Schmerzen sind und bleiben eine der wichtigsten Domänen ärztlicher Kunst. Bei vielen der in der Arztpraxis erscheinenden Patienten lässt sich mit rezeptfrei erhältlichen Schmerzmitteln eine effektive Schmerzlinderung erzielen. Martina Hagen und John Alchin haben in einem Review im Journal Pain Management untersucht, welche Empfehlungen hierzu die massgeblichen Leitlinien für die Behandlung gängiger Schmerzzustände geben. Lesen Sie hier eine Zusammen-
fassung des Artikels.

Klinische Leitlinien geben evidenzbasierte Empfehlungen und unterstützen damit die Entscheidungsfindung für die geeignete Therapie. Damit verbessern sie die Dienstleistungen im Gesundheitssystem und den Behandlungserfolg der Patienten. Die Verfügbarkeit wirksamer rezeptfrei erhältlicher Schmerzmittel hat Patienten die Möglichkeit zur eigenständigen Behandlung und Kontrolle ihrer Schmerzen gegeben. Dennoch ist weiterhin ärztlicher Rat gefragt – insbesondere, wenn es um Fragen zu Komorbiditäten, Begleitmedikationen und Nebenwirkungen geht. Hier bedarf es einer sorgfältigen und individuellen Nutzen-Risiko-Abwägung.
Die derzeit am häufigsten eingesetzten Analgetika sind Paracetamol, Acetylsalicylsäure und nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR). Auch wenn diese nicht ohne Risiken und Nebenwirkungen sind, so haben sie doch den Vorteil, keine unerwünschten sedierenden oder die Kognition beeinträchtigenden Nebenwirkungen zu verursachen und keine Abhängigkeit zu erzeugen. Die folgende Zusammenfassung gibt einen Überblick über die Empfehlungen nationaler und internationaler evidenzbasierter Leitlinien zum Einsatz nicht-verschreibungspflichtiger Analgetika.

Für die Übersicht verwendete Leitlinien

Für die nachfolgende Übersicht wurden Webseiten von medizinischen Fachgesellschaften, Gesundheitsinstitutionen und -organisationen zum Thema Schmerz sowie medizinische Datenbanken (PubMed, ProQuest, Embase, Google und Google Scholar) nach nationalen und internationalen evidenzbasierten klinischen Praxisleitlinien zur Behandlung gängiger Schmerzformen durchsucht. Die Recherche umfasste alle verfügbaren Leitlinien bis April 2019. Berücksichtigt wurden dabei nur aktuelle Versionen von Leitlinien und nur diejenigen, die auf das Thema «nicht-verschreibungspflichtige Analgetika» eingehen. Herangezogen wurden ausschliesslich Leitlinien in englischer Sprache. Insgesamt sind Informationen aus 114 relevanten Leitlinien für erwachsene Schmerzpatienten, vier Leitlinien zum Thema Schmerzen während der Schwangerschaft, 11 Leitlinien zu Schmerzen bei pädiatrischen Patienten und 5 Leitlinien zu Schmerzen bei älteren Patienten in die Übersicht eingeflossen.

Häufigste Schmerzformen in der Primärversorgung:

• allgemeine Schmerzen
• akute Rückenschmerzen (1)
• Schmerzen aufgrund degenerativer Gelenkerkrankungen
• Dysmenorrhö
• Zahnschmerzen
• Spannungskopfschmerzen (2)
• Migräne (2)
• postoperative Schmerzen

Leitlinienempfehlungen zur Behandlung häufiger Schmerzformen bei Erwachsenen mit nicht verschreibungspflichtigen Analgetika

Erstlinientherapie

Paracetamol und orale NSAR werden in den meisten Leitlinien als Erstlinientherapie für sämtliche Schmerzformen bei erwachsenen Patienten (insbesondere zur Behandlung leichter bis mittelschwerer Schmerzen) empfohlen. In bestimmten Fällen (z. B. bei degenerativen Gelenkerkrankungen (3) und postoperativen Schmerzen (4, 5)) werden diese beiden Gruppen auch zur Behandlung schwerer Schmerzen empfohlen. In neueren systematischen Reviews wird die Wirksamkeit von Paracetamol in bestimmten Indikationen allerdings in Zweifel gezogen (6 – 9).

Zweitlinientherapie

Falls Paracetamol oder orale NSAR als Monotherapie nicht ausreichen, wird z.B. in der Zahnheilkunde nach Nutzen-Risiko-Abwägung eine Kombination aus beiden Analgetika empfohlen (10 – 18).

Topische NSAR

Topische NSAR werden derzeit vor allem zur Behandlung von Schmerzen bei degenerativen Gelenkerkrankungen empfohlen (oft sogar vor der Einnahme oraler NSAR, da sie vergleichbar wirksam sind und mit einem geringeren Risiko systemischer Nebenwirkungen einhergehen).

Andere Analgetika-Kombinationen

Manche Leitlinien empfehlen eine Kombination aus topischen NSAR und Paracetamol (19 – 26). Bei stärkeren Schmerzen aufgrund degenerativer Gelenkerkrankungen können topische NSAR mit oralen NSAR kombiniert werden (27). Ausserdem wird zur Behandlung solcher Schmerzen eine Kombinationstherapie aus Glucosamin und Chondroitin empfohlen. Zur Therapie primärer Kopfschmerzen werden Kombinationen aus Paracetamol und/oder NSAR mit Koffein als analgetischem Adjuvans empfohlen und für wirksamer gehalten als eine Monotherapie mit nur einem dieser Wirkstoffe (28).

Spezifische Empfehlungen zur Einnahme von NSAR

Manche Leitlinien empfehlen die Einnahme oraler NSAR in verschreibungspflichtigen Dosen, vor allem bei starken oder schwer behandelbaren Schmerzen wie beispielsweise Rückenschmerzen oder Migräne. Oft werden hierzu in den Leitlinien keine Dosisempfehlungen gegeben, sondern es wird lediglich geraten, orale NSAR in der niedrigsten wirksamen Dosis und über die kürzest mögliche Zeitdauer einzunehmen, um das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen zu minimieren (Abb. 1).
Die in den Leitlinien am häufigsten erwähnten oralen NSAR sind Ibuprofen, Diclofenac und Naproxen. Im Allgemeinen wird kein Unterschied zwischen den verschiedenen Substanzen gemacht. Die verfügbaren Belege deuten darauf hin, dass sich die mittlere analgetische Wirksamkeit der einzelnen NSAR kaum unterscheidet (29). Individuelle Patientendaten legen allerdings nahe, dass die Wirksamkeit von Patient zu Patient verschieden sein kann (29) und man daher möglicherweise nach dem «Versuch-und-Irrtum-Prinzip» vorgehen muss, um die geeignetste Substanz für den jeweiligen Patienten zu finden.

Patientengruppen, bei denen besondere Vorsicht geboten ist:

Bei Schwangeren

Im Falle einer Schwangerschaft ist es besonders wichtig, die niedrigste wirksame Dosis einzunehmen, um das Risiko unerwünschter Nebenwirkungen für die Mutter und das ungeborene Kind zu senken (30, 31). In allen klinischen Leitlinien besteht Einigkeit darüber, dass die Einnahme von Paracetamol während der Schwangerschaft als relativ sicher gilt. Orale NSAR sind nach Möglichkeit zu vermeiden. Falls solche Analgetika zur Behandlung stärkerer Schmerzen notwendig sind, sollten sie während des ersten Trimenons mit Vorsicht eingenommen und spätestens bis zur 32. Schwangerschaftswoche abgesetzt werden (32).

Bei Kinder

Schmerzen bei Kindern werden ebenfalls mit Paracetamol und oralen NSAR behandelt, allerdings in niedrigerer Dosierung als bei Erwachsenen. Die Dosierung sollte dem Gewicht des Kindes und nicht dem Alter angepasst werden.

Bei ältere Patienten

Bei älteren Patienten (> 60 Jahre) kommen Schmerzen häufig vor (33, 34, 35). Zugleich sind in dieser Patientengruppe verschiedene Faktoren wie beispielsweise altersbedingte physiologische Veränderungen, Begleitmedikationen und Komorbiditäten (z. B. kardiovaskuläre Erkrankungen, kognitive Beeinträchtigung) zu berücksichtigen, die das Risiko unerwünschter Medikamentenreaktionen erhöhen können (36, 37). Daher ist die Schmerztherapie bei älteren Patienten oft schwierig und komplex (38, 39).
In den Leitlinien zum Schmerzmanagement bei älteren Patienten wird vor allem Paracetamol empfohlen. Auch orale NSAR können eingesetzt werden. Allerdings ist in dieser Patientengruppe ganz besonders darauf zu achten, orale NSAR nur in der niedrigsten wirksamen Dosis und über die kürzest mögliche Zeitdauer einzunehmen und die Patienten auf das Auftreten unerwünschter Nebenwirkungen hin zu überwachen. Bei Schmerzen aufgrund degenerativer Gelenkerkrankungen sollten zunächst topische NSAR angewendet werden. Erst wenn deren analgetische
Wirkung nicht ausreicht, wird die Einnahme oraler NSAR empfohlen (23, 40).