Das Management von Patienten mit einer Aortenklappenstenose umfasst zunächst die Beurteilung des Schweregrades und die Festlegung des optimalen Zeitpunktes für einen operativen oder interventionellen Eingriff.

Dabei gilt es, zunächst folgende Fragen zu beantworten:

• Wie schwer ist die Klappenerkrankung?
• Was ist die Ätiologie? Primär oder sekundär?
• Hat der Patient Beschwerden?
• Kommen die Beschwerden von der Klappenerkrankung?
• Gib es bei asymptomatischen Patienten Hinweise auf eine schlechte Prognose?
• Wie sind Lebenserwartung und Lebensqualität des Patienten?
• Wird ein eventueller Klappeneingriff beides verbessern?
• Was will der Patient eigentlich selbst?

Was die Beurteilung des Schweregrades betrifft, so wird ein integratives approach» gefordert, d.h. es sollten immer mehrere Parameter herangezogen werden.

Es gibt auch atypische Aortenstenosen

«Nach der Leitlinie sollten Patienten mit einer Aortenstenose dann einem Klappenersatz zugeführt werden, wenn eine hochgradige Aortenstenose vorliegt und der Patient symptomatisch ist» so
Prof. Christoph Kaiser, Basel. Für asymptomatische Patienten mit einer EF < 50 % aufgrund der Klappenerkrankung ist der Klappenersatz eine Klasse I C-Empfehlung.

Die klassischen Kriterien für eine hochgradige Aortenstenose sind:

• Vmax > 4 m/sec
• Pmean > 40 mm Hg
• Aortenklappenöffnungsfläche < 1,0 cm2 (besser < 0,6 cm2/m2).

«Doch was machen wir mit Patienten, die die klassischen Kriterien für eine hochgradige Aortenstenose nur teilweise erfüllen und eine morphologisch auffällige Klappe haben?», so Kaiser. Bei solchen Patienten stelle sich die Frage: Hochgradig oder nicht?

Von einer «low Flow, low Gradient Aortenstenose» spricht man bei folgenden Parametern: Vmax < 4 m/sec, Pmean < 40 mm Hg, AVA < 1 cm2 bei einer EF < 50 % bzw. einem Schlagvolumenindex < 35 ml/m2. Bei solchen Patienten kann man mit einem Dobutamin-Stress-Echo eine echte von einer Pseudostenose unterscheiden.

Bei einer paradoxen low Flow, low Gradient Aortenstenose» ist Vmax < 4 m/sec, Pmean < 40 mm Hg und AVA < 1 cm2 bei erhaltener EF von > 50 %, aber der Schlagvolumenindex liegt bei < 35 ml/m2. «Bei diesen Patienten muss man zunächst Fehlmessungen ausschließen und eine Reevaluation bei gut eingestelltem Blutdruck vornehmen und evtl. als weiteres Kriterium den CT-Kalkscore heranziehen», so Kaiser. Wenn hingegen bei normalem Fluss, EF > 50 % und niedrigem Gradienten eine Aortenklappenöffnungsfläche von < 1 cm2 ermittelt wird, so liegt fast immer eine Fehlmessung vor. «Bei einer atypischen Aortenstenose müssen auch immer andere Symptomursachen diskutiert und ausgeschlossen werden», so Kaiser.