Die medizinische Hypnose ist ein psychosomatisches Therapieverfahren, das sich auch zur kognitiven Schmerzbehandlung und zur Veränderung von Verhaltensmustern bei dysfunktionsbedingten Erkrankungen des Kauorgans bewährt hat. Dabei sollte die Hypnotherapie allerdings nicht als alleinstehende Behandlungsmethode gesehen, sondern im Verbund mit anderen bewährten Therapieverfahren eingesetzt werden. In der vorliegenden Arbeit werden in einer kurzen Literatur-übersicht die wissenschaftlichen Grundlagen vorgestellt und das therapeutische Vorgehen anhand von zwei Fallbeispielen illustriert.

Ätiopathogenese

Dysfunktionsbedingte Erkrankungen des Kauorgans, die auch als Myoarthropathien (MAP) oder Craniomandibuläre Dysfunktionen (CMD) bezeichnet werden, sind durch eine komplexe Ätiopathogenese gekennzeichnet und haben in der Regel multiple Ursachen (siehe auch der informierte arzt 2014;4(11):20-22). Es besteht eine grosse Gefahr der Chronifizierung des mit der Erkrankung einhergehenden Schmerzgeschehens. Letzterem liegt eine Störung des funktionellen Gleichgewichtes zwischen Gesichts- und Kaumuskulatur, den Kiefergelenken und den Zahnreihen zu Grunde. Im Zentrum der Erkrankung steht der Muskelhypertonus (1, 2). Zu den prädisponierenden Faktoren werden systemische (Allgemeinzustand), psychische (Persönlichkeit und Verhalten) und strukturelle Rahmenbedingungen gerechnet (3). Die Einwirkung von Stressoren spielt oft eine zentrale Rolle bei der Entstehung von MAP. Der durch die Stressoren verursachte affektive Stau wird über die Zahnreihen und / oder oralen Weichteile entladen. Dies geschieht in Form von Zähneknirschen und -pressen, Zungen-, Lippen- und Wangenbeissen oder –pressen, sowie anderen Gewohnheiten (4, 5).

Hypnotherapeutische Ansätze

Aufgrund der aufgezeigten Ätiopathogenese der MAP eignet sich die medizinische Hypnose zur kognitiven Schmerztherapie und zur Veränderung von Verhaltensmustern (6-10). Dabei stehen verschiedene therapeutische Ansätze zur Verfügung:
So kann der Patient in Trance vom Schmerzgeschehen dissoziiert werden. Dies bietet ihm die Möglichkeit, unter Anleitung durch einen geschulten Hypnotherapeuten das Schmerzgeschehen aus einer neutralen Position heraus zu analysieren und kreative kognitive Lösungsansätze zur Veränderung von Schmerzqualität, -quantität sowie -häufigkeit zu finden. Durch diese Anleitung zur Selbsthypnose kann einerseits eine deutliche Linderung und ein besserer Umgang mit den Beschwerden erzielt, und andererseits die Selbstkompetenz des Patienten gefördert werden, indem er eine gewisse Kontrolle über das Schmerzgeschehen zurückerhält (11).

• Verhaltenstherapeutisch dient die medizinische Hypnose dazu, den Patienten zur Selbsthypnose und somit zur Stärkung seiner Eigenkompetenz anzuleiten. Dabei soll die Achtsamkeit auf seinen Körper und sein Verhalten erhöht werden, was eine kognitive Veränderung von Verhaltensmustern wie orale und okklusale Parafunktionen erlaubt (11-17).
• Zudem können in Hypnose kreative Lösungsansätze zur besseren Bewältigung und Reduktion von Alltagsstressoren gefunden und die Selbsthypnose als effektive Entspannungstherapie genutzt werden (8, 18, 19).

Experimentelle Untersuchungen zur Therapie von MAP mit Hypnose

Die folgenden Studien dokumentieren beispielhaft die Wirksamkeit hypnotischer Interventionen bei der Therapie von MAP. Simon & Lewis (7) untersuchten 28 Patienten, die auf eine konservative Therapie nicht angesprochen hatten. Schmerzintensität, -dauer und -häufigkeit sowie kraniomandibuläre Funktion wurden in der Wartephase, unmittelbar vor und nach Therapie sowie anlässlich einer Kontrolle sechs Monate später beurteilt. Die Therapie mit Hypnose umfasste eine Aufklärung über medizinische Hypnose sowie fünf Sitzungen mit Tranceinduktion durch Schliessen der Augen, Suggestionen zur Entspannung, Analgesie und Anästhesie sowie Verwendung von entspannenden sowie verhaltensändernden Metaphern. Die Patienten wurden zudem dazu angeleitet, täglich in Selbsthypnose die auf Tonträger abgespeicherte Therapie zu wiederholen. Die Datenanalyse ergab eine signifikante Reduktion der Schmerzhäufigkeit und –dauer sowie eine Verbesserung der kraniomandibulären Funktion. Es konnte auch gezeigt werden, dass die Linderung der Beschwerden sowie die Verbesserung der Funktion über sechs Monate anhielt.
Winocur et al. (8) verglichen die Hypnorelaxation mit Schienentherapie bzw. Aufklärung über MAP und deren Selbsttherapie durch Kontrolle der Bewegungsaktivität sowie Ernährung. Die Hypnorelaxation beinhaltete Suggestionen zur progressiven Muskelentspannung und Training zur Selbsthypnose mit dem Ziel, die Kiefer- und Gesichtsmuskulatur zu entspannen. 40 weibliche Patienten wurden randomisiert den drei Versuchsgruppen zugeteilt: Hypnorelaxation (n = 15), Schienentherapie (n = 15) und Aufklärung / Selbstkontrolle (n = 10). Die Schmerzstärke wurde mit einer visuellen Analogskala (VAS) vor und nach Therapie bestimmt. Die aktive Therapie mit Hypnose bzw. Aufbissschiene war effektiver als die Patientenaufklärung und -anleitung zur Selbstkontrolle. Allerdings erreichte nur die Hypnorelaxation, nicht aber die Schienentherapie, eine signifikant grössere Reduktion der Schmerzintensität im Vergleich zur reinen Patientenanleitung und -selbstkontrolle, nämlich 57% der durchschnittlichen und 51% der maximalen Schmerzintensität. In einer vergleichbaren Studie beobachteten Freesmeyer & Pfanne (19) ebenfalls eine signifikante Abnahme der Schmerzintensität und -beeinträchtigung durch Selbsthypnose und Schienentherapie. Patienten mit einer hohen Stressbelastung in der Ausgangssituation erreichten dabei positivere Behandlungsergebnisse als Patienten mit geringerer Vorlast.
Abrahamsen et al. (17) untersuchten 40 Frauen, die randomisiert einer Gruppe mit Hypnointervention und einer Kontrollgruppe mit herkömmlicher Entspannungstherapie zugeordnet wurden. Beide Gruppen erhielten über mehrere Wochen vier individuelle einstündige Sitzungen und eine auf Tonträger (CD) abgespeicherte Anleitung zur Selbsttherapie zu Hause. Diese umfasste in der einen Gruppe hypnotische Suggestionen und eine Instruktion zur Selbsthypnose, in der anderen Instruktionen zur selbständigen Anwendung von Entspannungstechniken. Die Rückführbarkeit der Symptomveränderungen auf die Suggestibilität bzw. Hypnotisierbarkeit der Probandinnen in der Hypnosegruppe wurde mit Hilfe der Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility (20) untersucht. Alle Probanden führten während der gesamten Untersuchungsdauer ein Schmerztagebuch, mit Beginn sieben Tage vor der ersten therapeutischen Intervention. Dabei wurde die mittlere tägliche Schmerzstärke zwischen den beiden Gruppen verglichen. Die schmerzverändernden Strategien der Probanden wurden vor und nach Therapie mittels eines speziellen Fragebogens analysiert. Im Weiteren erfolgte die Erhebung des funktionellen und psychologischen Status, der Schlafqualität und einer etwaigen Pharmakotherapie.
Es konnte gezeigt werden, dass die Schmerzintensität in der Hypnosegruppe mit 50,4% signifikant gesenkt werden konnte, nicht aber in der Kontrollgruppe, in welcher eine Schmerzverstärkung von 0,7% auftrat. 26% der Probandinnen in der Hypnosegruppe erreichten eine Schmerzreduktion von 75%. Niemand in der Kotrollgruppe erzielte dieses Niveau der Schmerzminderung. 52% in der Hypnose-, und lediglich 5% in der Kontrollgruppe gelang eine Schmerzsenkung von 50%. Die Probandinnen in der Hypnosegruppe waren eindeutig kreativer und besser in der Lage, ihre schmerzverändernden Strategien zu optimieren als jene in der Kontrollgruppe. Bei Letzteren wurden keine Veränderungen in der Anwendung der instruierten Methoden beobachtet. Beide Gruppen zeigten eine signifikante Reduktion der Zahl auf Palpation schmerzhafter Muskelstellen sowie der Häufigkeit schmerzbedingter Unterbrechungen des Schlafes. Angstsymptome nahmen in den zwei Gruppen in vergleichbarer Weise ab. Vier Hypnoseinterventionen genügten somit, um den Umgang mit den Schmerzen deutlich zu verbessern und eine signifikante Verminderung der täglichen Schmerzintensität zu erreichen. Nebenwirkungen traten keine auf. In einer ähnlichen früheren Arbeit konnten Stam et al. (18) keinen Unterschied in der Schmerzreduktion zwischen hypnotischer und konventioneller Verhaltenstherapie feststellen. Die medizinische Hypnose scheint somit eine effektive und mit konventionellen Verfahren vergleichbare Therapiemethode zu sein, um MAP-bedingte Schmerzen zu behandeln (21, 22).
In einer weiteren vergleichbaren Studie mit 44 Probanden konnte Abrahamsen et al. (16) auch für die Behandlung idiopathischer orofazialer Schmerzzustände einen signifikanten Behandlungserfolg mit medizinischer Hypnose nachweisen. Die mit einer VAS bestimmte Schmerzstärke reduzierte sich in der Hypnosegruppe um 33,1%, in der Kontrollgruppe lediglich um 3,2%. Probanden mit hoher Suggestibilität und Hypnotisierbarkeit erreichten eine grössere Schmerzreduktion (55%) als solche mit geringeren Werten (17,9%). Bezüglich der Schmerzareale und dem Gebrauch von Schmerzmitteln bestanden ebenfalls signifikante Unterschiede zwischen den zwei Gruppen. Die Berichte über die Lebensqualität waren dagegen vergleichbar.

Fallbeispiel 1: Hypnoseintervention mit verhaltensändernder Metapher

Anamnese: Eine 43jährige Patientin litt unter Bruxismus, der hauptsächlich auf eine schwere, berufsbedingte psychische Belastung zurückzuführen war. Eine Überlastung der Kaumuskulatur mit Kiefer-, Gesichts- und Kopfschmerzen waren die Folge. Eine Anleitung zur Selbstbeobachtung und Selbsttherapie mit Wärme und Muskelmassage führte nur zeitweise zu einer Linderung der Beschwerden, da die Mitarbeit der Patientin aus verschiedenen Gründen ungenügend war. Deshalb wurde eine Intervention in Hypnose beschlossen mit dem Ziel, die Achtsamkeit gegenüber den psychischen Stressoren und der Reaktion des eigenen Körpers auf diese zu stärken. Zudem erhoffte man sich auf diese Weise auch eine Reduktion von Stärke und Häufigkeit der Migräneanfälle, denen die Patientin ebenfalls regelmässig ausgesetzt war. Als Metapher in der Trance sollten in Analogie zum Bruxismus die mahlenden Steine einer Mühle zur Anwendung gelangen.

Tranceprotokoll: Der Patientin wurde in Trance eine Mühle suggeriert, deren Wasserrad durch den Bach angetrieben wurde. In der Mühle konnte die Patientin das Mahlen des Korns zwischen den Mühlsteinen beobachten, in Analogie zur Zerkleinerung der Nahrung durch die Zähne. Dabei wurde ihre innere Aufmerksamkeit auf einen Hebel gerichtet, mit dessen Hilfe die Mühlsteine immer dann getrennt werden konnten, wenn sich kein Korn mehr zwischen diesen befand. Der Patientin wurde nun in Trance angeboten, für sich selbst einen Hebel zu finden, der dafür sorgen würde, immer dann ihre Zahnreihen voneinander zu trennen, wenn es keine Nahrung zu kauen galt. Schliesslich sollte sie diesen Hebel irgendwo in oder an sich verankern, sodass ihr dieser jederzeit zur Vermeidung des Bruxismus zur Verfügung stehen würde.

Verlauf: In den ersten zwei Tagen nach der Hypnosesitzung wurde die Patientin ständig vom Rauschen eines Baches und dem Rattern einer Mühle begleitet. Zudem sah sie in jedem länglichen Gegenstand ihren Hebel. Danach verschwanden die Geräusche und das Bild des Hebels wieder. Die Patientin war zwar nicht mehr in der Lage, sich den Hebel zu visualisieren, der Bruxismus trat jedoch nicht mehr auf und die Gesichtsschmerzen gingen zurück. Auch die Häufigkeit und Intensität der Migräneanfälle nahmen ab. Die Patientin beobachtete an sich während über einem Jahr keine parafunktionellen Aktivitäten mehr. Danach trat der Bruxismus wieder auf. Eine einmalige Wiederholung der Trance führte zur erneuten Beschwerdefreiheit.

Fallbeispiel 2: Hypnoseintervention zur Verbesserung der Stressbewältigung

Anamnese: Eine 46jährige Patientin klagte im Rahmen der Anamnese über Kiefer-, Gesichts- und Kopfschmerzen sowie Verspannungen im Hals-, Nacken- und Schulterbereich. Die Befundaufnahme sowie die zu Beginn verordnete Selbstbeobachtung ergaben die Diagnose eines myofascialen Schmerzsyndroms mit Stressoreneinwirkung als primäre Ursache. Die Selbsttherapie erlaubte zwar das Erkennen belastender Alltagssituationen, reichte aber zur Entspannung der Muskulatur nicht aus. Deshalb wurde eine hypnotische Intervention zur Verhaltensänderung bzw. zur besseren Stressverarbeitung ins Auge gefasst.

Tranceprotokoll: Die ersten zwei Trancesitzungen dienten der Verankerung und Vertiefung eines sicheren Rückzugsortes im Unterbewussten. Aufgrund der im Vorgespräch evaluierten Freizeitneigungen schlug man der Patientin ein Segelschiff auf dem Meer als sicheren Ort vor. Die Evaluation dieser ersten Trance ergab, dass das Steuern des Segelschiffes die Patientin überforderte. Deshalb wurde in der zweiten Sitzung mit dem Bild eines Seevogels gearbeitet, der frei und unbeschwert über das weite Meer fliegen konnte, wohin er wollte. Entscheidend waren dabei zwei Aspekte: einerseits das Bewusstsein, dass der Vogel zum Fliegen praktisch keine Kraft benötigte und sich völlig entspannt von der vom Meer aufsteigenden warmen Luft tragen lassen konnte, und andererseits die Möglichkeit, durch Aufsteigen in den weiten Himmel Distanz schaffen zu können zwischen sich selbst und den Problemstellungen auf der Erde (Dissoziation).
In Trance wurde daran gearbeitet, die entspannte Haltung des Seevogels zur Relaxation der gesamten Körpermuskulatur sowie im Speziellen der Kopf-, Hals- und Nackenmuskulatur zu nutzen. Zudem wurde geübt, mit Hilfe der Dissoziation Stress auslösende Herausforderungen aus einer anderen, nicht direkt involvierten Perspektive analysieren zu können. Die Patientin wurde aufgefordert, die erlebte Trance im Alltag regelmässig zu wiederholen. In der dritten Sitzung wurde der geschützte Kontext des sicheren Ortes, also das Fliegen über dem weiten Meer, dazu benutzt, eine schwierige Alltagsituation aus der Distanz zu analysieren, um neue Strategien für eine bessere Situationsbewältigung entwickeln zu können.

Verlauf: Die Patientin gelangte mit Hilfe dieser Anleitung zur Selbsthypnose in die Lage, ihren Körper und dabei insbesondere auch die Kopf- und Halsmuskulatur selbst in Stress belasteten Situationen immer besser entspannen zu können. Die Spannungsgefühle und Muskelschmerzen am Kopf verschwanden innerhalb weniger Wochen vollständig. Zudem setzte sie gezielt und kreativ die Möglichkeit der Dissoziation in schwierigen Alltagssituationen ein. Sie erarbeitete auf diese nachhaltige Weise bessere Lösungsansätze und einen abgeklärteren Umgang bei der Bewältigung von bisher belastenden Problemstellungen des Alltags. Sie fand in der Folge die Kraft, die unbefriedigende Arbeitsstelle zu kündigen und eine neue berufliche Herausforderung mit wieder gewonnener Zuversicht und Freude anzunehmen.