Viele Raucher wollen aufhören, nur sie schaffen es nicht oder nicht nachhaltig. Der Erfolg ist nicht nur vom starken Willen und von einer guten Motivation abhängig, die Sucht ist mit ärztlicher und medikamentöser Unterstützung zu bekämpfen. Die wichtigste Massnahme zur Verbesserung der kardiovaskulären und Lungengesundheit ist der Rauchstopp.

Course case presentation

NH, a 33-year-old woman (postdoc), signs up for a stop smoking consultation. She has since childhood a severe allergic bronchial asthma (sensitization to grasses and pollen, 2 x Desensibilisierungskur) without consistent treatment (only Ventolin daily) together with rhinoconjunctivitis and atopic dermatitis, ADHD (treated with lisamphetamine) and depression (treated with Cipralex 20 mg, and Wellbutrin 300 mg). She currently smokes often over 20 cigarettes a day, often even to 30 (stress-related at work and in private). Cumulatively, it is 25 PY. In addition, it rocks several times a week, which together with the mental illness makes the addiction even more complicated. Ms. H. has tried several times and without success to quit, has always failed due to the withdrawal symptoms (in the Fagerström test 7/10 points).
She shows a keen interest in supporting measures, has herself researched a lot on the Internet.
The asthma is symptomatic daily (thoracic pressure, respiratory distress and bronchitic symptoms), the lung function shows a moderate fixed obstruction, the fractional exhaled nitric oxide (FeNO) is normal as a marker for eosinophilic airway inflammation (with results in active smoking by about 50% lower be measured).

asthma

Thus, the asthma is not controlled, a major factor in the activity of the disease is the massive attraction of smoking and smoking. Stress-related psychogenic hyperventilation often plays a triggering or entertaining role in asthma attacks. Difficult for breathing is the disabled nasal breathing (irritation and swelling of the mucous membrane – allergic, as well as direct stimulus from the smoke).
She can understand all connections in the enlightening conversation and is ready to consistently implement the proposed strategy.

treatment plan

• Der Plan beinhaltet eine doppelte Nikotinersatztherapie (NET)-Nicorette Inhaler bei Bedarf bis 6 Patronen/d, fix Nicotinell TTS 21 mg 1-0-0, zusammen mit dem schon vorhandenen hoch dosierten Wellbutrin 300 mg / d, alles für 6 Monate. Zusätzlich werden anhand von Broschüren verschiedene Verhaltensmassnahmen diskutiert.
• Als Controller-Medikament für das Asthma wird Symbicort TH 200 / 6 μg 2-0-0-2 Hübe verschrieben. In Reserve bis noch 4 x 1  Hub/ d nach dem SMART Schema («Symbicort as a Maintenance and Reliever Therapy»).
• Neben dem bisherigen Einsatz von Aerius wird eine lokale nasale Therapie durch Fluimare und Avamys Nasensprays abgegeben.
• Es wird zuerst eine Reduktion des Zigarettenkonsums und eine Kontrolle nach 1 Monat vorgesehen.

Kontrolle

Bei der Kontrolle zeigt sich unter konsequenter Therapie eine spektakuläre lungenfunktionelle Verbesserung (FEV1 Zuwachs von 14%), keine Obstruktion mehr, die Asthma Symptomatik ist praktisch verschwunden. Der Rauchstopp ist erstaunlich gut auch ohne vorherige Reduktion gelungen. Das TTS-Pflaster wird nicht gebraucht, als Nikotinersatz funktioniert die Kombination aus Lutschtabletten, Inhaler und Mundspray. Wegen der hohen kumulativen Tagesdosis von 40mg. Nikotin besteht als Nebenwirkung eine Nervosität.

Verlauf

• In der Zwischenzeit (schon 15 Monate) wird der komplette Rauchstopp aufrechterhalten, nach 6 Monaten konnten die NET-Präparate ausgeschlichen werden, das Wellbutrin läuft weiter.
• Das Asthma ist weiterhin stabil unter Kontrolle, keine Exazerbationen oder Atemwegsinfekte soweit. Anstelle der häufigen Gewichtszunahme nach Rauchstopp konnte Frau H. sogar 3 kg an Gewicht abnehmen.
• Somit haben wir ein gutes Beispiel, wie bei guter Motivation und Unterstützung, trotz der problematischen Polymorbidität der Rauchstopp erfolgreich erzielt wurde. Dank des Rauchstopps und der konsequenten Therapie konnten das Asthma und die übrige allergische Problematik gut unter Kontrolle gebracht werden.

Diskussion

Allgemeine Massnahmen
Der Rauchstopp braucht zuerst eine gute Motivation, welche aufgebaut werden muss. Die Person muss mehrmals darauf angesprochen werden, bis der Entscheid gefasst ist, «den Krieg zu eröffnen». Es braucht eine gute Vorbereitung und eine gute Unterstützung.
Je mehr Pack years der Patient geraucht hat, umso schwieriger ist es, nur aus eigener Kraft das Ziel nachhaltig zu erreichen. Der Erfolg wird an der Abstinenzrate nach 6 oder noch besser nach 12 Monaten gemessen. Mit allen Massnahmen zusammen ist die Erfolgschance nach 6 Monaten höchstens 50%. Man muss es im Voraus wissen und bereit sein erneut den Prozess durchzumachen.
Das Rauchen ist eine Sucht / Abhängigkeit und darf auch als solche in der Beratung laut Tarmed abgerechnet werden (Diagnose F17.2 nach ICD 10). Als sehr praktisch hat sich der Fagerström-Test erwiesen (Tab. 1.) (1).
Die Beratung beinhaltet Informationen über die Sucht, ihre gesundheitlichen Folgen und über die Vorteile des Stopps. Neben Broschüren zur Verhaltenstherapie hat sich mit sehr guten Tipps das Buch «Endlich mal Nichtraucher» von Alan Carr bewährt.
Online Beratung und Hotline für die Schweiz sind unter www.rauchstopplinie.ch , Tel. 0848 000 181 zu finden. Eine konzise und sehr informative Zusammenfassung der Strategien und wissenschaftlichen Daten ist in der Referenz 2 zu finden.

Bupropion und Vareniclin
Die medikamentöse Unterstützung besteht aus NET und den im ZNS wirkenden Substanzen Bupropion (Präparat Wellbutrin® mit Indikation Depression und Zyban® mit Indikation Rauchentwöhnung) und Vareniclin (Champix®), alleine oder in Kombination. Die Dauer der Therapie ist 3 Monate in den meisten Studien, die Abstinenzrate ist aber viel besser, wenn die Therapie die ersten
6 kritischen Monate überbrückt. Am Ende können die Präparate ausgeschlichen werden. Bei 6 oder mehr Punkten werden die Kosten für eine 7-wöchige Therapie mit Bupropion und eine 12-wöchige Therapie mit Vareniclin aus der Grundversicherung bei Rauchern mit einem Abhängigkeitssyndrom vergütet. Bei Komorbiditäten (COPD, KHK, PAVK, zerebrovaskuläre Verschlusskrankheit) werden die Kosten in der Regel auch bei leichterer Abhängigkeit übernommen.
Bupropion ist gleichzeitig auch ein Antidepressivum, ist logisch bei Komorbidität Depression oder schwankender Stimmung bei «Stressrauchern» die erste Wahl. Die häufige Gewichtszunahme nach Rauchstopp wird am besten mit Bupropion bekämpft.
Vareniclin hat als Monotherapie die beste Abstinenzrate, wird aber häufig auch mit NET kombiniert.
Vareniclin und Bupropion haben als ZNS-aktive Substanzen die Nebenwirkungen leichte Übelkeit, Schlaflosigkeit und lebendige, sogar Alptäume, welche aber häufig vorübergehend sind. Die Nebenwirkungen lassen sich mit einer Dosisreduktion oder Verteilung der Einnahmen bis am Mittag mildern.
Die frühere Unsicherheit, dass Patienten mit psychiatrischen Komorbiditäten unter Vareniclin oder Bupropion erhöhte Suizidrate haben könnten, wurde verworfen, die Präparate gelten als sicher in dieser Patientengruppe (3).

NET
Für die NET erfolgt die Kostenübernahme manchmal nur bei einer Zusatzversicherung. Selbst wenn der Patient die Kosten selbst trägt, sind sie pro Tag geringer als der Preis für 30 Zigaretten. Die NET beinhaltet verschiedene pharmakologische Formen zu einer dosierten Nikotinsubstitution – Mundspray, Lutsch-, Kautabletten, Inhaler oder TTS-Pflaster. Der wichtigste Trick ist die Kombination nach dem Basis-Bolus Prinzip, was die rauchbedingte zirkadiane Nikotinkonzentration im Blut nachahmt. Somit sind die Entzugserscheinungen auf ein Minimum gehalten. Das langsam wirkende TTS Pflaster (Basis) wird vom Morgen bis ca. 2 Stunden vor dem zu Bett gehen getragen, ansonsten ist die nächtliche aufputschende Nikotinwirkung schlafstörend. Die Boli werden mit den schnellwirkenden Präparaten geliefert, welche in mehreren kleinen Dosen bei Bedarf (anstelle von Zigaretten) bis zu einer im Voraus festgelegten Maximaldosis/Tag (abhängig von der Zahl der früher gerauchten Zigaretten) eingenommen werden. Um für die Bekämpfung der Gewohnheit etwas in der Hand zu haben, ist der Inhaler am besten geeignet (Mundstück mit Nikotin haltiger Patrone daran).
Das richtig dosierte Nikotin im Blut ist kein «Gift», macht nicht abhängig (die häufigsten Befürchtungen der Patienten) und ist bei weitem nicht so schädlich wie der Zigarettenrauch, der neben dem Nikotin noch ca. 2000 schädliche Substanzen enthält. Zudem sind diese medizinischen Produkte als Medikamente registriert und unterliegen damit strengen Zulassungsregeln und Qualitätskontrollen.
Die Akkupunktur, Hypnose und weitere alternativ-medizinische Massnahmen zeigen keine wissenschaftlich belegbare Effizienz, sind vielleicht dem Placebo gleichwertig. Bei einzelnen Personen sind aber spektakuläre Erfolge zu sehen.

Shisha und E-Zigaretten
Das Rauchen von Shisha ist sogar schädlicher als normale Zigaretten, da die tiefere Temperatur des Rauches es erlaubt, tiefer zu inhalieren. Somit werden viel mehr Schadstoffe und CO aufgenommen, die CO-Intoxikationen sind viel häufiger.
Zuletzt ein Wort zu den E-Zigaretten (mit oder ohne Nikotin) und «heat but not burn»-Tabakprodukten. Diese Produkte werden als harmlos und nicht bedenklich von den Produzenten und bzw. von der Tabakindustrie gepriesen. Im frischen Statement paper der ERS (European Respiratory Society) werden die wichtigsten Mitteilungen so zusammengefasst (4, 5):