Das altersbereinigte relative Risiko (95 % Konfidenzintervall), nach einer klinischen Fraktur zu sterben, betrug 2.15 (1.36, 3.42). Dies spiegelt in erster Linie die höhere Sterblichkeit nach einer Hüftfraktur 6.68 (3.08, 14.52) und einer klinischen Wirbelfraktur 8.64 (4.45, 16.74) wider, so PD Dr. med. Albrecht Popp, Osteometabolik UDEM, Inselspital Bern.

Patientinnen mit Osteoporose weisen eine typische Körperhaltung auf, wie veränderter Körpermittelpunkt, Neigung nach vorne, was mit erhöhtem Sturzrisiko einhergeht, und damit für weitere Frakturen prädestiniertist. Durch die eingebrochenen Wirbel wird der Rumpf nach vorne gedrückt und manche entwickeln einen Bauch, den sie vorher nicht hatten. Der ganze Körper schaut disproportioniert aus, die Arme wirken viel länger. Die vier häufigsten Frakturen sind neben den Wirbelkörperfrakturen, die vor allem thorakolumbal auftreten, die Vorderarm- und Oberarmfrakturen und dann im Alter die Schenkelhalsfrakturen. Allein durch das Vorhandensein einer Hüft- oder Wirbelfraktur kann die Diagnose einer Osteoporose gestellt werden. Diese beiden Frakturen gehen mit einem erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko einher.

Die Osteoporose ist schon länger bekannt, aber die Erstbeschreibung der postmenopausalen Osteoporose und ihrer klinischen Merkmale wurde von Fuller Albright und Kollegen im Jahre 1941 beschrieben. (Albright F. et al. JAMA 1941;10:2465-2474).

Die Autoren untersuchten 42 Patienten unter 65 Jahren mit generalisierter Osteoporose. Vierzig Frauen hatten die Menopause hinter sich (physiologisch 30 Fälle, artifiziell 10 Fälle) und nur 2 waren Männer. Es gab keinen Fall von Osteoporose vor der Menopause bei Frauen.

Wirbelkörperfrakturen führen nicht immer zu einem Röntgenbild. Man spricht von klinischen Wirbelkörperfrakturen, wenn diese radiologisch mit einem Ereignis festgestellt wurden. Es wird allerdings nicht immer ein Röntgenbild gemacht. Mit den modernen Densitometern kann die Wirbelsäule auch seitlich dargestellt werden.

Während des Lebenszyklus steigt die Knochenmasse zunächst bis zum Alter von etwa 40 Jahren an. Diese Zeit ist begleitet von Modeling und Remodeling. Nach 50 Jahren erfolgt der Menopausale-assoziierte schnelle Knochenverlust.
Die Knochendichte des Oberschenkelhalses war ein besserer Prädiktor als Messungen an der Wirbelsäule (p<0-0001) und am Radius (p<0-002) und mässig besser als die des Fersenbeins (p=0-10). Eine niedrige Knochendichte an der Hüfte ist ein stärkerer Prädiktor für eine Hüftfraktur als die Knochendichte an anderen Stellen.

Osteoporose – Ansätze zur Diagnose

► Nach klinischer Wirbelsäulenfraktur
► Unter Verwendung des densitometrischen Schwellenwerts durch DXA T-Score von -2.5 an Lendenwirbelsäure/Hüfte
► Basierend auf dem berechneten Frakturrisiko durch FRAXTM (oder FRAXplusTM oder andere)

Definition der Osteoporose gemäss WHO Consensus Report von 1994

Normal: T-Score ± 1SD
Osteopenie: -1SD > T-score > -2.5 SD
Osteoporose T-Score ≤ -2.5 SD
Schwere Osteoporose ≤ -2.5 SD plus Fraktur(en)
Frakturraten, Knochenmineraldichteverteilung in der Bevölkerung und Anzahl Frakturen in NORA (Siris ES et al. Arch Intern Med. 2004;164:1108-12):
Bei Verwendung von peripheren Messgeräten hatten 82% der postmenopausalen Frauen mit Frakturen einen T-Wert von besser als -2,5. Eine Strategie zur Verringerung der Gesamtfrakturhäufigkeit erfordert wahrscheinlich Änderungen des Lebensstils und gezielte Anstrengungen zur Identifizierung und Entwicklung von Behandlungsprotokollen für Frauen mit einer weniger schweren niedrigen Knochenmasse, die dennoch ein erhöhtes Risiko für künftige Frakturen haben.

FRAX (Rechner zur Bestimmung des Frakturrisikos)

Aus Alter, Geschlecht, Gewicht, Körpergrösse, Hüftfraktur eines Elternteils, gegenwärtiges Rauchen, Glukokortikosteroide, Rheumatoide Arthritis, sekundäre Osteoporose, Alkohol – 3 und mehr Einheiten pro Tag – und Knochenmineraldichte wird der FRAX-Risikoscore berechnet. Das TBS- (trabekuläre Knochendichte) korrigierte FRAX-Ergebnis ist ein aus dem FRAX-Risikorechner der WHO abgeleiteter Algorithmus, der die aus den klinischen Risikofaktoren und der Knochenmineraldichte ermittelte Wahrscheinlichkeit eines Bruchs um den Einfluss der trabekulären Knochendichte (TBS) korrigiert.

Osteoporose – Ansätze zur Diagnostik

– Nach klinischer Wirbelsäulenfraktur oder Huftfraktur
– Unter Verwendung des densitometrischen Schwellenwerts durch DXA T-Score von -2.5 an Lendenwirbelsäule/ Hüfte.
– Basierend auf dem kalkulierten Frakturrisiko durch FRAXTM (oder FRAXplusTM oder anderen).

Höhe des Frakturrisikos bei Osteoporose und deren Behandlung – ein unerfüllter medizinischer Bedarf

Die Prävention von Hüftfrakturen beruht derzeit auf regelmässiger körperlicher Betätigung, der Vermeidung von Stürzen, der Behebung von Ernährungsmängeln, einschliesslich der Zufuhr von Vitamin D, sowie auf pharmakologischen Massnahmen. Die Wirksamkeit dieser verschiedenen Massnahmen zur Verringerung von Hüftfrakturen liegt jedoch bei höchstens 50 % und es kann Monate oder Jahre dauern, bis sie wirksam werden. Um die Herausforderungen der frühzeitigen Prävention von Hüftfrakturen bei Osteoporosepatienten mit drohendem und/oder sehr hohem Hüftfrakturrisiko zu bewältigen, müssen präventive chirurgische Eingriffe weiter untersucht werden.

Medikamente gegen Osteoporose

► Antiresorptive Medikamente: RANKL-Antikörper (PROLIA)
• Bisphosphonate (ZOLENDRONAT, ALENDRONAT etc.)
• SERM (EVISTA)
• Östrogen (OB/GYN)
► Gemischt
• Sclerostin-AK (EVENITY)
► Anabol
• PTH-Analoga (Forsted, Biosimilars)

Die Anwendung einer Hormontherapie bei postmenopausalen Personen zur Primärprävention chronischer Erkrankungen war mit einigen Vorteilen, aber auch mit einem erhöhten Risiko von Schäden verbunden, wie ein Review über 20 Studien (N = 39 145) und 3 Kohortenstudien (N = 1 155 410) zeigte. Teilnehmerinnen, die nur Östrogen einnahmen, hatten im Vergleich zu Placebo ein signifikant niedrigeres Risiko für Diabetes und für Knochenbrüche. Das Risiko pro 10’000 Personen war statistisch signifikant erhöht für Gallenblasenerkrankungen, für Schlaganfall, für venöse Thromboembolien und für Harninkontinenz. Teilnehmerinnen, die Östrogen plus Gestagen einnahmen, hatten im Vergleich zu Placebo ein signifikant geringeres Risiko für kolorektales Karzinom, für Diabetes und für Frakturen. Das Risiko war signifikant erhöht für invasiven Brustkrebs, für Gallenblasenerkrankungen, für Schlaganfall und für venöse Thromboembolien, für wahrscheinliche Demenz und für Harninkontinenz.
Anabole Wirkstoffe sind oralen Bisphosphonaten überlegen. Bei postmenopausalen Frauen mit schwerer Osteoporose ist das Risiko neuer Wirbelbrüche und klinischer Frakturen bei Patienten, die Teriparatid erhielten, deutlich geringer als bei Patienten, die Risedronat erhalten sowie bei Patientinnen, die Romosozumab im Vergleich zu Alendronat erhielten (Saag KG et al. New Engl J Med 2017; 377: 1417-1427).

Die Therapiesequenz ist wichtig

Start mit einer anabolen Therapie erspart mehr Frakturen, wie eine Studie zeigte (Kanis et al Osteoporosis Int. 2020;31:1-12). Ein Anabolikum, gefolgt von einem Antiresorptivum zur Aufrecht­erhaltung der Wirkung für insgesamt 10 Jahre, bei Frauen im Alter von 70 Jahren mit einer kürzlich aufgetretenen Fragilitätsfraktur würde voraussichtlich 33,8 Hüftfrakturen/1000 Patientenjahre ersparen. Im Gegensatz dazu würde ein Antiresorptivum (RRR = 40%), gefolgt von einer anabolen Therapie in den letzten 18 Monaten einer 10-jährigen Behandlung, nur 20,0 Hüftfrakturen/1000 Patientenjahre retten. Dieser Unterschied verdeutlicht, wie wichtig die Reihenfolge ist.

Leitlinien der SGVO

Die aktuellen Leitlinien der Schweizerischen Vereinigung gegen Osteoporose aus dem Jahr 2015 empfehlen eine Therapie für Männer und Frauen mit erhöhtem Frakturrisiko, insbesondere für diejenigen mit einer Wirbel- oder Hüftfraktur, für diejenigen mit einem T-Score der Knochenmineraldichte <-2,5 an der Wirbelsäule oder Hüfte und für diejenigen mit einer hohen 10-Jahres-Wahrscheinlichkeit für eine schwere osteoporotische Fraktur, berechnet mit FRAX. Allerdings wurden in unserem Land bisher keine spezifischen Behandlungsempfehlungen ausgesprochen, um die Therapie nach dem Ausgangsrisiko auszurichten. Es wurden nun neu vier Risikokategorien definiert (unmittelbar bevorstehend und sehr hoch, hoch, moderat, niedrig) und ein Algorithmus für die Osteoporose-Therapie entsprechend dem Frakturrisiko vorgeschlagen (Ferrari S et al Swiss med. Wkly 2020;150:w20352).

Update zur menopausalen Osteoporose 2023

Je nach klinisch-anamnestischem Risikoprofil ist eine Basisdiagnostik indiziert: DXA (einschliesslich TBS), ggf. Beurteilung der Wirbelsäule, Laboruntersuchungen, etc. Die Höhe des Fraktur­risikos bestimmt die Therapiesequenz, insbesondere bei sehr hohem Frakturrisiko anabole vor antiresorptiver Behandlung. Strategien ohne antiresorptive Therapie in der frühen Phase der Menopause mit leichtem bis mittlerem Frakturrisiko bleiben unbestimmt; Lebensstil­änderung zuerst, aber das allein scheint nicht bei allen Frauen ausreichend zu sein.