Nasenseptumperforation – wenn es in der Nase pfeift

Fragen

1. Welche Ursache für die Nasenseptumperforation vermuten Sie?
A. Postoperativ nach Septumplastik
B. Mechanisch nach regelmässigen Manipulationen
C. Granulomatose
D. postinfektiös
Antwort: Richtige Antwort ist C. Die häufigsten Ursachen für eine Nasenseptumperforation sind einerseits die ständige Manipulation mit dem Finger in der Nase, also das «Nasengrübeln», andererseits postoperativ nach ei­ner Nasenseptumplastik. Die Anamnese mit regelmässi­gem Abgang von blutigen Krusten und der klinische Befund mit flächenhaft blutig verkrusteten Nasenschleim­häuten neben der Perforation des Septums und des Gaumens sprechen jedoch in dieser Situation für eine sys­te­mi­sche Erkrankung wie eine Granulomatose.

2. Welche diagnostischen Massnahmen leiten Sie ein?
A. Überweisung an eine ORL-Fachärztin zur Biopsie
B. Ergänzung der Anamnese
C. Computertomographie der Nase und Nasennebenhöhlen
D. Labor: ANCA

Antwort: Richtig sind alle Antworten. Aus der er­gänzenden Anamnese erfahren Sie bei genauerem Nachfragen, dass der Patient regelmässig Kokain konsumiert. Bei der Vermutung einer Granulomatose lassen Sie in den Laboruntersuchungen unter anderem die ANCAs bestimmen. Da die Verhältnisse in der Nase sehr unübersichtlich sind und grosse Destruktionen vorliegen, veranlassen Sie eine Bildgebung, wobei neben der Computertomographie auch ein MRI möglich wäre. Zur Entnahme von endoskopisch kontrollierten, gezielten Schleimhautbiopsien in Oberflächenanästhesie überweisen Sie den Patienten an eine ORL-Fachärztin, mit welcher Sie regelmässig zusammenarbeiten. Zehn Tage später kommt der Patient wie geplant zu Ihnen in die Sprechstunde, um die Resultate zu besprechen. Sie erklären ihm den Radiologiebefund und informieren ihn über die Laborresultate. Hier fallen die positiven c-ANCA auf. Die Histologie zeigt eine chronische Entzündung mit Granulomen.

3. Welche Diagnose kommt am ehesten in Frage?
A. Sarkoidose
B. Granulomatose mit Polyangiitis
C. Kokain induzierte, ANCA-assoziierte Vaskulitis
D. Adenokarzinom der Nasennebenhöhlen bei Nikotinabusus
Antwort: Richtig ist Antwort C. Bei regelmässigem Kokainabusus kommt am ehesten eine Kokain induzierte, ANCA-assoziierte Vaskulitis in Frage (sogenannte «cocaine induced midline destructive lesion»)

Diskussion

Die Differentialdiagnose von destruktiven Läsionen in der Mittellinie in der Nase zeigt diese Tabelle:

Bei unserem Patienten mit regelmässigem Kokainabusus liegt eine toxische Ursache dieser grossflächigen Destruktionen in der Nase, der Kieferhöhle und des Gaumens vor. Wie aktuelle Abwasseruntersuchungen zeigen, ist der Konsum von Kokain in der Schweiz weit verbreitet und muss bei Läsionen in der Nase gezielt erfragt werden. Kokain führt einerseits selbst zu einer ANCA-assoziierten Vaskulitis, welche oft schwierig von einer Granulomatose mit Polyangiitis zu differenzieren ist. Beide weisen im Labor nämlich positive c-ANCA auf. Hier kann neben der Anamnese die Bestimmung der Anti-Elastase-Antikörper weiterhelfen. Andererseits ist Kokain häufig mit Levimasol gestreckt. Levamisol ist ein Antihelminthikum, welches in der Veterinärmedizin eingesetzt wird. Zudem hat es eine immunmodulierende Wirkung und soll auch leicht euphorisierend wirken. Als Nebenwirkung kann es zu Haut- und Schleimhautnekrosen führen. So zeigt auch unser Patient neben den eindrücklichen Befunden in der Nase eine Hautnekrose am Rücken.

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