Optimale Behandlung einer schweren asymptomatischen Aortenstenose

Der beste Zeitpunkt und die Indikation für eine chirurgische Intervention bei Patienten mit asymptomatischer schwerer Aortenstenose werden kontrovers beurteilt.

In aktuellen Guidelines wird verlangt, dass Patienten mit schwerer Aortenstenose Symptome im Zusammenhang mit ihrer Klappenkrankheit aufweisen, um für einen TAVI oder einen operativen Aortenklappenersatz zu qualifizieren.
In einer südkoreanischen Multicenter Studie wurden zur Klärung dieser Frage 145 asymptomatische Patienten mit sehr schwerer Aortenstenose einer frühen chirurgischen Sanierung oder einer konservativen Behandlung gemäss den aktuellen Guidelines randomisiert zugeführt. Der primäre Endpunkt war eine Kombination von Tod während oder innert 30 Tage nach Operation oder Tod aus kardiovaskulären Gründen während der ganzen Follow-up-Periode.
In der Gruppe mit früherer Operation wurden 69 von 73 Patienten innert 2 Monaten nach Randomisierung operiert. Der primäre Endpunkt trat bei 1 Patienten in der früh operierten Gruppe auf und bei 11 von 72 Patienten in der konservativ behandelten Gruppe (HR 0,09, P = 0.003). In der früh operierten Gruppe verstarben insgesamt 5 Patienten und 15 in der konservativ behandelten Gruppe (HR 0,33), wobei es in beiden Gruppen keine operative Mortalität gab. Ohne Operation kam es nach 4 Jahren bei 4% und nach 8 Jahren bei 14% zu einem plötzlichen Tod.
Bemerkenswert ist, dass auch in der primär konservativ behandelten Gruppe im Laufe der Zeit 78% der Patienten operiert werden mussten, 17% notfallmässig. Die Resultate dieser Studie stellen in Frage, ob bei der Sanierung einer schweren Aortenstenose tatsächlich auf das Vorhandensein von assoziierten Symptomen abgestellt werden müsse. Allerdings müssen vor der Übernahme dieser Resultate in die tägliche Praxis in Anbetracht eines in der heutigen Zeit immer breiteren und früheren Einsatzes eines TAVI die Resultate von aktuellen grösseren randomisierten Studien zum Thema abgewartet werden.

Quelle: Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. Kang D-H. et al: N Engl J Med 2020; 382:111-119.