Die vergleichende Wirksamkeit von Rivaroxaban und Apixaban, den am häufigsten verschriebenen oralen Antikoagulanzien zur Prävention ischämischer Schlaganfälle bei Patienten mit Vorhofflimmern, ist ungewiss. Eine kürzlich publizierte Studie (1) verglich die wichtigsten ischämischen und hämorrhagischen Ergebnisse bei Patienten mit Vorhofflimmern, die mit Rivaroxaban oder Apixaban behandelt wurden.

Design, Setting und Teilnehmer

Es handelt sich um eine retrospektive Kohortenstudie unter Verwendung computergestützter Registrierungs- und Leistungsdateien für US-amerikanische Medicare-Patienten, die 65 Jahre oder älter sind. Zwischen dem 1. Januar 2013 und dem 30. November 2018 begannen insgesamt 581451 Patienten mit Vorhofflimmern eine Behandlung mit Rivaroxaban oder Apixaban und wurden über 4 Jahre bis zum 30. November 2018 nachbeobachtet. Mit Rivaroxaban wurden 227572 Patienten behandelt, mit Apixaban 353879. Sie erhielten entweder eine Standard- oder eine reduzierte Dosis.

Hauptergebnisse und Messgrössen

Das primäre Ergebnis war ein Kompositum aus schwerwiegenden ischämischen (Schlaganfall/systemische Embolie) und hämorrhagischen (intrazerebrale Blutung/andere intrakranielle Blutung/tödliche extrakranielle Blutung) Ereignissen. Sekundäre Endpunkte waren nicht tödliche extrakranielle Blutungen und die Gesamtmortalität (tödliches ischämisches/hämorrhagisches Ereignis oder sonstiger Tod während der Nachbeobachtung). Die Raten, Hazard Ratios (HRs) und Ratenunterschiede (RDs) wurden für Unterschiede in der Komorbidität bei Studienbeginn mit inverser Wahrscheinlichkeitsgewichtung der Behandlung angepasst.

Resultate

Die Patienten der Studie (Durchschnittsalter 77,0 Jahre; 291966 [50,2%] Frauen; 134 393 [23,1%], die eine reduzierte Dosis erhielten) hatten eine Nachbeobachtungszeit von 474605 Personenjahren (Median [IQR] von 174 [62-397] Tagen). Die bereinigte primäre Outcome-Rate für Rivaroxaban betrug 16,1 pro 1000 Personenjahre gegenüber 13,4 pro 1000 Personenjahre für Apixaban (RD, 2,7 [95% CI, 1,9-3,5]; HR, 1,18 [95% CI, 1,12-1,24]). Die Rivaroxaban-Gruppe hatte ein erhöhtes Risiko sowohl für schwere ischämische Ereignisse (8,6 gegenüber 7,6 pro 1000 Personenjahre; RD, 1,1 [95% CI, 0,5-1,7]; HR, 1,12 [95% CI, 1,04-1,20]) als auch für hämorrhagische Ereignisse (7,5 gegenüber 5. 9 pro 1000 Personenjahre; RD, 1,6 [95% CI, 1,1-2,1]; HR, 1,26 [95% CI, 1,16-1,36]), einschliesslich tödlicher extrakranieller Blutungen (1,4 vs. 1,0 pro 1000 Personenjahre; RD, 0,4 [95% CI, 0,2-0,7]; HR, 1,41 [95% CI, 1,18-1,70]).
Patienten, die Rivaroxaban erhielten, hatten ein erhöhtes Risiko für nicht tödliche extrakranielle Blutungen (39,7 vs. 18,5 pro 1000 Personenjahre; RD, 21,1 [95% CI, 20,0-22,3]; HR, 2,07 [95% CI, 1,99-2,15]), tödliche ischämische/hämorrhagische Ereignisse (4.5 vs. 3,3 pro 1000 Personenjahre; RD, 1,2 [95% CI, 0,8-1,6]; HR, 1,34 [95% CI, 1,21-1,48]) und Gesamtsterblichkeit (44,2 vs. 41,0 pro 1000 Personenjahre; RD, 3,1 [95% CI, 1,8-4,5]; HR, 1,06 [95% CI, 1,02-1,09]). Das Risiko für den primären Endpunkt war unter Rivaroxaban sowohl in der Gruppe mit reduzierter Dosis (27,4 gegenüber 21,0 pro 1000 Personenjahre; RD, 6,4 [95% CI, 4,1-8,7]; HR, 1,28 [95% CI, 1,16-1,40]) als auch in der Gruppe mit Standarddosis (13,2 gegenüber 11,4 pro 1000 Personenjahre; RD, 1,8 [95% CI, 1,0-2,6]; HR, 1,13 [95% CI, 1,06-1,21]) erhöht.

Schlussfolgerungen und Relevanz

Bei Medicare-Patienten ab 65 Jahren mit Vorhofflimmern war die Behandlung mit Rivaroxaban im Vergleich zu Apixaban mit einem signifikant erhöhten Risiko für schwere ischämische oder hämorrhagische Ereignisse verbunden.

Fazit

In dieser retrospektiven Kohortenstudie, die 581451 in Medicare eingeschriebene Patienten mit Vorhofflimmern im Alter von 65 Jahren oder älter umfasste, betrug die bereinigte Inzidenz schwerer ischämischer oder hämorrhagischer Ereignisse 16,1 pro 1000 Personenjahre für Rivaroxaban gegenüber 13,4 pro 1000 Personenjahre für Apixaban, ein statistisch signifikanter Unterschied. Das bedeutet, dass bei älteren Erwachsenen mit Vorhofflimmern die Behandlung mit Rivaroxaban im Vergleich zu Apixaban mit einem signifikant erhöhten Risiko für schwere ischämische oder hämorrhagische Ereignisse verbunden war.

Quelle: Ray WA et al. Association of rivaroxaban vs. Apixaban with major ischemic or hemorrhagic events in patients with atrial fibrillation. JAMA 2021; 326 :2395-2404.