Vitamin-B12-Mangel ist eine häufige Erkrankung, die mit ­unspezifischen klinischen Merkmalen und in schweren Fällen mit neurologischen oder hämatologischen Anomalien einhergehen kann. Obwohl diese Erkrankung klassischerweise durch perniziöse Anämie verursacht wird, ist der Vitamin-
B12-Mangel heute am häufigsten auf eine Cobalamin-­Malnutrition / Malabsorption zurückzuführen. Da das Fehlen der Diagnose zu potenziell schwerwiegenden Komplikationen wie Rückenmarksdegeneration, Depression, Demenz und Anämie, Panzytopenie führen kann, muss der Vitamin-
B12-Mangel frühzeitig erkannt und entsprechend behandelt werden.

Vitamin B12 (B12; auch bekannt als Cobalamin) ist ein B-Vitamin, das eine wichtige Rolle im Zellstoffwechsel spielt, insbesondere bei der DNS-Synthese, der Methylierung und dem mitochondrialen Stoffwechsel. Ein Vitamin-B12-Mangel kann Menschen jeden Alters betreffen, vor allem aber ältere Menschen. Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Frauen im reproduktiven Alter besonders in der Schwangerschaft sind ebenfalls einem hohen Risiko ausgesetzt. Dies gilt auch für Populationen, in denen die Aufnahme von B12-haltigen tierischen Lebensmitteln eingeschränkt ist. Insbesondere haben Veganer, die keine Substitution einnehmen, oft einen B12-Mangel.
Klinischer B12-Mangel mit klassischen hämatologischen und neurologischen Manifestationen ist relativ selten. Allerdings sind je nach Definition zwischen 2,5% und 26% der Allgemeinbevölkerung von subklinischen Mängeln betroffen (1), deren klinische Relevanz unklar ist. Der Vitamin-B12-Mangel wird entweder durch unzureichende Aufnahme, unzureichende Bioverfügbarkeit oder Malabsorption verursacht. Eine Störung des B12-Transports im Blut oder eine Beeinträchtigung der zellulären Aufnahme oder des Stoffwechsels führt zu einem intrazellulären Mangel. Zu den diagnostischen Biomarkern für den B12-Status gehören verminderte Mengen an zirkulierendem Gesamt-B12 und an Transcobalamin gebundenem B12 sowie abnormal erhöhte Mengen an Homocystein und Methylmalonsäure. Die genauen Grenzwerte für die Klassifizierung von klinischen und subklinischen Mängeln bleiben jedoch umstritten. Das Management hängt von der B12-Ergänzung ab, entweder durch hochdosierte orale Verabreichung oder durch parenterale Verabreichung.
Die Risikogruppen für Vitamin-B12-Mangel sind: Alter mehr als 65 Jahre, verminderte Absorption (z.B. Gastrektomie, bariatrische Chirurgie, M. Crohn, Zöliakie, Pankreasinsuffizienz, bakterielle Überwucherung, Fischbandwurm-Infektion), Autoimmunkrankheiten wie Schilddrüsenerkrankungen, Status unter Medikamenten, von denen bekannt ist, dass sie die Vitaminaufnahme und den Stoffwechsel stören. Wichtig ist auch der Ernährungsstil, resp. der konsequente Verzicht auf tierische Nahrungsmittel. Neurologische Symptome und hämatologische Pathologien müssen keineswegs parallel verlaufen.
Das klinische Labor spielt eine Schlüsselrolle bei der Abklärung einer Vitamin-B12-Defizienz. Ein frühzeitiges Screening auf Vitamin-B12-Defizienz sollte durchgeführt werden bevor die Symptome auftreten und eine prompte Behandlung sollte bei abnormalen Werten eingeleitet werden.

Biomarker zur Erfassung einer Vitamin-B12-Defizienz

Kein einzelner Biomarker ist für die Beurteilung des B12-Status bei allen Patienten geeignet. Die Anwendung mehrerer Marker, sei es durch einen sequentiellen Selektionsalgorithmus oder durch die Berechnung eines einzigen diagnostischen Indikators wie B12, führt zu einer Verringerung der Zahl der übersehenen B12-defizienten Patienten. Es gibt mehrere Serumbiomarker, die für die Diagnosestellung bei einem Patienten mit Vitamin-B12-Defizienz nützlich sein können. Zusätzlich zum Vitamin-B12-Test wird Holotranscobalamin, welches bei Vitamin-B12-Defizienz erniedrigt ist, als Marker einer B12-Defizienz angesehen (2). Erhöhte Werte von Homocys-tein (tHcy) und Methylmalonsäure (MMA) haben sich als Marker von ungenügenden intrazellulären B12-Werten erwiesen (2). Die (Tab. 1) gibt eine Übersicht über die relevanten Tests
Es gibt mehrere Limitationen für Biomarker zur Erkennung von Vitamin-B12-Mangel. Der Serum-Vitamin-B12-Assay ist nicht standardisiert (3) und es gibt keinen vereinbarten Cut-off, um einen Mangel zu definieren. Die WHO schlug vor, 150 pmol/l zu verwenden, wobei der Gesamtvitamin-B12-Gehalt von 156-450 einen Vitamin-B12-Mangel nicht ausschliessen kann. Auf der anderen Seite sind Plasma MMA und tHcy nicht ohne weiteres verfügbar und auch die Wiederholungsintervalle sind nicht standardisiert. Da die einzige Fraktion von Vitamin-B12, die für die systemische Verteilung bioverfügbar ist, in Form von Holo-TC vorliegt, wurde der Gehalt an Holo-TC im Serum erfolgreich als Ersatz für das bioaktive Vitamin B12 verwendet (4). Holo-TC stellt etwa 20% des gesamten Vitamins B12 im Serum dar. Dieser Marker gilt als genauer in der Beurteilung der biologisch aktiven Fraktion von Vitamin B12 im Umlauf als Serum B12 selbst und korreliert mit der Konzentration von Serum B12 in Erythrozyten (5). Andererseits hat sich der Diagnosewert von Holo TC, dessen Normalbereich bei Gesunden 20-125 pmol/l beträgt, als gegenüber tHcy und MMA für die Einschätzung des Vitamin-B12-Status bei älteren Personen als überlegen erwiesen (5). Die Vor-und Nachteile der verschiedenen Vitamin-B12-Defizienz-Biomarker sind in der Tabelle 2 beschrieben.
Zum Routineprogramm in der Labordiagnostik gehört die Konzentrationsbestimmung von Vitamin B12. Ein klinischer B12-Mangel kann aber auch bei einem Wert von < 400 ng/l Vitamin B12 vorliegen (unterer Referenzbereich (6)). Zur weiteren Abklärung bei niedrig normalen Vitamin-B12-Werten sollte neben Holotranscobalamin auch die Methylmalonsäure bestimmt werden. Methylmalonsäure gilt als frühester Marker eines funktionellen Cobalamin-Mangels (es korreliert im niedrigen Konzentrationsbereich gut mit dem Vitamin-B12-Spiegel (6)).