Asthma gehört zu den chronischen Atemwegserkrankungen mit der höchsten Prävalenz weltweit. Auch in der Schweiz geht man von bis zu 7 % Asthmatikern und Asthmatikerinnen aus, wovon etwa 5 bis 10 % von einer schweren Form des Asthmas betroffen sind. Wie die Betroffenen in der Schweiz behandelt werden und was ihre Charakteristika sind, war weitgehend unerforscht, durch das schweizerische Register für schweres Asthma wird versucht, diese Lücke zu schliessen. Die ersten Erkenntnisse aus diesen Daten zeigen die Charakteristika der schweren Asthmatiker und Prädiktoren für die Asthmakontrolle. Die Therapie von Asthma richtet sich nach dem Schweregrad und erfolgt nach einem Stufenschema. Die Auswirkungen von schwerem Asthma sind vielfältig und betreffen neben dem Patienten auch das Umfeld und das Gesundheitswesen.

Asthma is one of the most common chronic respiratory diseases worldwide. In Switzerland, it is estimated that up to 7% of the population have asthma, of which 5 to 10 % if all asthmatics suffer from severe asthma. How asthmatics are treated in Switzerland or what their characteristics are has been largely unexplored, but the Swiss Severe Asthma Registry will attempt to fill this gap of knowledge. The first findings from these data show the characteristics of severe asthmatics and predictors of asthma control. Treatment of asthma is based on severity and follows a graded regimen. The impact of severe asthma is multifaceted and affects not only the patient but also the environment and the health care system.
Key Words: Severe asthma, asthma in Switzerland, difficult-to-treat asthma, asthma register

Hintergrund

Asthma gehört weltweit zu den häufigsten chronischen Atemwegserkrankungen mit über 300 Millionen betroffenen Patientinnen und Patienten (1, 2). Inflammatorische Prozesse der Atemwege führen zu den unterschiedlichsten respiratorischen Symptomen, welche in der Häufigkeit und Intensität oder Kombination ihres Auftretens stark variieren können. Zu diesen Symptomen gehören unter anderem Husten, keuchende Atmung, Engegefühle in der Brust oder die Reduktion der körperlichen Belastbarkeit (1). Die Asthmaprävalenz in der Schweiz liegt bei 4-7% der Bevölkerung (3). Schätzungen zufolge sind zwischen 5-10 % aller Asthmatiker von schwerem Asthma betroffen, genaue Zahlen zur Prävalenz fehlen jedoch (4–9). Obwohl Patienten und Patientinnen mit schwerem Asthma nur einen kleinen Teil der gesamten Asthma-Population ausmachen, entfallen auf diese Gruppe etwa 50 % der medizinischen Kosten im Zusammenhang mit Asthma (10–12). Das Krankheitsbild des schweren Asthmas ist hochkomplex und umfasst viele verschiedene Bereiche von der Diagnostik über die Behandlung bis hin zum persönlichen Erleben der Betroffenen und den gesundheitsökonomischen Aspekten einer chronischen Erkrankung.

Definition schweres Asthma

2014 wurde eine neue, gemeinsame Leitlinie der European Respiratory Society und der American Thoracic Society (ERS/ATS) zur Definition und Behandlung von schwerem Asthma veröffentlicht (11). Asthma gilt als schwer, wenn es A) eine Behandlung gemäss GINA (Global Initiative for Asthma) Behandlungsstufe 4 oder 5 (Abb. 2) erfordert oder B) trotz Behandlung auf GINA Stufe 4 oder 5 eine unzureichende Asthmakontrolle erreicht wird (Tab. 1). Die Kriterien, wann Asthma als unkontrolliert definiert wird ist ebenfalls in Tabelle 1 zu entnehmen. Bevor aber die Diagnose schweres Asthma gestellt werden kann, muss ausgeschlossen werden, dass es sich bei der vorliegenden Patientensituation nicht um sogenanntes «schwer behandelbares Asthma» (difficult to treat) handelt (13) (Abb. 1).
In einem ersten Schritt soll gesichert werden, dass es sich bei den vorliegenden Symptomen um Asthma handelt und nicht durch andere Erkrankungen ausgelöst ist (z.B. COPD, Reflux, Rhinosinusitis, obstruktive Schlafapnoe, etc). In der Diagnostik ist es essenziell auch nach Faktoren zu suchen, welche die Symptomatik negativ beeinflussen (z.B. Inhalationstechnik, Adhärenz, eingenommene Medikation, etc.). Als dritter Schritt soll das Therapiemanagement optimiert werden (Therapieoptimierung, nicht-pharmakologische Interventionen und die Behandlung von modifizierbaren Faktoren). Wenn die Asthmasituation, auch nach drei bis sechs Monaten und trotz optimierter Therapie und Überprüfung beeinflussender Faktoren, weiterhin unkontrollierbar ist, kann davon ausgegangen werden, dass es sich bei der vorliegenden Situation um schweres, unkontrolliertes Asthma handelt (Abb. 1) (13).

Epidemiologische Datenlage

Schweres Asthma ist eine komplexe, heterogene Erkrankung, und trotz präziser Definitionen und Behandlungsempfehlungen ist wenig über die Prävalenz, den klinischen Verlauf, die verwendete Therapie oder Komorbiditäten bekannt (1, 11, 14, 15).

Auch in der Schweiz sind die Daten zu Patienten mit schwerem Asthma spärlich und die Prävalenz kann nur geschätzt werden. Im Jahr 2017 gaben 4,8 % der Schweizer Bevölkerung im Alter von 15 Jahren an, an Asthma zu leiden, wobei Frauen (5,3 %) häufiger betroffen waren als Männer (4,2 %) (16). Die Prävalenz von schwerem Asthma in der Schweiz wird auf etwa 5 % der asthmatischen Bevölkerung geschätzt (7, 8, 17). Dennoch könnte es immer noch eine beträchtliche Anzahl von Patienten geben, bei denen fälschlicherweise schweres Asthma diagnostiziert wird, obwohl es sich um «difficult to treat asthma» handeln könnte bei unzureichender Inhalationstechnik, unbehandelter Begleiterkrankungen oder mangelnder Therapie Adhärenz (18–22).

In der Literatur werden Risikofaktoren beschrieben, welche die Entwicklung eines schweren Asthmas begünstigen oder die bestehende Symptomatik verschlechtern, dazu gehören unter anderem eine positive Familienanamnese und sozioökonomischer Status, Allergien, Übergewicht, Exposition gegenüber Tabakrauch, Luftverschmutzung, oder aber auch arbeitsbedingte Gesundheitsrisiken (23–25).

Schweizerisches Schweres Asthma Register

Da die Datenlage über den klinischen Verlauf von Patienten und Patientinnen mit schwerem Asthma in der Schweiz mangelhaft ist, hat sich die Special Interest Group (SIG) Airways Disease and Respiratory Physiology (ehemals obstructive airway diseases and allergies) der schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie dafür eingesetzt, ein schweizweites Register für die systematische Datenerhebung von Betroffenen aufzubauen.

In einer ersten Analyse wurden die Daten von 278 Patienten und Patientinnen mit schwerem Asthma analysiert, um diese zu charakterisieren. Zudem wurden die eingeschlossenen Patienten und Patientinnen anhand ihres Asthmakontrolltests in die Gruppen kontrolliertes (ACT ≥20 Punkte) und unkontrolliertes (ACT ≤ 19 Punkte) Asthma eingeteilt, um herauszufinden, wie sich die Gruppen unterscheiden und welche Variablen mit der Asthmakontrolle assoziiert sind. In der analysierten Patientengruppe gibt es einige Variablen, auf welchen sich die Betroffenen mit guter und schlechter Asthmakontrolle statistisch signifikant unterscheiden (26). So sind Personen mit unkontrolliertem Asthma übergewichtiger, haben einen tieferen FEV 1 (forcierte exspiratorische Volumen in einer Sekunde) Wert, erleben mehr Exazerbationen und Krankheitstage bei der Arbeit. In Bezug auf die Komorbiditäten haben wir beobachtet, dass die schlecht kontrollierten Asthmatiker und Asthmatikerinnen weniger Sinus und/oder Nasenpolypen Operationen hatten, wobei sich die Häufigkeit von chronischer Sinusitis und/oder Nasen-Polypen nicht unterscheiden. Weiter haben wir beobachtet, dass Betroffene mit unkontrolliertem Asthma häufiger an COPD, Depressionen und induzierbarer laryngealer Obs-truktion leiden (26). Neben der deskriptiven Beschreibung unserer Population, wollten wir auch wissen, ob die Faktoren auch in einem Vorhersage-Modell stabil sind und welche die Wahrscheinlichkeit für gute respektive schlechte Asthmakontrolle erhöhen. Das Vorliegen von COPD und je grösser die Anzahl Exazerbationen, reduziert die Wahrscheinlichkeit für eine gute Asthmakontrolle (Odds Ratio < 1), wohingegen die Therapie mit monoklonalen Antikörpern die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die Asthmakontrolle gut ist (Odds Ratio >1) (Abb. 2) (26).

Auswirkungen von schwerem Asthma

Schweres Asthma kann das alltägliche Leben von Patienten und Patientinnen erheblich beeinflussen und sowohl die allgemeine Gesundheit als auch die Lebensqualität einschränken. Anhaltende Entzündungen der Atemwege führen zu einer Obstruktion der Atemwege, was wiederum eine Einschränkung der Lungenfunktion zur Folge hat (27). Chronisch manifestierte Atemwegsobstruktionen erhöhen das Risiko für Exazerbationen, was mit negativen Auswirkungen auf verschiedenen Ebenen wie beispielsweise Lebensqualität oder Arbeitswelt verbunden ist (27–30). Exazerbationen sind definiert als eine akute Verschlechterung der Asthmasymptome, welche umgehend eine medizinische Versorgung erfordern. Sowohl für die betroffenen Patienten als auch für die Angehörigen stellen wiederkehrende Exazerbationen eine grosse Belastung dar und können Gefühle wie Angst oder Hilflosigkeit hervorrufen (29,31).
Menschen mit schwerem Asthma, insbesondere unkontrolliertem Asthma, leiden häufig unter persistierenden respiratorischen Symptomen und sind angewiesen auf orale und inhalative Kortikosteroide. Diese Symptome können die täglichen Aktivitäten, die körperliche Belastbarkeit und die Schlafqualität erheblich beeinträchtigen und führen nicht selten zu einer Reduktion der Lebensqualität, Wohlbefinden und/oder dem Auftreten von Depression, Angst und Frustration (30–32). Die Reduktion der körperlichen Belastbarkeit kann zu einem Bewegungsmangel beitragen, was wiederum in Kombination mit der Medikation, besonders orale Kortikosteroide, zu einer Gewichtszunahme führen kann und entsprechend negative Auswirkungen auf die Asthmakontrolle, Morbidität und Mortalität hat (33).

Schweres Asthma beeinflusst nicht nur das Leben und den Alltag der betroffenen Menschen, sondern ist auch aus gesundheitsökonomischer Sicht ein relevanter Faktor. Schweres Asthma ist für mehr als 50 % der medizinischen Kosten verantwortlich, welche aufgrund von Asthma entstehen (2). Dazu zählen die direkten Krankheitskosten wie zum Beispiel die Therapien oder die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen (z.B. Arztbesuche, Notfallversorgung oder Hospitalisation), die indirekten Kosten (Verlust von Produktivität, Arbeitsunfähigkeit oder Invalidität) und intangible Kosten (Reduktion der Lebensqualität, Belastung durch anhaltende Symptome) (2,10,34–36).

Es ist wichtig zu erwähnen, dass die Auswirkungen von schwerem Asthma bei angemessener Behandlung minimiert werden können.

Die Behandlung von schwerem Asthma

Die Behandlung von schwerem Asthma ist komplex und erfordert einen holistischen Behandlungsansatz, mit dem Ziel eine gute Symptomkontrolle zu erreichen. Optimalerweise umfasst der Behandlungsplan nicht nur die medikamentöse Therapie, sondern auch Inhalationstechnik, Patientenedukation und Prävention. Für Patienten und Patientinnen mit schwerem Asthma sollte ein individueller Behandlungsplan erstellt werden, welcher die Bedürfnisse der Betroffenen berücksichtigt aber auch Risikofaktoren oder Umwelteinflüsse beinhaltet.

Medikamentöse Behandlung

Bei schwerem Asthma, sollte die Behandlung anhand der GINA-Behandlungsstufen 4 und 5 erfolgen (Abb. 3) (1, 37). Die Behandlung mit systemischen Kortikosteroiden, sollte immer so kurz wie nötig gehalten werden (1, 11). Als adäquate Kontrollmedikation werden vor allem mittel- bis hochdosierte inhalative Kortikosteroide (ICS) kombiniert mit langwirksamen β2-Agonisten (LABA) eingesetzt. Zusätzlich sind Leukotrienrezeptorantagonisten (LTRA) und langwirksame Anticholinergika empfohlen (1, 11, 18, 38, 39).

In Stufe 5 soll zusätzlich geprüft werden, ob für den Patient oder die Patientin eine Therapie mit einem monoklonalen Antikörper in Frage kommt. Die Abklärungen, ob ein Patient oder eine Patientin für die Therapie in Frage kommt, wird durch einen Facharzt für Pneumologie durchgeführt und erfolgt in Abhängigkeit mit dem klinischen Bild, Komorbiditäten und dem vorherrschenden Phänotyp. Im Moment stehen folgende monoklonalen Antikörper zur Behandlung von schwerem Asthma zur Verfügung: Anti Immunglobuline-E (Omalizumab), Anti Interleukine-5/5R (Benralizumab, Mepolizumab, Reslizumab), Anti Interleukine-4Rα (Dupilumab) sowie Anti-Thymusstroma-Lymphopoietin (TSLP) (Tezepelumab) (1, 37).

Inhalationstechnik

Die beste Medikation nützt nichts, wenn sie nicht korrekt angewendet wird, daher ist neben einer adäquaten Medikation die korrekte Handhabung, insbesondere die Inhalationstechnik, entscheidend für die Wirksamkeit der Medikation (1, 39). Die Patienten und Patientinnen sollten durch Fachpersonen instruiert werden, wie sie den Inhalator anwenden müssen, dies sollte auch durch das Fachpersonal überprüft werden, um Fehler zu erkennen und zu korrigieren. Im Idealfall wird die Instruktion von Zeit zu Zeit wiederholt, wenn Defizite in der Handhabung der Medikation erkannt werden oder ein neues Inhalativ verwendet wird (1, 37, 40, 41).

Patientenedukation

Patienten und Patientinnen sollten Faktoren kennen und erkennen, welche die Asthmasymptomatik verschlechtern können. Dazu gehören beispielsweise Allergene oder Umweltreize wie Tabakrauch, starke Gerüche, Luftverschmutzung oder auch das Wetter (z.B. Gewitter bei starkem Pollenflug) (1, 31, 42). Auch das Wissen über Symptome und deren Behandlung ist essenziell. Ein geeignetes Mittel hierfür ist ein Asthma Notfallplan und/oder ein Asthmatagebuch. Die Lungenliga Schweiz stellt kostenlos viele Informationen, Broschüren und Lernvideos auf ihrer Homepage zur Verfügung (43).

Präventive Massnahmen in der Behandlung von schwerem Asthma

Wie weiter oben beschrieben, gibt es verschiedene Faktoren, welche auf die Asthmakontrolle einwirken können, beziehungsweise bei Betroffenen mit schlechter Asthmakontrolle häufiger auftreten als bei solchen mit guter Asthmakontrolle. Nicht alle Faktoren sind durch den Patienten oder die Patientin direkt zu beeinflussen, einige jedoch schon, wie beispielsweise das Gewicht. Daher sollten die Personen mit schwerem Asthma eine gesunde Lebensweise anstreben, mit sportlichen Aktivitäten, Gewichtskontrollen, Stressbewältigung und Rauchstopp (44–47). Auch die Behandlung von Komorbiditäten sollte in der Behandlung von schwerem Asthma berücksichtigt werden, um Situationen zu erkennen, welche sich negativ auf den Verlauf auswirken können. (48). Ebenfalls zu den präventiven Massnahmen gehören die Impfungen. Der behandelnde Arzt sollte sich daher den Impfnachweis seiner Patienten und Patientinnen anschauen und dazu beitragen, dass die Impfungen auf dem neusten Stand sind und den aktuellen Empfehlungen entsprechen. Dazu gehören insbesondere die saisonale Grippe-Impfung, aber auch die Pneumokokken-Immunisierung (49–52).

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