Die 2018 in einer aktualisierten Version von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) publizierten S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Essstörungen bieten für die primärärztliche Praxis wichtige Anhaltspunkte zur Früherkennung und Diagnosestellung. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick über die S3-Leitlinien und legt deren Relevanz für die primärärztliche Praxis dar.

Die Früherkennung und Diagnosestellung von Essstörungen sind von zentraler Bedeutung, da gestörtes Essverhalten bis hin zu diagnostizierbaren Essstörungen in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet und mit psychischen und sozialen Belastungen sowie körperlichen Beeinträchtigungen assoziiert sind. Für die spezialisierte psychiatrisch-psychotherapeutische Versorgung enthalten die Leitlinien den aktuellen empirischen Erkenntnisstand zur Diagnostik sowie zu Behandlungsansätzen und deren Wirksamkeit.

Leitlinienbasierte Diagnostik und Therapie von Essstörungen

Hohe Relevanz von Essstörungen in der Allgemeinbevölkerung

Die primärärztliche Praxis in unterschiedlichen Settings ist mit Fragen hinsichtlich ausgewogener Ernährung, angepasstem Essverhalten und einem gesunden Umgang mit dem Körper konfrontiert. Sowohl das Ernährungs- und Bewegungsverhalten als auch der Umgang mit dem eigenen Körper sind bedeutsame Faktoren hinsichtlich einer Vielzahl körperlicher und psychischer Krankheiten. Ein gesundes Essverhalten und ein positiver Umgang mit dem eigenen Körper stellen in der heutigen Gesellschaft eine zunehmend grosse Herausforderung dar. So findet sich auf der einen Seite ein Überangebot von Nahrungsmitteln bei gleichzeitig bewegungsarmer Alltagsgestaltung, und auf der anderen Seite der Druck, mit einem schlanken, muskulösen und fitten Körper einem Ideal zu entsprechen (1).
Das Vollbild einer Essstörung lässt sich in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung der Schweiz bei 3.5% (Lebenszeitprävalenz) feststellen (2). Bei Adoleszenten ist subklinisch (bis zu 20%) und klinisch gestörtes Essverhalten (bis zu 10%) noch deutlich häufiger vorliegend, wobei nur ein kleiner Teil der Betroffenen adäquat diagnostiziert und behandelt wird (3, 4).
Die Psychopathologie der Essstörungen besteht längst nicht allein darin, dass zu viel oder zu wenig gegessen wird oder das Gewicht zu hoch oder zu niedrig ist. Die Hauptmerkmale umfassen u.a. ein restriktives Essverhalten, Essanfälle mit Kontrollverlust, kompensatorische Verhaltensweisen wie Erbrechen oder exzessive körperliche Aktivität, ein negatives Körperbild, kognitive Dysfunktionen und Schwierigkeiten bei der Emotionsregulation (5, 6).
Die drei häufigsten Formen von Essstörungen sind die Anorexia Nervosa (AN; ausgeprägte Restriktion der Nahrungszufuhr, verzerrte Wahrnehmung des Gewichts), die Bulimia Nervosa (BN; Essanfälle mit Kompensationsverhalten, starker Einfluss der Figur auf die Selbstbewertung) und die Binge-Eating-Störung (BES; Essanfälle ohne Kompensationsverhalten oft assoziiert mit Übergewicht). Des Weiteren werden im Diagnostischen und Statistischen Manual Psychischer Störungen (DSM-5; 7) sowie in den S3-Leitlinien der AWMF (8) die Essstörungen Pica (Essen von nicht-essbaren Substanzen), Ruminationsstörung (Heraufwürgen von Nahrung gefolgt von erneutem Kauen/Herunterschlucken/Ausspucken) und Störung mit Vermeidung oder Einschränkung der Nahrungsaufnahme (Desinteresse am Essen, Vermeidung von Nahrung aufgrund sensorischer Merkmale oder antizipierter negativer Folgen) aufgeführt. In der Kategorie der «anderen näher bezeichneten Essstörungen» des DSM-5 sowie in den Leitlinien sind zudem die Purging-Störung (wiederkehrendes Erbrechen; Missbrauch von Laxantien; Diuretika um Gewicht/Figur zu beeinflussen ohne Essanfälle) und das Night-Eating-Syndrom (Kontrollverlust bei Nahrungsaufnahme bei Erwachen in der Nacht oder essen grosser Nahrungsmengen nach Abendessen) beschrieben (7-9).

Was sind S3-Leitlinien?

Die S3-Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der Essstörungen sind online frei verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/051-026.html
Leitlinien im deutschen Sprachraum werden entwickelt und publiziert von der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). «S3» bedeutet, dass es sich um evidenzbasierte Leitlinien handelt (Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien). Leitlinien bilden anhand von systematisch entwickelten Aussagen den gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand sowie praxis-
orientierte Handlungsempfehlungen zur Diagnostik und Therapie eines Störungsbildes ab. Abhängig von der empirischen Datenbasis variiert der Grad der Evidenzbasierung einer Aussage (von Expertenmeinungen bis hin zu Daten aus randomisiert-kontrollierten Studien). Zu jedem Unterkapitel in den Leitlinien werden Empfehlung abgegeben; je nach Evidenzgrad handelt es sich dabei um «Soll»-, «Sollte»-, «Kann-Empfehlungen» oder einen «Klinischen Konsenspunkt» (KKP). Leitlinien bieten eine Unterstützung hinsichtlich des Vorgehens in allen Phasen der Behandlung (Diagnostik, Prävention, Therapie, Nachsorge). Leitlinien dienen den folgenden Zielen: 1) Transfer wissenschaftlicher Erkenntnisse in die Praxis, 2) Verbesserung der Versorgungsergebnisse, 3) gesteigerte Therapiesicherheit und erhöhte Wirtschaftlichkeit bei reduziertem Risiko inadäquater Praxis (8, 10).

Diagnostikempfehlungen der S3-Leitlinien

Die differenzierte Beschreibung und valide/reliable Diagnosestellung bildet die Grundlage einer adäquaten Behandlung. Gerade im Bereich der Essstörungen sind die Früherkennung und Frühintervention entscheidend und können massgeblich zum Behandlungserfolg beitragen (11, 12). Das DSM-5 (7) mit seiner in Vergleich zur Vorgängerversion (DSM-IV-TR) deutlich differenzierteren Klassifikation der Essstörungen (und mit Einbezug subklinischer Formen) begünstigt die Früherkennung von Essstörungen (13); dem wird in der aktualisierten Version der S3-Leitlinien Rechnung getragen.
Hinsichtlich der Diagnostik sollte zwischen einem Screening im primärärztlichen Setting und einer spezifischen Diagnostik in der Spezialversorgung unterschieden werden. Tabelle 1 fasst die Empfehlungen der S3-Leitlinien hinsichtlich des Screenings in der Primärversorgung zusammen.
Als klinischer Konsens wird in den S3-Leitlinien festgehalten, dass im primärärztlichen Setting bei Vorsorgeuntersuchungen (speziell im Jugendalter zwischen 12-14 Jahren) das Essverhalten und der Gewichtsverlauf erfragt werden sollten. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Essstörung sollte eine systematische Diagnostik anhand der aktuellen Diagnosekriterien durchgeführt werden, vorzugsweise anhand von validierten diagnostischen Interviews. Eine Mitbeurteilung durch eine Fachperson (ärztliche*r oder psychologische*r Psychotherapeut*in) wird von den Leitlinien empfohlen. Es ist sinnvoll, wenn im primärärztlichen Setting die körperliche Diagnostik bereits gemacht wird und die Ergebnisse bei der Überweisung an den spezialisierten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandler übermittelt werden (u.a. EKG, Blutbild, vgl. Tab. 1).

Strukturierte Diagnostische Interviews

Im deutschen Sprachraum etablierte und in ihrer Validität/ Reliabilität bestätigte strukturierte diagnostische Interviews sind frei verfügbar.
Beispielsweise:

• «Diagnostisches Interview bei psychischen Störungen» (14):
  https://omp.ub.rub.de/index.php/RUB/catalog/ book/100
• «Eating Disorder Examination» (Interview und Fragebogen) (15, 16): https://www.dgvt-
  verlag.de/

Behandlungsempfehlungen der S3-Leitlinien

Die 2018 in einer überarbeiteten Version erschienenen S3-Leitlinien beinhalten Informationen zur Behandlung der weiter oben genannten Störungsbilder sowie subklinischer Essstörungen. Thematisiert werden des Weiteren spezifische Risikogruppen (z.B. Leistungssportler*innen, Tänzer*innen), sowie Essstörungen bei Männern. Die Leitlinien schlagen ein stufenweises Vorgehen («stepped care») vor, welches in erster Linie eine ambulante Behandlung oder wenn möglich und indiziert ein angeleitetes Selbsthilfeprogramm vorsieht. Hierzu liegen für die BN und BES gute erste Wirksamkeitsbelege vor (17).
Die erste Wahl zur Behandlung der AN ist die spezifische Psychotherapie, jedoch besteht hierfür aktuell bestenfalls eine moderate Evidenz in Bezug auf deren Wirksamkeit. Dazu gehört u.a. die erweiterte kognitiv-behaviorale Therapie (CBT-E) und die Fokale psychodynamische Therapie (FPT) sowie familienbasierte Ansätze bei Kindern und Jugendlichen. Es existieren mehrere evidenzbasierte Psychotherapieansätze, wobei sich in Studien keine als den anderen überlegen erwies (18). Nach Abschluss der Behandlung sollen zur Aufrechterhaltung des Behandlungsergebnisses über mindestens ein Jahr Auffrischungstermine angeboten werden. Pharmakotherapiestudien waren bisher in ihrer methodischen Qualität nicht ausreichend; aufgrund fehlender Evidenz sollten daher weder Antipsychotika noch Antidepressiva zur Gewichtszunahme eingesetzt werden. Eine stationäre Behandlung der AN ist u.a. erforderlich bei einem raschen und deutlichen Gewichtsverlust (>20%) im Zeitraum von 6 Monaten, bei deutlichem Untergewicht (BMI<15kg/m2 oder unterhalb der 3. Altersperzentile im Kindes- und Jugendalter), bei weiterem Gewichtsverlust oder unzureichender Gewichtszunahme im Verlauf einer ambulanten oder teilstationären Behandlung, bei ausgeprägter psychischer Komorbidität und bei körperlicher Gefährdung oder Komplikationen (8).
Auch bei der BN ist die Psychotherapie, hier spezifisch die Kognitive-Verhaltenstherapie (KVT), die Behandlung der Wahl, wofür eine breite Evidenzabsicherung besteht. Eine psychopharmakologische Behandlung mit Fluoxetin kann als Ergänzung zur Psychotherapie erfolgen (sollte jedoch nicht alleinstehen). Grundsätzlich sollte die BN ambulant behandelt werden; bei unzureichender Wirksamkeit der ambulanten Therapie, bei schweren therapiehinderlichen sozialen Umständen und bei erheblicher psychischer oder physischer Komorbidität sollte eine teil- oder vollstationäre Behandlung erfolgen (8).
Bei der Behandlung der BES ist der Effekt der Psychotherapie ausgeprägt; auch hier liegen für die KVT die umfassendsten Wirksamkeitsbelege vor. Zur Behandlung der BES wirksam ist auch die auf KVT basierende manualisierte, strukturierte und angeleitete Selbsthilfe, weshalb diese als ersten Behandlungsschritt bei der BES explizit empfohlen wird. Psychopharmakologische Behandlungen sind für die BES nicht zugelassen. Eine stationäre Behandlung der BES kann unter bestimmten Umständen (z.B. ausgeprägte somatische Komorbidität) erwogen werden, jedoch liegt bisher nur eine begrenzte Evidenz für die Wirksamkeit vor (8).
Zur Behandlung der weiteren genannten Störungsbilder und subklinischen Formen von Essstörungen besteht noch keine ausreichende Datenlage, um evidenzbasierte Aussagen machen zu können. Die Empfehlungen der Leitlinien diesbezüglich stützen sich mehrheitlich auf einzelne Studien und KKPs. Als zentrale Elemente werden sorgfältige diagnostische Abklärungen sowie medizinische und psychologische differenzialdiagnostische Untersuchungen empfohlen, wie z.B. Mangelerscheinungen bei Pica, Diabetes beim Night-Eating-Syndrom, ebenso ist auf Komorbiditäten zu achten, wie z.B. Angststörungen, Depressionen und Schlafstörungen. Bei subklinischen Formen der AN, BN und BES wird eine Behandlung analog zum Vollbild empfohlen, zudem wird die Anwendung von internet-basierten KVT-Programmen (angeleitete Selbsthilfe) nahegelegt, welche zur Symptomreduktion und Vorbeugung eines Vollbildes der jeweiligen Störung gute Wirksamkeitsbelege zeigen (8).

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