Die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz hat in den letzten Jahren eine enorme Entwicklung durchlaufen. Die Zahl der Patienten mit einem ventrikulären Herzunterstützungssystem (kurz VAD «ventricular assist device»), d.h. einem Pumpsystem zur Unterstützung einer insuffizienten Herztätigkeit, wächst. Die meisten dieser Patienten führen zu Hause ein (fast) normales Leben. Sie können (leichten) Sport treiben (1), manche können sogar wieder arbeiten (2). Sowohl für die Nachsorge ihrer Herzinsuffizienz als auch für nicht-kardiale Probleme sollen diese Patienten von ihrem Hausarzt mitbetreut werden (3).

The treatment of patients with heart failure has undergone a tremendous development in recent years and there are now more and more patients with a ventricular assist device (VAD), a pump system to support an insufficient left heart. Most of these patients lead an (almost) normal life at home. They can do (light) sports (1) and some can even go back to work (2). For the follow-up of their heart failure and also for non-cardiac problems, these patients are and must be cared for by their family doctor (3).
Key Words: heart failure, ventricular assist device, follow-up

Die VAD-Implantation ist bei therapierefraktärer Herzinsuffizienz im Endstadium indiziert, um Patienten das Überleben bis zur Transplantation zu ermöglichen (4) oder als Dauertherapie, wenn eine Transplantation keine Option ist. In der Regel führt diese Therapie zu einer erheblichen Verbesserung der Lebensqualität (5, 6). Die VAD-Implantation kann mit anderen chirurgischen Eingriffen kombiniert werden, z. B. mit einer Herzklappen- oder Koronararterien-Bypass-Operation (7).

Technische Aspekte des ventrikulären Unterstützungssystems (VAD)

Das Herzstück des VAD ist eine Pumpe, die aus einem Metallrotor besteht, der das Blut durch eine Kanüle in der linken Herzkammer ansaugt und es durch eine Goretex-Leitung in die aufsteigende Aorta ausstößt, parallel zum verbleibenden linksventrikulären Blutstrom in die Aorta (8). Die Pumpe wird über ein in die Haut getunneltes Kabel, welches mit einem externen Monitor verbunden ist, mit Strom versorgt und gesteuert. Die Stromversorgung erfolgt über 2 Batterien (Abbildung 1). Der Patient hat zu Hause eine Batterieladestation und verschiedene Kabel, darunter ein Notfallkabel, mit dem eine der Batterien durch Strom aus dem Zigarettenanzünder im Auto ersetzt werden kann.

Die «Programmierung» der Pumpe erfolgt im Operationssaal und wird dann während des Krankenhausaufenthalts angepasst. Die wichtigste Einstellung ist die Drehzahl der Pumpe. Da sich die Bedürfnisse des Patienten im Laufe der Behandlung ändern, kann die Pumpendrehzahl vom Herzinsuffizienz Spezialisten auf der Grundlage von Funktionstests wie Echokardiographie (9), hämodynamischen Untersuchungen mit einem Rechtsherzkatheter oder einer Kombination dieser beiden Methoden (10) angepasst werden.

Nachsorge

Die kardiologische Nachsorge von Patienten mit VADs wird im Zentrum für Herzinsuffizienz durch den Facharzt und die Pflege durchgeführt. Sie findet in regelmäßigen Abständen statt, mindestens alle 3 Monate. Die nicht fachärztliche medizinische Betreuung kann unverändert durch den Hausarzt erfolgen (3). Technische Probleme (Probleme mit dem Akku, dem Ladegerät oder dem Trägergerät) müssen von der Fachstelle gelöst werden und liegen nicht in der Verantwortung des Hausarztes. Die Patienten werden darin geschult, wie sie ihr Gerät täglich bedienen (11).

Die Konsultation in der Allgemeinpraxis erfolgt auf die übliche Weise. Der Hausarzt sollte sich jedoch darüber im Klaren sein, dass aufgrund des kontinuierlichen Flusses, der von der Pumpe erzeugt wird, kein messbarer Puls (keine Systole/Diastole), sondern ein relativ konstanter Flussdruck vorhanden ist. Der Blutdruck ist schwer zu messen und die Sauerstoffsättigung oft nicht zu erfassen. Bei der Auskultation von Herz und Lunge dominiert das maschinelle Geräusch des Systems. Die Untersuchung des Abdomens kann auf die übliche Weise durchgeführt werden, wobei jedoch Vorsicht mit dem Drive Line Anschluss (DL) geboten ist.

Mit welcher Art von Situationen kann der Hausarzt konfrontiert werden?

VAD-Patienten sind auf ärztliche Unterstützung angewiesen und haben ein Risiko für Komplikationen, die sich aus dieser Behandlung ergeben: Ein technisches Problem mit dem System kann schnell zu einer Notfallsituation führen. Diese Patienten haben ein hohes Infektionsrisiko, da das System ein komplexer Fremdkörper mit einer ständigen potenziellen Eintrittsstelle am Ausgang des Steuerkabels ist, und schließlich müssen sie kontinuierlich antikoaguliert werden, was das Risiko von Blutungen erhöht.

Notfälle

Die bedrohlichsten Situationen ergeben sich in der Regel aus einer Systemstörung, einem Schlaganfall oder einer Blutungskomplikation. Für den Allgemeinmediziner gibt es vier spezifische Probleme von VAD-Trägern, die er kennen sollte (siehe Tabelle 1):

– Überwachung optimaler Pumpenbetriebsbedingungen (VAD)
Patienten mit einem VAD müssen streng antikoaguliert werden, da der Kontakt des Blutes mit den Bestandteilen des Systems (Metall, Titan) zur Aktivierung des Gerinnungssystems führt (12). Die regelmäßige Überwachung der Antikoagulation und die sofortige Reaktion, wenn der INR-Wert außerhalb des vorgegebenen Bereiches (in der Regel zwischen 2,0 und 3,0) liegt, ist wahrscheinlich der wichtigste Punkt bei der Behandlung dieser Patienten in der Allgemeinarztpraxis.

Der Blutdruck spielt eine wichtige Rolle für die Leistung der Pumpe. Genauer gesagt, die Druckdifferenz zwischen der linken Herzkammer und dem Druck in der Aorta (dem arteriellen Druck). Je größer die Differenz (je “hypertensiver” der Patient), desto weniger Fluss kann die Pumpe erzeugen (13). Idealerweise wird der mittlere arterielle Druck (MAP) bei etwa 80-90 mmHg gehalten (14). Dieser Druck sollte mit einer Handmanschette und einem Doppler (3) gemessen werden. Der fehlende Puls macht eine Messung mit einem automatischen Messgerät oft unmöglich. Ungewöhnliche MAP-Werte und/oder MAP-Werte über 110 mmHg sollten dem Implantationszentrum gemeldet werden.

– Komplikationen im Zusammenhang mit der Therapie
Die häufigste Komplikation ist eine Infektion (15). Zwischen 10 und 50 % der Patienten sind davon betroffen (16, 17). Infektionen entstehen in der Regel an der kutanen Austrittsstelle der Drive Line (DL). Schmerzen, Rötung, lokaler Juckreiz und vermehrte Sekretion sind Zeichen, welche eine genauere Untersuchung erfordern. Ein Wundabstrich sowie ein Entzündungslabor sind sinnvoll (CRP, Leuk Diff.). Eine empirische oder gesteuerte Antibiotikatherapie sollte nur nach Rücksprache mit dem Implantationszentrum begonnen werden.

Desweiteren werden Komplikationen im Zusammenhang mit der Antikoagulation und Antiaggregation befürchtet, wobei sowohl Thrombosen als auch Blutungen vorkommen können. Neben den klassischen neurologischen Symptomen (Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke), ist das Auftreten einer Hämoglobinurie («Coca-Cola»-Urin) ein «subtiles» Zeichen für eine Thrombose. Dies kann ein Zeichen für eine Destabilisierung der Pumpenspirale sein, die zu einer massiven Hämolyse führt, und kann mit einem typischen rauen Auskultationsgeräusch verbunden sein. Neue Kopfschmerzen sollten ebenfalls konsequent abgeklärt werden, da Blutungen, insbesondere subdurale Hämatome, atypisch auftreten können. Die Antikoagulation sollte niemals ohne Rücksprache mit dem Fachzentrum abgebrochen werden.

Eine Rechtsherzinsuffizienz, die in der Regel durch eine Volumenüberlastung und manchmal auch durch Nieren- oder Leberversagen gekennzeichnet ist, ist häufig. Während periphere Ödeme fast allgegenwärtig und oft multifaktoriell bedingt sind (z.B. Veneninsuffizienz, Nebenwirkung von Calciumkanalblockern), sind die Abnahme des Bedarfs an Vitamin-K-Antagonisten zur Aufrechterhaltung des gleichen INR-Wertes, Appetitlosigkeit und/oder ein rechtsseitiges subdiaphragmatisches Spannungsgefühl (Bendopnoe) alarmierende Zeichen. Das Gewicht sollte sehr regelmäßig kontrolliert werden. Wenn möglich, sollte der Patient in das Gewichtsmanagement einbezogen werden.

– Allgemeiner Zustand des Patienten
Unabhängig davon, ob Patienten mit einem VAD auf eine Transplantation warten oder nicht, hängen Lebensqualität, Transplantationsfähigkeit und Überleben nach der Transplantation von der allgemeinen körperlichen Verfassung ab (19). Eine Optimierung des Lebensstils und des Körpergewichts ist daher von entscheidender Bedeutung. Auch hier ist die Zusammenarbeit mit dem behandelnden Arzt wichtig, um eine effektive Koordination zwischen stationärer und ambulanter Versorgung (Ernährungsberater, Physiotherapeut, Ergotherapeut, Psychiater) zu gewährleisten.

– Komorbiditäten des Patienten
Damit Patienten mit VAD von der Behandlung profitieren können, ist es wichtig, dass mögliche Komorbiditäten weiterhin behandelt werden. Besondere Aufmerksamkeit sollte depressiven Störungen (20), chronisch obstruktiver Bronchitis und Diabetes (21) gewidmet werden. Diese Komorbiditäten können auf klassische Weise in der Allgemeinarztpraxis angegangen werden. Für Vorsorgeuntersuchungen, zahnärztliche Behandlungen und Biopsien muss allenfalls die Antikoagulation angepasst werden. Da der Patient auf eine gute Antikoagulation angewiesen ist, soll im Zweifelsfall immer Rücksprache mit dem Implantationszentrum gehalten werden. Aufgrund der Interaktion zwischen dem Immunsystem und den Metalloberflächen der Pumpe (22), aber auch aufgrund der Herzinsuffizienz selbst (23), ist die Immunabwehr dieser Patienten geschwächt. Daher ist es wichtig, dass die Impfungen in der Arztpraxis aufgefrischt werden (Pneumokokken, Hepatitis A und B …) und die Grippeimpfung jährlich durchgeführt wird.

Zweitabdruck und übersetzt aus «la gazette médicale» 05-2021

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