticosteroiden) kann es hingegen zu einem Hyperinfestationsyndrom kommen, einhergehend mit hoher Morbidität und möglicher Mortalität (29, 30). Die Therapie der Wahl ist Ivermectin (31). Vor Immunsuppression, insbesondere vor Einsatz von hochdosierten Steroiden, sollte daher ein Screening mit Serologie durchgeführt werden (30). Zur Vermeidung sollten auch hier Schuhe getragen werden.

Badedermatosen

Nach manch einem Bad im Meer oder einem schönen Badesee kann auch ein unangenehmer Juckreiz auftreten. Häufige Ursache ist die Zerkariendermatitis, hervorgerufen durch die Fehlbesiedelung des Menschen mit Larven (Zerkarien) von verschiedenen Saugwürmern der Familie Schisosomatidae. Diese befallen üblicherweise Wasservögel und -tiere, und können in Süss- und Salzwasser auf der ganzen Welt vorkommen (32). Da Enten typische Endwirte sind, spricht man häufig auch von «Entenflöhen». Schnecken dienen als Zwischenwirt für die Würmer. Die Zerkarien bohren sich beim Baden durch die Haut, können sich jedoch im Menschen nicht weiterentwickeln und sterben ab. Sie können eine entzündliche immunologische Hautreaktion hervorrufen, welche nach Minuten bis Stunden zu starkem Juckreiz, Pusteln oder Quaddeln in exponierten Hautstellen führen kann (33). Der Hautausschlag ist typischerweise an den von Badekleidung unbedeckten Stellen. Antihistaminika und topische Steroide lindern die Beschwerden.
Die Zerkariendermatitis sollte nicht mit der Nesseltierlarven-Dermatitis verwechselt werden. Diese wird durch Larven von bestimmten Seeanemonen und Quallen hervorgerufen, typischerweise beim Baden in suptropischen und tropischen Ozeanen. Die Larven bleiben zwischen Kleidung und Haut haften und durch Druck und Austrocknen werden Toxine frei, wodurch stark juckende Papeln im Bereich der Badekleidung, die sogenannte «sea bathers eruption», hervorgerufen wird (34). Selten können auch systemische Reaktionen wie Fieber und Erbrechen auftreten. Innerhalb von zwei Wochen verschwinden die Exantheme spontan, zur Linderung der immunologischen Reaktion können auch hier Antihistimanika und lokale Steroide verwendet werden (35).

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