Arthrose verursacht starke Schmerzen, die die Mobilität und die Lebensqualität der Betroffenen ­beeinträchtigen. Dies gilt insbesondere für Menschen über 55 Jahren, wobei Frauen häufiger betroffen sind. Physiotherapie, die sich auf die Entwicklung und den Erhalt funktioneller Fähigkeiten konzentriert, ist für die Behandlung von Arthroseschmerzen von entscheidender Bedeutung. Dieser Artikel untersucht die physikalischen Interventionen, die in der Physiotherapie zur Behandlung von Arthroseschmerzen angeboten werden, und hebt ihre Wirksamkeit hervor. Schmerzen sind komplex und erfordern einen individuellen Ansatz. Ein Training, welches die Kräftigung der Muskulatur, die Förderung der Ausdauer, die Verbesserung der Beweglichkeit sowie die Stärkung des Gleichgewichtssinns zum Ziel hat, weist einen klaren Nutzen auf. Ein strukturiertes, auf den Einzelnen zugeschnittenes Programm kann diese Effekte maximieren. Von Massagen und Elektrostimulation wird hingegen abgeraten. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass ein aktiver Lebensstil und angemessene Bewegung eine entscheidende Rolle bei der Schmerzbekämpfung und der Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit Arthrose spielen.

Osteoarthritis causes severe pain, impacting mobility and quality of life, especially in those over 55, particularly women. Physiotherapy, focused on developing and preserving functional capacities, is crucial for managing arthritic pain. This article explores physical interventions, highlighting their effectiveness. The complex nature of pain requires an individualized approach. Exercise, including muscle strengthening, endurance, flexibility, and balance, provides benefits. A structured program tailored to the individual can maximize these effects. However, massages and electrostimulation are not recommended. In conclusion, an active lifestyle and tailored exercises play a crucial role in managing pain and improving the quality of life for people with osteoarthritis.
Keywords: Osteoarthritis – Physiotherapy – Pain Management – Exercise Interventions – Quality of Life

Einführung

Arthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung. Sie betrifft alle Gelenke und das sie umgebende Gewebe. Am häufigsten tritt sie in den Knien (85 %), den Hüften, der Wirbelsäule und den Händen auf (1). Sie ist bei Personen über 55 Jahren weit verbreitet (73 %) und betrifft vor allem Frauen (60 %) (1). Die Inzidenz von Knie- und Hüftarthrose nimmt bei beiden Geschlechtern mit zunehmendem Alter stetig zu, während das Risiko für Handarthrose bei Frauen um die Menopause herum am höchsten ist (1).

Dieser Zustand führt zu Schmerzen, Schwellungen und Steifheit, die die Bewegungsfähigkeit des Betroffenen einschränken (1). Von allen Symptomen werden die Schmerzen von den Patienten häufig als am stärksten beeinträchtigend empfunden (2). Arthrose geht mit einer Vielzahl an Einschränkungen einher und stellt für die Betroffenen eine erhebliche und zunehmende gesundheitliche Belastung dar, welche die Lebensqualität beeinträchtigt (2). Aufgrund der kumulativen Auswirkungen der alternden Weltbevölkerung, der zunehmenden Fettleibigkeit, der steigenden Zahl von Gelenkverletzungen und der Inaktivität nimmt dieses bereits schwerwiegende Syndrom weiter zu (2).

Physiotherapie ist eine Therapie, die von Physiotherapeuten an Einzelpersonen und Gruppen durchgeführt wird, um lebenslang ein Höchstmass an Beweglichkeit und Funktionsfähigkeit zu entwickeln, zu erhalten und wiederherzustellen. Physiotherapie ist indiziert, wenn Bewegung und Funktion bedroht sind, z.B. durch Alterung, eine oder mehrere Verletzungen oder Schmerzen sowie verschiedene andere Pathologien (3).
Obwohl Physiotherapie traditionell bei Arthrose und den damit verbundenen Schmerzen verordnet wird, werden den Patienten immer wieder Behandlungen angeboten, deren Wirksamkeit fragwürdig ist. Dieser Artikel befasst sich mit den verschiedenen physikalischen Massnahmen, die in diesem Zusammenhang eingesetzt werden, und ihrer Wirksamkeit.

Schmerzen

Schmerzen bei Arthrose sind sehr heterogen und variieren von Person zu Person und in verschiedenen Stadien der Erkrankung. Diese Komplexität macht es besonders schwierig, den Schmerz zu bewerten. Traditionell wird der Schmerz als nozizeptiv betrachtet, d.h. als Folge einer abnormalen Belastung eines geschädigten Gelenks (4). Einige Patienten weisen jedoch eine entzündliche Komponente in ihrem Schmerzerleben auf. Neuere Studien zeigen auch eine signifikante Prävalenz von neuro­pathischen Schmerzen bei Menschen mit Knie- oder Hüftarthrose von bis zu 23% (4). Im Gegensatz zum nozizeptiven Schmerz, der durch eine tatsächliche Gewebe­schädigung oder potentiell gewebeschädigende Reize ausgelöst wird, entsteht der neuropathische Schmerz durch eine Schädigung des Nervensystems selbst. Ein besseres Verständnis dieser multifaktoriellen Komponenten des Arthroseschmerzes ist für eine bessere Behandlung unerlässlich (4).

Schmerzen bei Kniearthrose sind in der Regel intermittierend und hauptsächlich gewichtsabhängig (mechanisch) (2). Häufig sind intermittierende Schmerzen vorhersehbar, aber wenn sie stärker, häufiger oder unvorhersehbar werden, stufen die Patienten sie häufiger als unerträglich ein. Das Konzept und Verständnis von Attacken, die als «flare-ups» bezeichnet werden, entwickelt sich weiter und wird nun als umfassender als eine einfache Schmerzexazerbation angesehen (2). Entgegen der landläufigen Meinung zeigen konventionelle Röntgen- und MRT-Bilder bei den Betroffenen nur eine mässige Assoziation zwischen struktureller Arthrose und dem Vorhandensein von Schmerzen (2). Obwohl die Arthrose eine grosse medizinische Herausforderung darstellt, ist eine krankheitsmodifizierende Behandlung noch nicht verfügbar. Die medikamentöse Analgesie (Paracetamol und NSAR) ist nach wie vor die bevorzugte Schmerz­therapie (2). Infiltrationen kommen zum Einsatz, wenn die orale Medikation versagt (2). Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, weniger invasive Optionen zu prüfen, bevor grössere Eingriffe vorgenommen werden.

Physiotherapie

Der Physiotherapeut muss den Patienten bei der Durchführung der physikalischen Therapie darauf hinweisen, dass er nicht über seine Schmerzgrenze hinaus trainiert. Eine umfassende Eingangsuntersuchung ermöglicht es dem Therapeuten, ein sinnvolles und wirksames Programm zu entwickeln (5). Im Folgenden werden sehr empfehlenswerte, mässig wirksame und nicht empfehlenswerte Interventionen unterschieden (Abb. 1). Diese Einteilung basiert auf den Ergebnissen klinischer Studien und dem wissenschaftlichen Fortschritt in der Arthrosetherapie.

Massagen

Die wenigen Studien zur Massagetherapie bei Kniearthrose weisen darauf hin, dass sie einen kurzfristigen
Nutzen bei der Linderung von Knieschmerzen haben könnte. Im Allgemeinen wird diese Behandlungsform jedoch nicht empfohlen (6).

Wärme und Kälte

Diese Interventionen umfassen direkte Wärme- und Kältequellen sowie indirekte Wärmequellen wie Diathermie oder Ultraschall. Die Variation der Methoden zur Durchführung der Intervention in den veröffentlichten Studien und die kurze Dauer des Nutzens haben zu einer bedingten Empfehlung geführt (6).

Die Elektrostimulation

Studien, die den Einsatz der transkutanen elektrischen Neurostimulation (TENS) untersuchten, haben gezeigt, dass es keinen Nutzen bei Kniearthrose gibt. Die Studien sind jedoch von geringer Qualität, mit kleinen Stichproben und variablen Kontrollen, was den Vergleich zwischen den Studien erschwert (6).

Die Balneotherapie

Balneotherapie ist die Bezeichnung für die Technik des Badens in Mineralwasser zu Gesundheitszwecken und umfasst auch verwandte Praktiken wie Schlammpackungen. Obwohl einige Studien darauf hindeuten, dass diese Art der Balneotherapie die Schmerzen bei Arthrose
lindern kann, ist die Zahl der qualitativ hochwertigen Studien zu gering, um zu eindeutigen Schlussfolgerungen zu gelangen (7).

Die Wasserübungen, bei denen Muskelaufbau- und Ausdauerübungen in einem Schwimmbecken durchgeführt werden, haben sich jedoch als deutlich vorteilhaft erwiesen, was die Schmerzreduktion und die Funktionsverbesserung betreffen (8). Bemerkenswert ist, dass die Übungen im Wasser im Vergleich zur Übungsgruppe an Land weniger Nebenwirkungen, wie z.B. Beschwerden, aufweisen (9). Die Verbesserungen bei den Schmerzen selbst scheinen jedoch zwischen den beiden Gruppen vergleichbar zu sein (9).

Gehhilfe / Hilfsmittel

Die Verwendung von Gehstöcken wird für Patienten mit Knie- und/oder Hüftarthrose dringend empfohlen, wenn die Krankheit das Gangbild und die Gelenkstabilität stark beeinträchtigt oder starke Schmerzen verursacht (6). Die Verwendung von Knieschonern und/oder Ferseneinlagen ist jedoch umstritten (10).

Körperliches Training

Bewegung im Allgemeinen hat sich als wirksam bei der Schmerzbekämpfung erwiesen (10). Neben der Wirkung auf den Schmerz selbst könnten verschiedene Wirkungsmechanismen vorliegen, wie z.B. die Verbesserung der allgemeinen Funktion, des Selbstbewusstseins, die Verringerung von Depressionen und Angstzuständen (11), die Steigerung der sozialen Interaktion, die Verbesserung der Körperzusammensetzung oder die Verbesserung der Erholung von Knorpelschäden (12). Zu den wichtigsten Komponenten eines jeden Bewegungsprogramms gehören Übungen zur Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft und Ausdauer. Abbildung 2 zeigt die grundlegenden Empfehlungen der American Society of Geriatry (13).

Dehnen
Obwohl Dehnübungen (Stretching) nicht direkt die zugrunde liegenden Ursachen von Osteoarthritis bekämpfen, können sie eine gewisse Linderung der damit verbundenen Schmerzen und Unannehmlichkeiten bewirken. Sanfte Dehnübungen können dazu beitragen, Muskelverspannungen zu lindern und die Entspannung zu fördern (10).

Stärkung der Muskeln
Die Muskeln spielen eine wichtige Rolle in der Biomechanik der Gelenke, da sie Bewegung erzeugen, Belastungen absorbieren und für eine dynamische Gelenkstabilität sorgen. Diese Beteiligung am Anpassungs- und Degenerationsprozess der Gelenke bei Osteoarthritis unterstreicht die Bedeutung der Muskelfunktion bei der Behandlung dieser Erkrankung (14).

Beim Krafttraining ist ein gezielter Ansatz erforderlich, um sowohl den Gelenkschutz als auch die Muskelfunktion im Zusammenhang mit Osteoarthritis zu optimieren. Es hat sich gezeigt, dass Krafttraining die Schmerzlinderung erleichtert und die Stossdämpfungsfähigkeit der Muskeln der unteren Gliedmassen beim Gehen stärkt (11). Wenn die Muskeln in einer Art Kette eingesetzt und statisch trainiert werden, können sie insgesamt als «Stossdämpfer» wirken, um ein verletztes Gelenk zu schützen. Beispielsweise tragen Trizeps, Quadrizeps, Hamstrings, Gesässmuskeln, Bauchmuskeln und Rückenmuskeln zum Schutz der Hüfte bei. Andererseits sind diese Muskeln wichtig für die Funktion und sollten besonders angesprochen werden (15).

Ausdauer
Ausdauertraining kann den Stoffwechsel des Fettgewebes fördern, Muskelatrophie verhindern, die Erholung von Knorpelschäden beschleunigen und Schmerzen reduzieren (12). Die Art des Ausdauertrainings kann vielfältig sein und neben der spezifischen Kräftigung auch ganzheitlichere Aktivitäten wie Gehen, Radfahren oder die Verwendung eines Sitzsteppers umfassen, je nachdem, was für den Patienten am bequemsten und durchführbar ist (15). Laut mehreren klinischen Studien wird auch Kraft- und Ausdauertraining für Patienten mit Kniearthrose empfohlen (9).ance
Das Gleichgewichtstraining hat sich bei Kniearthrose als wirksam erwiesen, da es die Beweglichkeit verbessert und die Schmerzen sowie das Sturzrisiko reduziert. Der direkte Zusammenhang zwischen Gleichgewichtstraining und Schmerzen ist noch nicht eindeutig geklärt (6).

Strukturierte körperliche Übungen
Umfassende Programme haben positive Ergebnisse bei der Linderung der Symptome von Osteoarthritis, einschliesslich der Schmerzen, gezeigt. Ein bemerkenswertes Beispiel ist das Programm GLA:D® (Good Life with osteoArthritis in Denmark), das 2013 in Dänemark und 2019 in der Schweiz eingeführt wurde und speziell für Menschen mit Osteoarthritis in den Knien oder Hüften entwickelt wurde (16). Das Ziel des Schweizer GLA:D® -Programms ist es, die internationalen Empfehlungen in die Praxis umzusetzen und gleichzeitig eine strenge Qualitätskontrolle zu gewährleisten (17). Das Programm kombiniert über mehrere Wochen Beratung, Anleitung und neuromuskuläre Übungen.

Andererseits konnten Gehübungen, die dreimal pro Woche über einen Zeitraum von drei Monaten durchgeführt wurden, in Kombination mit einem anschliessenden Spaziergang nach Hause über einen Zeitraum von 15 Monaten, ebenfalls eine signifikante Schmerzlinderung und Funktionsverbesserung bewirken (9).

Die Teilnahme an Aktivitäten wie Tai Chi scheint im Vergleich zu anderen gemischten Übungen eine deutlichere Verbesserung der Schmerzen bei Osteoarthritis des Knies zu bewirken. Tai Chi hat gezeigt, dass es nicht nur die Schmerzen, sondern auch die Steifheit, den Muskelaufbau und die Gelenkfunktion bei Personen mit Osteoarthritis des Knies verbessern kann (8). Obwohl Qi Gong und Yoga ähnliche Vorteile haben können, sind weitere Untersuchungen notwendig, um die Vorteile der Schmerzlinderung zu untersuchen (8, 15).

Um eine optimale Verbesserung der Symptome und der Funktion zu erreichen, ist ein Programm aus Einzel- und Gruppentraining, das von einem Physiotherapeuten beaufsichtigt wird und auf das ein Heimprogramm folgt, von entscheidender Bedeutung (15). Programme, die auch eine therapeutische Ausbildung und/oder Unterstützung bei der Gewichtsabnahme beinhalten, scheinen auch bei Knie- und Hüftarthrose wirksam zu sein, um Schmerzen zu reduzieren und die Funktion zu verbessern (12, 18, 19). Es ist nicht ungewöhnlich, dass Patienten während des Trainings Beschwerden in dem betroffenen Gelenk verspüren; dies ist normal und bedeutet keine Verschlechterung der Arthroseerkrankung. Das Tragen von geeignetem Schuhwerk, angemessenes Aufwärmen, eine korrekte Übungstechnik und eine schrittweise Erhöhung der Dosis können diese Symptome verhindern oder begrenzen (15). Eine deutliche Zunahme von Schmerzen und/oder Schwellungen während oder nach dem Training, die mehrere Stunden lang anhält, kann darauf hindeuten, dass eine Änderung des Trainingsprogramms erforderlich ist.

Körperliches Training ist sicher und wird von den meisten Menschen mit Arthrose der unteren Extremitäten auch im fortgeschrittenen Stadium gut vertragen. Es gibt nur wenige Kontraindikationen, die gegen eine körperliche Betätigung aufgrund der Arthrose selbst sprechen, obwohl Komorbiditäten berücksichtigt werden müssen (15).

Übersetzung aus «la gazette médicale» 02/03-2024:
Verbelen D., Lovell-Rod L., Vignaux L.: Douleurs arthrosiques et physiothérapie – Mesures physiques

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