Eine 71-jährige Patientin wird vom Hausarzt für eine Duplex-Sonographie der Halsgefässe angemeldet. Erfreulicherweise zeigen sich keine Veränderungen der Carotiden. Trotzdem erscheint die Patientin 2 Wochen später besorgt in der Sprechstunde, da ihr mitgeteilt wurde, dass ihre Schilddrüse mehrere Knoten aufweist. Symptomatische oder wie in diesem Fall zufällig entdeckte Schilddrüsenknoten sind ein häufiges Problem in der hausärztlichen Sprechstunde. Dieser Artikel soll aufzeigen, welche Abklärungen sinnvoll sind und wann bekannte oder neue Therapieformen zum Einsatz kommen.

Häufigkeit von Schilddrüsenknoten und Risikofaktoren für Malignität

Schilddrüsenknoten sind häufig und in den meisten Fällen sind sie den Trägern nicht bekannt. In einem grossen Ultraschall Screening von 18-65-jährigen Männern und Frauen in Deutschland (über 95 000 Personen) hatten 10% der Teilnehmer einen Knoten zwischen 5 und 10 mm und 12% einen Knoten mit einem Durchmesser von über 1 cm (1). Insgesamt wiesen also fast 1/4 der Teilnehmer Schilddrüsenknoten auf. Die Prävalenz der Knoten stieg dabei stetig mit dem Alter an (über 30% bei den über 55-jährigen Männern und Frauen). Neben dem Alter spielt auch das Geschlecht eine wichtige Rolle. Schilddrüsenknoten treten bei Frauen bis zu viermal häufiger auf als bei Männern (2). Ebenfalls mit der Häufigkeit von Schilddrüsenknoten assoziiert sind sowohl Iodmangel als auch Iodexzess (3), Nikotin (4) und möglicherweise auch Komponenten des metabolischen Syndroms (5).
95% aller Schilddrüsenknoten sind gutartig (6). Bei den Risikofaktoren für Malignität spielt auch das Alter und das Geschlecht eine wichtige Rolle. Karzinome sind häufiger bei Patienten mit Schilddrüsenknoten zu finden, wenn sie älter als 60 Jahre oder jünger als 30 Jahre sind (7), bei Männern (7) sowie nach Strahlenexposition (8). Als weiterer wichtiger Risikofaktor für Malignität eines Schilddrüsenknotens wird der Durchmesser, also die Grösse des Knotens diskutiert. Eine retrospektive Kohortenanalyse untersuchte fast 5000 Patienten, die wegen eines suspekten Schilddrüsenknotens operiert worden waren. Die Studie zeigte, dass differenzierte (papilläre und follikuläre) Schilddrüsenkarzinome ab einem Knoten-Durchmesser von > 2.0 cm häufiger zu finden waren als bei Knoten-Durchmessern < 2.0 cm (9).

Abklärungen von Schilddrüsenknoten

Die Abklärung von Schilddrüsenknoten beginnt immer mit der Messung des TSH-Wertes. Ist der TSH-Wert erniedrigt, ergibt sich die Möglichkeit eines autonomen Adenoms und es sollte eine Schilddrüsenszintigraphie durchgeführt werden. Bestätigt sich der Knoten szintigraphisch als «heiss», kann von einem benignen Knoten ausgegangen werden und eine Feinnadelpunktion ist nicht mehr notwendig (10). Ist der TSH-Wert nicht erniedrigt, kann auf eine Szintigraphie verzichtet werden. Stattdessen rückt die Risikoklassifikation des Knotens mittels Ultraschall in den Vordergrund. Die Bedeutung und Anzahl verfügbarer Klassifikationssysteme hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. 2009 wurde erstmal ein TI-RADS- (Thyroid Imaging Reporting and Data System) Klassifikationssystem für die Schilddrüse vorgeschlagen (11) in Anlehnung an das BI-RADS-System bei der Abklärung von Knoten in der Brust. Mittlerweile gibt es mindestens 8 verfügbare TI-RADS-Systeme. Die gebräuchlichsten sind die ACR TI-RADS (12) und die EU-TIRADS (13). Daneben bietet die Amerikanische Schilddrüsengesellschaft (ATA) einen Atlas zur Risikoklassifizierung von Schilddrüsenknoten an (10). Das wichtigste Ziel aller Klassifikationssysteme ist es, die Zahl unnötiger Feinnadelpunktionen möglichst gering zu halten. In diesem Sinne sind sich diese drei Systeme einig, dass generell nur Schilddrüsenknoten einer Feinnadelpunktion zugeführt werden sollten, wenn sie > 1 cm sind (mit wenigen Ausnahmen wie zum Beispiel Verdacht auf extrakapsuläre Invasion oder suspekte Lymphknoten). Bei den malignen Schilddrüsenknoten gilt diese Grösse als Grenzwert, ab dem von einem klinisch signifikanten Karzinom ausgegangen werden kann. Bei Schilddrüsenkarzinomen mit einem Durchmesser von < 1 cm spricht man von sogenannten Mikrokarzinomen, die meist für ihre Träger keine Bedeutung erlangen. Dies zeigt sich unter anderem an der hohen Prävalenz dieser Mikrokarzinome in Autopsiestudien (in bis zu 11% der post mortem untersuchten Schilddrüsen (14)). Je niedriger die Stufe der Risikoklassifikation im Ultraschall, desto grösser der Durchmesser, ab dem eine Feinnadelpunktion erfolgen soll. Bei bestimmten sonographischen Aspekten kann sogar ganz auf eine Feinnadelpunktion verzichtet werden (TI-RADS 2). Abb. 1 fasst diese Abklärungsschritte zusammen und schlägt einen TSH-Grenzwert von < 0.6 mU/l vor, ab dem eine Szintigraphie bei der Abklärung von Knoten sinnvoll sein kann. Ein solcher Grenzwert ist arbiträr und wird kontrovers diskutiert (15, 16). Er kann im Einzelfall sicherlich auch noch höher gesetzt werden. Die ATA definiert in ihren Guidelines keinen genauen cut-off beim TSH und definiert ihn als «subnormal» (10). Ein TSH-Grenzwert im unteren Normbereich erscheint sinnvoll, da vor allem auch Patienten mit einem autonomen Adenom von < 2 cm Durchmesser einen TSH-Wert über 0.4 mU/l aufweisen können (15). In jedem Fall schliesst ein TSH-Wert im Normbereich eine funktionelle Autonomie nicht aus (17). Trotz aller Limitationen ist der Einsatz des TSH-Wertes bei der Knotenabklärung sinnvoll, da der Ultraschall alleine nicht in der Lage ist eine funktionelle Autonomie vorherzusagen (16).

Behandlung von Schilddrüsenknoten

Welche Optionen gibt es für Schilddrüsenknoten, die gemäss Feinnadelpunktion als gutartig einzustufen sind? Eine Herausforderung für die Empfehlung einer Behandlungsoption für Schilddrüsenknoten mit einer benignen Schilddrüsenzytologie ist die Grösse des Knotens. Möglicherweise ist die Aussagekraft einer benignen Zytologie bei einer Knotengrösse von > 4 cm abgeschwächt (18). Zwei Studien eines einzelnen Zentrums in den USA, an dem allen Patienten mit einem Schilddrüsenknoten von > 4 cm eine Chirurgie empfohlen wurde, zeigte eine Malignitätsrate von circa 10% von Knoten, obwohl die vorhergegangene Feinnadelpunktion als gutartig befundet wurde (19, 20). Hierauf basierend wird oft bei Knoten > 4 cm auch im Falle einer benignen Zytologie eine relative Operationsindikation abgeleitet. Insgesamt ist es aber angesichts dieser retrospektiven Studien noch unklar, ob Patienten mit einer benignen Zytologie und einem Knoten-Durchmesser > 4 cm wirklich anders behandelt werden müssen als Patienten mit einem Durchmesser von < 4 cm (10). Ist der Knoten hingegen > 4 cm und zudem noch symptomatisch, ist die Operationsindikation klar gegeben. Für Knoten < 4 cm mit einer benignen Zytologie, die asymptomatisch und grössenstabil sind und ihren Träger nicht stören, bietet sich eine sonographische Verlaufskontrolle nach 12 Monaten an. Bei der Behandlung von benignen Schilddrüsenknoten hat in den letzten Jahren die Thermoablation grosse Aufmerksamkeit erfahren. Die Europäische Schilddrüsengesellschaft (ETA) hat im letzten Jahr für ihre Anwendung Richtlinien empfohlen (21). Generell kann die Thermoablation bei benignen Knoten in Betracht gezogen werden, wenn die Knoten symptomatisch sind oder den Träger stören und eine Operation nicht gewünscht wird. Hierbei kommen insbesondere auch Schilddrüsenzysten in Frage, die sich nach einer therapeutischen Feinnadelpunktion wieder aufgefüllt haben. Am meisten Daten liegen für die Laser- und die Radiofrequenzablation vor und diese Verfahren werden entsprechend als «first-line» Therapie im Falle einer Thermoablation empfohlen (21). Für Methoden, die auf Mikrowellen oder dem sogenannten «high-intensity focused ultrasound» (HIFU) basieren, sind weniger Daten vorhanden. Durch die Behandlung kommt es zu einer Verkleinerung des Knotens, üblicherweise aber nicht zu einem kompletten Verschwinden. Eine retrospektive Studie zeigte, dass die Radiofrequenzablation nach 5 Jahren zu einer durchschnittlichen Volumenreduktion der Schilddrüsenknoten von 67% führte (22). Knoten mit einem Volumen < 10 ml zeigten das beste Ansprechen (Reduktion um 81 % nach 5 Jahren).

Diese Studie verzeichnete keine schweren Komplikationen. Eine multizentrische Studie aus Südkorea berichtete schwerwiegende Komplikationen bei 1.4 % der mit Radiofrequenzablation behandelten Patienten (vor allem Stimmänderungen), die aber meist in den ersten 3 Monaten nach dem Eingriff wieder verschwanden (23). Die Patienten müssen darüber gut aufgeklärt werden, dass nach der Behandlung und der Reduktion des Knotenvolumens ein erneutes Wachstum des Knotens möglich ist. Dies kann eine erneute Thermoablation oder Chirurgie notwendig machen. Längerfristige Verlaufskontrollen mittels Ultraschall sind in jedem Fall empfehlenswert. Eine Thermoablation für asymptomatische Läsionen oder sonographisch hoch suspekte Knoten (TI-RADS 5) wird gegenwärtig nicht empfohlen (21). Auch für autonome Adenome ist die Thermoablation, mit Ausnahme von wenigen Spezialfällen, aktuell nicht vorgesehen. Abb. 2 fasst die Behandlungsoptionen von Schilddrüsenknoten mit einer benignen Zytologie zusammen. Die Abbildung betont den fliessenden Uebergang zwischen den verschiedenen Merkmalen von Schilddrüsenknoten und den daraus resultierenden Behandlungsoptionen, von asymptomatisch, grössenstabil und mit einem Durchmesser von < 4 cm bis hin zu den schnell wachsenden Knoten, welche symptomatisch sind und bereits grösser als 4 cm. Das bestmögliche Vorgehen bei diesen äussersten Polen der Schilddrüsenknoten ist mit Chirurgie oder Ultraschall-Verlauf klar begründet. Dazwischen gilt es aber die Vor- und Nachteile der Therapieoptionen sorgfältig abzuwägen und ein für den Patienten massgeschneidertes Konzept zu erarbeiten. Hierfür geeignet ist oft ein interdisziplinäres Schilddrüsenboard, in dem chirurgische und nicht-chirurgische Fächer vertreten sind.

Patientenfall

Im Fall der eingangs erwähnten 71-jährigen Patientin zeigte sich eine euthyreote Schilddrüsenfunktion im Labor mit einem TSH-Wert von 2.9 mU/l. Auf eine Schilddrüsenszintigrafie wurde daher verzichtet. Ein speziell für die Schilddrüse durchgeführter Ultraschall zeigte mehrere Knoten, die aufgrund ihrer Grösse und Risikoklassifikation (TI-RADS 2) keine weitere Abklärung benötigten. Der grösste Knoten im linken Schilddrüsenlappen wurde als «intermediate risk» (TI-RADS 4) beurteilt und einer Feinnadelpunktion zugeführt. Die Zytologie ergab keine Hinweise auf Malignität. Da der Knoten asymptomatisch war und im Durchmesser kleiner als 3 cm mass, wurde eine sonographische Verlaufskontrolle in 12 Monaten vereinbart.

Copyright Aerzteverlag medinfo