Gesichtsschmerzen sind meist auf Traumata oder Infektionen viraler bzw. bakterieller Art zurückzuführen. Häufig sind Reaktivierungen des Herpes simplex Virus mit charakteristischen Haut- bzw. Schleimhautläsionen. Dentale Infektionen sind die typische Ursache von Zahnschmerzen. Sie sind i.d.R. klinisch oder mittels Zahnröntgenbild einfach zu diagnostizieren. Kauabhängige Schmerzen im Bereich der Kiefergelenke sind akuten Lageveränderungen des Diskus artikularis oder Gelenksentzündungen zuzuordnen. Schmerzen der Kaumuskel sind typischerweise  diffus, oft mit Kopfschmerzen assoziiert und treten häufig im Rahmen erhöhter emotionaler Belastungen auf. Selten, aber bei Betagten und Hochbetagten klinisch bedeutsam, kann eine Kauclaudicatio auf eine Riesenzellartriitis hinweisen. Interessanterweise verursachen Entzündungen der Nasennebenhöhlen nur selten Schmerzen, was die meisten Pollenallergiker bestätigen können und was fehlende Korrelationen von Schmerzen mit computertomographischen Befunden bestätigen (12). Diagnostisch knifflig sind letztlich lokalisierte Schmerzen, bei denen eine dentale Schmerzgenese ausgeschlossen oder zumindest unwahrscheinlich ist. In diesen Fällen sollten neurogene Gesichtsschmerzen in die Differenzdiagnose eingeschlossen werden.

Schmerzphysiologische Aspekte

Generell werden intensive mechanische, thermische oder chemische Reize durch spezialisierte Rezeptoren an peripheren Endigungen von myelinfreien oder -armen Nervenfasern (Nozizeptoren) in sog. Rezeptorpotenziale umgewandelt. Thermische Reize werden z.B. von TRP-Kanälen (transient receptor potential channels) in neurale Signale umkodiert, chemische Reize von ASI-Kanälen (Acid-sensing ion channels), etc. (3). Die Ionenströme durch diese Rezeptorkanäle resultieren in einer Änderung des neuronalen Ruhepotenzials. Dies wiederum führt zur Aktivierung von membranständigen Na+- Kanälen. Im Gesichtsbereich erfolgt dies entlang der trigeminalen Hauptäste (N. ophthalmicus V1; N. maxillaris V2; N. mandibularis V3). Je nach Nervenfasertyp verläuft die «Signalwelle» unterschiedlich schnell Richtung Hirnstamm, was mit der Verteilung der Na+-Kanäle zu tun hat. Diese sind bei unmyelinisierten Nervenfasern sequentiell (entlang der Nervenmembran) eingelagert, was mit einer relativ langsamen Reizleitung einhergeht. Bei den viel schneller leitenden berührungs- und vibrationsvermittelnden Fasern mit isolierender Myelinschicht sind die Na+- Kanäle an den Ranvierschen Schnürringen konzentriert. Dies hat zur Folge, dass die Reizleitung via Schnürringe «springt» und daher viel schneller erfolgt. Die dicke Myelinscheide trennt demzufolge berührungsvermittelnde Nervenfasern von Nozizeptoren.

Trigeminus-Neuropathie

Die physiologischen Kenntnisse sind Voraussetzung zum Verständnis des unterschiedlichen Empfindungscharakters und zeitlichen Schmerzmusters bei selektiven Myelinschäden (neuralgiformer Schmerz) gegenüber Nervenverletzungen (neuropathischer Schmerz).
Bei peripheren Nervenverletzungen imponieren überwiegend persistierende Schmerzen von brennender Qualität (Abb. 1) (18). Dieser neuropathische Schmerzcharakter ist zumindest teilweise dadurch erklärlich, dass bei fehlerhafter Heilung Neurome entstehen (desorganisierte Aussprossungen von Nervenfasern). Dabei kommt es zu vermehrter Einlagerung von Thermorezeptoren (TRP-Kanäle) in verletzte wie auch benachbarte unverletzte Nervenfasern (10, 19). Das Anhalten der Schmerzen wird durch eine Akkumulation von dysfunktionalen Na+-Kanälen begünstigt und führt zusätzlich zu erhöhter Gewebeempfindlichkeit (Allodynie), häufig auch von benachbarten Regionen (1, 22).

Anhaltenden neuropathischen Mund- und Gesichtsschmerzen geht fast immer ein Trauma voran. Gemäss einer prospektiven klinischen Studie leiden ca. 10% der Personen, die eine Zahnwurzelbehandlung benötigten – also einen auf den Zahnnerv beschränkten Eingriff – noch nach 6 Monaten an persistierenden Schmerzen (15). Das zur Zahnabdichtung notwendige Füllmaterial verhindert die normale Nervenregeneration und fördert dadurch die Entstehung von Mikroneuromen (9). Der Schmerzcharakter hat gemäss den oben beschriebenen molekularen Mechanismen meist einen brennenden Anteil.
Ein Hauptproblem bei anhaltenden Zahn- bzw. Gesichtsschmerzen ist das mangelnde Verständnis dieser Schmerzmechanismen, was Patienten, deren Angehörige und gelegentlich auch Behandelnde zu «Verzweiflungstaten» bewegt. Der unnötige Austausch von Füllmaterialien, weitere Wurzelbehandlungen oder gar Zahnextraktionen ziehen aber letztlich nur zusätzlichen biologischen, emotionalen und finanziellen Schaden nach sich. Zentral für die Therapie ist vielmehr das empathische aufklärende Gespräch mit der Information, dass operative Eingriffe an Zähnen, Kiefer und Gesicht die persistierenden Schmerzen nicht lindern können, sondern dass im Gegenteil ein Risiko zur Verstärkung besteht. Zur systematischen Befragung der somatischen Symptomatik und psychologischen Belastung sind web-basierte Instrumente entwickelt worden (Zugang auf Anfrage beim korrespondierenden Autor erhältlich) (7). Auch wenn keine psychische Störung mit Krankheitswert vorliegt, sollte je nach Ausmass des Leidensdrucks von Anfang an die Wichtigkeit einer unterstützenden schmerzpsychologischen Begleitung angesprochen werden.
Die Pharmakotherapie bei anhaltenden Gesichtsschmerzen orientiert sich an den Empfehlungen für andere neuropathische Schmerzen (8). Bei intraoralen Schmerzen im dento-alveolaren Bereich bietet sich eine lokale Therapie mittels Medikamententrägern in Form weicher Zahnschienen mit Deckung der Schleimhaut an (2). Mit der Kombination von Amitriptylin und Ketamin in Gelform haben die Autoren gute Erfahrungen gemacht, allerdings sind keine Fertigpräparate verfügbar (14). Bei systemischer Applikation zeigen trizyklische Antidepressiva die höchste Wirksamkeit, wobei der analgetische Effekt vor der antidepressiven Wirkung einsetzt und die Dosis meist niedrig gehalten werden kann (unter 50 mg) (16). An zweiter Stelle sind Ca++-Kanal-Hemmer wie Gabapentin und Pregabalin empfehlenswert. Enttäuschenderweise haben sich modernere Antidepressiva (SSRI, SNRI) bei neuropathischen Schmerzen als weniger erfolgreich erwiesen. Ihr Einsatz kann aber indiziert sein, wenn psychische Begleitkrankheiten das Beschwerdebild prominent mitprägen. Konventionelle Schmerzmedikamente (nicht-steroidale Antirheumatika) sind i.d.R. nutzlos.

Trigeminus-Neuralgie

Die Trigeminusneuralgie kann in jedem Alter auftreten, betrifft aber überwiegend Personen älter als 60 Jahre. Die Inzidenz beträgt ca.  3-5/100 000 Einwohner. Der charakteristische Schmerz der Trigeminus-Neuralgie ist dem lokalen Verlust von Myelin zuzuschreiben, welches normalerweise die rasche Signalleitung auf taktile Fasern beschränkt. Wenn das schnelle neurale Signal am Ort des Myelinschadens (meist nahe dem Hirnstamm) vom taktilen aufs schmerzleitende System überspringen kann, entstehen neuralgiforme Schmerzen (5). Die Krankheit ist charakterisiert durch kurzzeitige (Sekunden bis max. 2 min) attackenartige Gesichtsschmerzen von hoher bis höchster Intensität, welche als elektrisierend, blitzartig und einschiessend beschrieben werden. Typische Schmerzauslöser sind leichte Berührungsreize wie Windzug, Schminken, Zähneputzen, Rasieren, aber auch Alltagsaktivitäten wie Sprechen und Schlucken. Spontane Attacken sind möglich, aber eher selten. Dazwischen bestehen schmerzfreie Phasen von variabler Dauer (Abb. 2). Die Schmerzen sind strikt im Innervationsgebiet eines (selten mehrerer) Trigeminusäste lokalisiert (V3 > V2 > V1).
Sie sind gelegentlich mit Tränenfluss und Rötung des ipsilateralen Auges vergesellschaftet (autonome Symptome), was eine Abgrenzung zu selteneren Diagnosen mit kurzdauernden Schmerzparoxysmen und ausgeprägten autonomen Zeichen erschweren kann, darunter «Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing» (SUNCT) oder «Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with cranial autonomic symptoms» (SUNA). Weil neuralgiforme Gesichtsschmerzen oft Kontraktionen der Gesichtsmuskulatur evozieren, ist die Trigeminus-Neuralgie besonders in französischen Sprachgebieten auch als «Tic douloureux» bekannt. Nebst der einzigartig kurzen Schmerzdauer und der interiktalen Schmerzfreiheit ist bemerkenswert, dass Trigeminus-Neuralgien über mehrere Monate oder Jahre remittieren, was bei anderen neuropathischen Schmerzformen unüblich ist (17). Zum anfänglich neuralgiformen Schmerzbild kann sich im Verlauf ein persistierender, oft als brennend beschriebener Dauerschmerz gesellen, was nebst dem Myelinschaden auf eine zusätzliche Schädigung der Neurone selbst hinweist (13).
Schäden des Myelins erfolgen meist im Bereich des Kleinhirn-Brückenwinkels. Sie können durch Tumoren, demyelinisierende Krankheiten (allen voran die multiple Sklerose), Gefässmissbildungen, Aneurysmen und andere schädigende Gefässkontakte entstehen. Eine verlässliche ätiologische Differenzierung ist aufgrund klinischer Charakteristika nicht möglich, sondern bedarf einer Magnetresonanz-Bildgebung. Aufgrund der Bildgebung wird in der aktuellen Klassifikation (ICHD-3) der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) die häufigste «klassische» Form (mit kennzeichnendem nervenschädigendem Gefässkontakt am Nervenstamm) von «sekundären» Formen mit anderen zugrundeliegenden Pathologien abgegrenzt. Hierbei sind am häufigsten Meningeome zu finden, gefolgt von Schwannomen und seltenen Tumoren wie Epidermoide, Lymphome, Metastasen. Aber auch infiltrative Prozesse (Meningeosis carcinomatosa, Amyloidome) oder nicht-tumoröse Prozesse (u. a. Arachnoidalzyste, fibröse Dysplasie) können einer Trigeminus-Neuralgie zugrunde liegen (6). Zeigt die Bildgebung keinen erklärenden Befund, liegt eine «idiopathische» Form vor (11).
Grundsätzlich werden die klassische und idiopathische Trigeminusneuralgie medikamentös behandelt. Ziel ist die Hinderung der neuralen Signalweiterleitung, worauf Na+-Kanalblocker wie Carbamazepin, Oxcarbazepin und Lamotrigin abzielen. Auf Carbamazepin bzw. Oxcarbazepin spricht die Mehrzahl der Betroffenen initial an, wobei je nach Körpergewicht mit 100 bis 200 mg täglich begonnen und dann durch langsame Dosissteigerung (100 mg zusätzlich alle 2-3 Tage) die optimale Dosierung individuell eruiert wird. Retard-Präparate sind zu bevorzugen. Dosislimitierend sind meist die zentralnervösen Nebenwirkungen (Müdigkeit, Schwindel, Doppelbilder, Übelkeit, Ataxie, Benommenheit), deren Auftreten u.U. durch langsames Eintitrieren abgeschwächt werden kann. Aufgrund der Hepatotoxizität und möglicher Veränderungen der Elektrolyte (Hyponatriämie) und des Blutbildes sind vorab die entsprechenden Ausgangswerte zu bestimmen und später zu monitorisieren, initial in engmaschigen Abständen. Zu beachten sind allfällige pharmakologische Interaktionen (z. B. verminderte Wirkung oraler Antikoagulanzien) und die mögliche verminderte Wirksamkeit infolge Enzyminduktionen, welche einen rascheren Abbau der Na+-Kanalblocker bewirkt. Betroffene sind zu informieren, dass allergische Hautreaktionen nach mehreren Tagen auftreten können. In Medikamenten-Fachinformationen wird zudem auf mögliche schwerwiegende epidermolytische Hautreaktionen bei Trägern des HLA-A*3101 Allels hingewiesen (4). Phenytoin hat eine deutlich geringere Wirksamkeit als Carbamazepin, kann aber bei akuter Schmerzexazerbation intravenös verabreicht (15 mg/kg) wirksam sein (20). Ein neu entwickelter Na+-Kanalblocker zeigte in einer kleinen Studienpopulation eine vielversprechende Wirkung und vor allem ein verbessertes Nebenwirkungsprofil (21). Vor einer Marktzulassung sind aber weitere klinische Studien notwendig. Bei Unverträglichkeit von Na+-Kanalblockern oder in Ergänzung dazu kann durch Hemmung präsynaptischer Ca++-Kanäle die Weiterleitung neuraler Schmerzsignale durch Gabapentin und Pregabalin herabgesetzt werden. Vorteile dieser Medikamentengruppe sind die Möglichkeit der relativ raschen Aufdosierung und das Ausbleiben relevanter Arzneimittelinteraktionen. Trizyklische Antidepressiva haben abweichend von ihrer guten Wirkung bei vielen neuropathischen Schmerzsyndromen nur eine geringe Wirksamkeit bei der Trigeminus-Neuralgie. Bei medikamentösem Therapieversagen und hohem Leidensdruck ist ein neurochirurgisches Konsilium angezeigt.