Hausbesuche nehmen in der medizinischen Praxis in der Schweiz einen wichtigen Platz ein und tragen dazu bei, die Inanspruchnahme von Notfallzentren zu reduzieren. Um eine qualitativ hochstehende Dienstleistung zu gewährleisten, muss der Inhalt des Notfallkoffers an die Hausarztpraxis angepasst sein: Er muss ausreichend sein, um verschiedene klinische Situationen zu bewältigen, aber nicht zu umfangreich, um transportierbar zu bleiben. Wir schlagen hier einen aktualisierten Inhalt des Notfallkoffers vor, der sich an den für die Diagnose und Behandlung erforderlichen Mitteln orientiert. Wir unterscheiden zwischen Basiselementen und ergänzenden Mitteln, die eine Erweiterung der Versorgung ermöglichen, insbesondere in Regionen, in denen es keine wohnortnahe Gesundheitsversorgung gibt.

House calls are an important part of medical practice in Switzerland and help reducing the need for emergency room visits. To ensure quality service, the content of the doctor’s bag must be adapted to home practice: Enough to deal with a variety of clinical situations, while sufficiently limited to remain portable. We offer here an updated doctor’s bag content, focusing on the resources needed for diagnosis and treatment. We distinguish between basic items and additional resources that can be used for extended care, particularly in regions with no local health resources.
Keywords: House Call – Doctor’s bag – Primary care medicine – Emergency

Einleitung

Ärztliche Hausbesuche werden häufig durchgeführt und tragen dazu bei, die Inanspruchnahme von Notfalldiensten zu begrenzen (1, 2). Eine Studie im Kanton Waadt hat gezeigt, dass Hausbesuche etwa 2,5 % der ärztlichen Konsultationen ausmachen, sich hauptsächlich an Personen über 65 Jahre richten und zu 20 % dringende Konsultationen darstellen (3). Etwa 70 % der ärztlichen Hausbesuche werden aufgrund eingeschränkter Mobilität der Patienten durchgeführt (4). Am häufigsten treten muskulo­skelettale, zirkuläre, respiratorische, neurologische und psychiatrische Problematiken auf (5).

Angesichts der Alterung der Bevölkerung und der Strategien zur Förderung des Verbleibs älterer Menschen zu Hause dürften die ärztlichen Hausbesuche weiterhin einen wichtigen Platz in der Tätigkeit der Grundversorger einnehmen oder sogar noch an Bedeutung gewinnen, Dies zeigt die jüngste Entstehung von Unternehmen in der Westschweiz, die sich auf Hausbesuche spezialisiert haben («Docadom» in Lausanne, «Médecins à domicile» oder «Médecins Genève» in Genf, «SOSmed» an der Côte, «Médecins du Léman» an der Riviera und im Chablais, usw.).

Um eine qualitativ hochwertige Leistung zu gewährleisten, muss der Inhalt des Notfallkoffers, der bei Hausbesuchen verwendet wird, ausreichend sein, um verschiedene klinische Situationen zu bewältigen. Einige Elemente können mit der Praxisausstattung geteilt werden, insbesondere wenn es sich um teures Material handelt. In der Literatur gibt es keine validierten Empfehlungen für den Inhalt des Notfallkoffers, obwohl in einigen Veröffentlichungen (6, 7, 8) Vorschläge gemacht wurden.

Dieser Artikel ist ein aktualisierter Vorschlag für den Inhalt des medizinischen Notfallkoffers, der sich auf die Literatur stützt, soweit vorhanden, mit einem Basisinhalt, der je nach Art und Ort der Praxis (Hausbesuche, abgelegene Region usw.) und der Erfahrung des Arztes durch zusätzliche Ausrüstung und Behandlungen ergänzt werden kann.

Diagnostische Werkzeuge

Grundlegende Werkzeuge

Der Notfallkoffer sollte grundlegende diagnostische Werkzeuge enthalten, die in Tabelle 1 aufgelistet sind.

Gerät für das Elektrokardiogramm (EKG)

Ein EKG-Gerät ist hilfreich bei der Diagnose von Herzerkrankungen. Es gibt viele tragbare Modelle, die sich sowohl für den Einsatz in der Praxis als auch für Hausbesuche eignen. Bei Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom (ACS) sollte ein EKG innerhalb von 10 Minuten nach dem ersten Arztkontakt, idealerweise bereits in der Notaufnahme, durchgeführt werden, um einen STEMI-Infarkt zu erkennen und eine rasche Behandlung zu ermöglichen. Bei einem Nicht-STEMI-Infarkt oder instabiler Angina pectoris kann das EKG normal sein und schliesst ein ACS nicht aus (9).

Ultraschallgerät

Die Entwicklung des Point-of-Care-Ultraschalls (POCUS) für Hausärzte, das Aufkommen erschwinglicher, ultra-portabler Geräte und die Möglichkeit, die Untersuchung nach erfolgreicher Ausbildung abzurechnen, machen dieses Instrument für Hausbesuche interessant. Zu beachten ist, dass eine umfassende Schulung für die korrekte Erstellung und Interpretation der Bilder unerlässlich ist. Der Nutzen von POCUS ist mit hoher Evidenz für die Suche nach einer tiefen Venenthrombose, die Beurteilung einer akuten Dyspnoe, die Unterscheidung zwischen einer Dermohypodermitis und einem Abszess und mit mässiger Evidenz für die Suche nach Anzeichen einer Nierenkolik (Hydronephrose, Steine) oder einer Cholezystitis belegt (10). Er ist auch nützlich für die Erkennung einer akuten Harnverhaltung. POCUS hat somit das Potenzial, die diagnostischen Möglichkeiten zu erweitern, Unsicherheiten zu reduzieren und eine gezieltere Behandlung zu ermöglichen.

Biologische Tests

Point-of-Care (POC) Analysen werden immer häufiger durchgeführt und können zum Teil auch in der Wohnung des Patienten durchgeführt werden. Die am häufigsten verwendeten POC-Tests sind Blutzuckermessungen, Urinstix oder SARS-Cov2-Antigentests, Streptokokken-Tests und möglicherweise INR-Tests. Die Verwendung fortschrittlicherer POC-Tests wird durch das Aufkommen tragbarer Geräte ermöglicht, die Ergebnisse innerhalb weniger ­Minuten liefern und sich in dringenden Situationen oder bei Hausbesuchen ausserhalb der Geschäftszeiten als nützlich erweisen können (11). Beispielsweise sind mehrere Tests von Interesse, wie die Messung des CRP, um den Einsatz von Antibiotika bei Atemwegsinfektionen im ambulanten Bereich zu begrenzen (12), die Messung von D-Dimeren, um eine tiefe Venenthrombose oder Lungenembolie auszuschliessen (13), und die Messung von Kreatinin, um die Dosierung einer Behandlung zu steuern. Die Studien, in denen diese Tests beschrieben werden, wurden jedoch überwiegend in der Praxis oder im Krankenhaus durchgeführt und sind nicht formal für Hausbesuche validiert. Die Messung des hochsensitiven Troponins vom Typ POC («POC hs-Troponin») könnte sich ebenfalls als nützlich für die häusliche Pflege erweisen, aber der Rahmen für seine Anwendung muss ebenfalls durch Studien an dieser Bevölkerungsgruppe präzisiert und validiert werden.

Therapeutika

Pharmakologische Massnahmen (Tab. 2)

Die im Folgenden empfohlenen Behandlungen beziehen sich auf Situationen, die am ehesten bei einem dringenden Hausbesuch auftreten können. Wir haben Medikamente ausgewählt, die bei Raumtemperatur gelagert werden können (die Hersteller geben in der Regel eine Temperatur zwischen 15 und 25°C an). Das Set sollte an einem trockenen und dunklen Ort aufbewahrt werden. Um die Qualität der Medikamente zu gewährleisten, sollte es nicht über längere Zeit im Auto aufbewahrt werden, wo die Temperatur extreme Werte erreichen kann. Die Liste unterscheidet zwischen grundlegenden Bestandteilen und solchen, die je nach Praxis spezielle oder nützliche Erfahrungen und Kenntnisse erfordern. Die Aufnahme von teuren Medikamenten sollte entsprechend dem Kontext der Praxis und der Wahrscheinlichkeit ihres Gebrauchs erfolgen.

Analgesie

Leichte Schmerzen können mit Paracetamol oder einem NSAR behandelt werden. Bei mässigen Schmerzen können Paracetamol und ein NSAR kombiniert und ein schwaches Opioid (Tramadol oder Codein) hinzugefügt werden. Bei starken Schmerzen ist ein Opioid erforderlich. Der Verabreichungsweg hängt von der Art und Schwere der Schmerzen ab, und die Wahl des Medikaments hängt von den Fähigkeiten des Arztes und den Eigenschaften des Patienten ab (14). Die parenterale Verabreichung von Opioiden erfordert wegen des Risikos einer Atemdepression oder anderer Nebenwirkungen eine Überwachung. Sie kann sich als nützlich erweisen, wenn eine palliative Behandlung erforderlich ist oder die Zeit bis zur Verlegung in ein Krankenhaus überbrückt werden muss. Für die Anwendung muss ein Gegenmittel (Naloxon) zur Verfügung stehen.

Herz-Kreislauf

Bei Verdacht auf ACS wird die Gabe von 150–300 mg Aspirin PO in nicht magensaftresistenter Form (oder 75–250 mg IV) empfohlen, wobei eine frühe präklinische Gabe wahrscheinlich einen Mortalitätsvorteil hat (9, 15). Bei Allergien kann eine Ladedosis Clopidogrel (300–600 mg PO) verabreicht werden (16). Vor einer Koronarangiographie wird eine doppelte Antikoagulation nicht empfohlen (9). Bei ischämisch bedingten Thoraxschmerzen ist eine Nitrattherapie sinnvoll.

Bei einer hypertensiven Krise (ohne Organschaden) kann der Blutdruck – unter Vermeidung eines plötzlichen Blutdruckabfalls – durch Anpassung der üblichen Behandlung und Hinzufügen eines Moleküls gesenkt werden. Wir empfehlen Nifedipin retard (17). Die symptomatische Herzinsuffizienz erfordert eine Behandlung mit Diuretika, intravenös oder parenteral, und Nitratderivaten bei akutem Lungenödem (18). Bei Tachyarrhythmien (Vorhofflimmern, symptomatische Extrasystolen) empfehlen wir einen Betablocker, sofern eine begleitende Herzinsuffizienz vorliegt.

Atemsystem

Bei leichter bis mittelschwerer Asthmaexazerbation wird empfohlen, in der ersten Stunde alle 20 Minuten 4–10 Sprühstösse (400–1000 mcg) Salbutamol im Dosieraerosol, möglichst mit Inhalationskammer, und 20–40 mg Prednison PO zu verabreichen. Im Falle einer Verschlechterung oder einer schweren Exazerbation sollte Ipratropiumbromid hinzugefügt werden, bis eine notfallmässige Krankenhauseinweisung erfolgt (21). Eine leichte bis mittelschwere COPD-Exazerbation sollte mit einem kurzwirksamen Beta-Agonisten ± in Kombination mit Ipratropiumbromid, einer fünftägigen Kortikosteroidtherapie mit Prednison 40 mg und einer Antibiotikatherapie bei Verdacht auf eine Infektion behandelt werden (22). Die Behandlung von COPD-Exazerbationen sollte mit einem kurzwirksamen Beta-Agonisten ± in Kombination mit Ipratropiumbromid, einer fünftägigen Kortikosteroidtherapie mit Prednison 40 mg und einer Antibiotikatherapie bei Verdacht auf eine Infektion erfolgen.

Im Falle einer Sauerstoffentsättigung ist häufig eine Sauerstofftherapie erforderlich, die eine Überweisung in ein Krankenhaus nach sich zieht, wobei insbesondere bei Patienten in Pflegeheimen die Vor- und Nachteile einer Überweisung sorgfältig abgewogen werden müssen. Aufgrund der hohen Kosten eines Sauerstofftherapiegerätes (mehrere tausend Franken für einen tragbaren Konzentrator) haben wir dieses Gerät nicht in unser Set aufgenommen. Sie kann jedoch je nach Art der Praxis und der Wahrscheinlichkeit des Auftretens von lebensbedrohlichen Notfällen in Betracht gezogen werden.

Anaphylaxie

Bei einer Anaphylaxie mit kardiovaskulärer oder respiratorischer Beteiligung ist die frühzeitige Verabreichung von Adrenalin IM (auf der anterolateralen Seite des Oberschenkels) in einer Dosis von 0,5 mg, die bei Bedarf nach 5 Minuten wiederholt werden muss, von grösster Bedeutung. Bei Angioödemen oder ausschliesslichem Hautbefall ist eine Antihistaminika-Behandlung in der Regel ausreichend (23). Glukokortikoide werden häufig eingesetzt, um das Risiko einer biphasischen Reaktion zu verringern, aber es gibt keine Belege für ihre Wirksamkeit und ihre routinemässige Verabreichung wird nicht mehr empfohlen (24).

Metabolismus

Im Falle einer Hypoglykämie bei einem Diabetiker besteht die Behandlung in der Gabe von 15–20 g Glukose PO, gefolgt von einem Snack oder einer Mahlzeit. Wenn die Verabreichung PO nicht möglich ist, besteht die Behandlung in der Verabreichung von Glukose 20–25 g IV oder Glukagon 1 mg SC oder IM (25). Bei Hypoglykämie und Verdacht auf Thiaminmangel oder nachgewiesenem Gayet-Wernicke-Syndrom steht die sofortige Korrektur der Hypoglykämie im Vordergrund, die Thiaminsubstitution kann in einem zweiten Schritt so schnell wie möglich erfolgen (26).

Verdauungstrakt

Bei Verdauungsbeschwerden empfehlen wir als Antiemetikum Domperidon (nicht bei wahrscheinlicher Hypo­kaliämie oder langem QT wegen der Gefahr einer QT-Verlängerung), als Antidiarrhoikum Loperamid, als Antispasmodikum Butylscopolamin.

Verlängerung), Loperamid als Antidiarrhoikum, Butylscopolamin als Antispastikum und Lansoprazol als Protonenpumpenhemmer. Auch die Ausrüstung zur Durchführung eines Einlaufs sollte vorhanden sein.

Neuropsychiatrie

Als Antiepileptikum, das intravenös oder intramuskulär verabreicht werden kann, empfehlen wir Midazolam, das in einigen Apotheken auch in einer intranasalen Formulierung erhältlich ist. Diazepam ist eine Alternative, aber die Zeit bis zum Erreichen der Spitzenkonzentration ist bei den IM- und IN-Formen länger (27). Lorazepam als Injektionslösung muss im Kühlschrank aufbewahrt werden und ist daher nicht für ein Notfallset geeignet. Akute Dystonien, die sekundär zu einer antidopaminergen Therapie (typischerweise einem Neuroleptikum) auftreten, erfordern die Gabe eines Anticholinergikums wie Biperiden (Akineton®) als PO oder IV (28).

Bei akuter Agitation kann nach Versagen nicht-pharmakologischer Massnahmen eine Behandlung mit Benzodiazepinen (z.B. Lorazepam 2.5 mg PO, Midazolam IM oder IV) oder Antipsychotika erforderlich sein. Olanzapin hat ein geringeres Risiko für QT-Verlängerung und extrapyramidale Störungen als die Neuroleptika der ersten Generation. Haloperidol, ein Antipsychotikum der 1. Generation, hat jedoch den Vorteil, dass es wesentlich kostengünstiger ist (29). Benzodiazepine werden auch zur Behandlung von Angstzuständen eingesetzt.

Infektiologie

Wir schlagen Antibiotika für die empirische Therapie häufiger Infektionen vor, die ambulant behandelt werden können, gemäss den Empfehlungen der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie (30). Die Behandlung ist den mikrobiologischen Befunden anzupassen, sofern diese vorliegen.

Bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen empfehlen wir Nitrofurantoin. Für Harnwegsinfektionen ohne Fieber bei Männern (die nicht auf die Ergebnisse einer Kultur warten können) oder Pyelonephritis bei Frauen empfehlen wir nach mikrobiologischer Untersuchung des Urins Ciprofloxacin (beachten Sie, dass die Food and Drug Administration eine «Boxed Warning» wegen des Risikos von Tendinopathien herausgegeben hat). Für Prostatitis wird derzeit Ceftriaxon IV empfohlen, die orale Alternative ist Ciprofloxacin, ebenfalls nach Kultur. Bei ambulant behandelter Pneumonie mit Komorbiditäten wird Co-Amoxicillin empfohlen, bei Penicillinallergie ein Chinolon wie Levofloxacin. Die SGI hat keine Empfehlung für die Dermohypodermitis veröffentlicht, aber das Co-Amoxicillin deckt die häufigsten verursachenden Keime ab. Ceftriaxon kann bei Verdacht auf Meningitis mit Meningokokkämie oder im Schockfall zur Verabreichung IM oder IV das Notfall-Set ergänzen (31).

Toxikologie

Angesichts des häufigen Gebrauchs von Opiaten wird empfohlen, das Antidot Naloxon bereitzuhalten. Das ­Benzodiazepin-Antidot Flumazenil kann bei einer Monotoxizität hilfreich sein, es besteht jedoch die Gefahr von epileptischen Anfällen, insbesondere bei Polyintoxikation, Benzodiazepin-Abhängigkeit oder zugrunde liegender Epilepsie. Bei anderen Vergiftungen besteht die Behandlung hauptsächlich in einer unterstützenden Behandlung, bis eine Überweisung in ein Krankenhaus erfolgt.

Sonstiges

Kristalloidbeutel (Natriumchlorid 0,9 % 500 ml oder Ringerlaktat 500 ml) sind als Fülllösung nützlich, Flaschen mit NaCl 0,9 % zur Spülung der Venenwege, Hautdesinfektionslösung zur Desinfektion von Wunden und kleinen Eingriffen, Lokalanästhesielösung für Nähte und Anästhesiegel zum Legen eines Blasenkatheters. Tranexamsäure kann lokal zur Blutstillung eingesetzt werden (Tab. 2).

Material

Grundausstattung

Die Grundausstattung wird für alle Notfallkoffer benötigt und ist in Tabelle 3 aufgeführt. Die erweiterte Ausrüstung hängt von der vorhandenen Praxisumgebung und der Erfahrung des Arztes ab. Für die Verabreichung von Sedativa oder Antiepileptika (z. B. Midazolam) kann ein Mucosal Atomization Device (MAD) hilfreich sein.

Kardiorespiratorisches System

Mit einer nasopharyngealen (Wendel) oder oropharyngealen (Guedel) Kanüle (Abb. 1) können die Atemwege bei Bewusstlosigkeit offen gehalten werden. Eine Taschenmaske und ein Beatmungsbeutel sind im Falle einer Reanimation hilfreich. Beim Einsatz von Bronchodilatatoren bei akuter Atemnot wird die Verwendung einer Inhalationskammer empfohlen.

Obwohl ein Herz-Kreislauf-Stillstand eines Patienten in der Arztpraxis ein seltenes Ereignis ist (32), sind Hausärzte potenziell einer Risikopopulation ausgesetzt. Die Durchführung der kardiopulmonalen Reanimation durch Hausärzte verbessert die Überlebenschancen der Patienten (33), und die Defibrillation eines Herz-Kreislauf-Stillstand mit schockbarem Rhythmus durch Ersthelfer ausserhalb des Krankenhauses verbessert das Überleben bei gutem neurologischem Status im Vergleich zur Defibrillation durch den Rettungsdienst ab einer Zeitspanne von 4 Minuten zwischen Notruf und Eintreffen des Rettungsdienstes (34). Die Ausstattung mit einem Defibrillator kann für Praxen mit erhöhtem Risiko für lebensbedrohliche Notfälle (abgelegene Gebiete, risikoreiche Eingriffe, Gemeinschaftspraxen) relevant sein und ist auch bei Hausbesuchen angezeigt, insbesondere bei Hausbesuchen ohne vorherige Telefontriage, in Gebieten, die für präklinische Notfallmassnahmen schwer zugänglich sind, oder in Gebieten mit geringer Dichte an verfügbaren automatischen externen Defibrillatoren.

Traumatologie

Es kann sinnvoll sein, eine kleine Naht beim Patienten zu Hause durchzuführen, um die Inanspruchnahme eines Notfalldienstes zu vermeiden. Gewebekleber kann bei kleinen, linearen, sauberen und spannungsfreien Wunden eine Naht ersetzen (35). Bei externen Blutungen können blutstillende Kompressen (z. B. Tabotamp oder Quik Clot) hilfreich sein. In Polytrauma-Situationen (z. B. Medikation bei Sportveranstaltungen) kann eine provisorische Schiene, ein Beckengurt oder ein Tourniquet hilfreich sein. Eine Halskrause kann hilfreich sein, ihr Nutzen in diesem Zusammenhang wird jedoch diskutiert (36).

Verschiedenes

Wir schlagen vor, dass die Möglichkeit besteht, einen peripheren Venenzugang zu legen, eine Infusion zu verabreichen und einen Blasenkatheter im Falle einer Harnverhaltung zu legen. Je nach den örtlichen Gegebenheiten kann es bei einem Todesfall mit einem Herzschrittmacher erforderlich sein, die Ausrüstung zur Extraktion des Herzschrittmachers und zur Durchführung einer Naht bereitzuhalten.

Administratives

Tabelle 4 enthält einen Vorschlag für administrative Unterlagen und Inhalte. Im Todesfall sind die Formulare für die Sterbeurkunde unerlässlich.

Schlussfolgerung

Der Inhalt des Notfallkoffers sollte grundlegende diagnostische und therapeutische Materialien enthalten, die je nach Praxiskontext und Erfahrung des Arztes durch umfangreichere Materialien ergänzt werden können. Eine umfassendere Ausstattung ermöglicht es, auf mehrere Situationen zu reagieren und möglicherweise Überweisungen in medizinische Einrichtungen zu vermeiden, insbesondere bei älteren Patienten, die zu Hause oder in Pflegeheimen leben.

Der Einsatz tragbarer Ultraschallgeräte kann die diagnostischen Möglichkeiten erweitern und eine gezieltere Behandlung ermöglichen. Die Entwicklung von Point-of-Care-Tests, die in wenigen Minuten auf tragbaren Geräten durchgeführt werden können, ist interessant und sollte regelmässig überprüft werden. Die Integration eines Defibrillators in die Ausrüstung ermöglicht die Reanimation bei Herzkreislaufstillstand und erhöht die Überlebenschancen bei gutem neurologischem Zustand im Falle eines defibrillierbaren Rhythmus. Je nach Art der Praxis oder der Entfernung zum präklinischen Rettungsdienst kann eine solche Ausstattung sinnvoll sein.

Copyright
Aerzteverlag medinfo AG