Uterine Sectionarbendefekte, sogenannte Nischen, werden häufig im Rahmen der gynäkologischen Vorsorge diagnostiziert und stellen aufgrund der limitierten Datenlage eine Herausforderung für den betreuenden Arzt dar. Typische Symptome umfassen Blutungsstörungen, chronische Unterleibsschmerzen oder Subfertilität mit negativen Auswirkungen auf die Lebensqualität der Betroffenen. In einer Folgeschwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für lebensbedrohliche Komplikationen wie eine Implantation in der Sectionarbe, Plazenta accreta Spektrum Störungen, Dehiszenz und Uterusruptur. Die Diagnosestellung erfolgt mittels Transvaginalultraschall. Relevant ist dabei v.a. die verbleibende Myometriumsdicke über dem Defekt als prognostischer Faktor für Folgeschwangerschaften sowie zur Wahl der Operationsmethode. Operationsindikationen sind v.a. grössere Defekte bei Kinderwunsch oder therapierefraktäre Blutungsstörungen. Die operative Sanierung kann hysteroskopisch, (roboter-unterstützt) laparoskopisch, kombiniert oder vaginal erfolgen. Jedoch ist nicht jede Nische therapiebedürftig.

Cesarean scar defects, called niches, are frequently diagnosed during routine gynecological examination and are challenging for physicians due to limited data. Typical symptoms include bleeding disturbance, chronic pain or subfertility with negative impact on quality of life. A following pregnancy is at higher risk of life-threatening complications as ectopic scar pregnancy, placenta accreta spectrum disorder and uterine dehiscence or rupture. Transvaginal ultrasound is the diagnostic method of choice. The residual myometrial thickness is especially of interest as it is a prognostic relevant factor for subsequent pregnancies and determines which surgical method to use for a niche repair. Surgery is recommended in cases of severe scar defects and a wish to conceive or with persistent abnormal bleeding patterns. The repair can be performed by hysteroscopy, (robotic-assisted) laparoscopy, combined or with a vaginal approach. But not every niche needs to be treated.
Key Words: robotic, hysteroscopy, laparoscopy, niche repair, cesarean scar defect

32,6% aller Kinder wurden 2020 in der Schweiz per Kaiserschnitt entbunden (1). Weltweit sind es über 1,5 Millionen Sectiones pro Jahr (2). Zunehmend rücken uterine Narbendefekte, sogenannte Nischen und deren Komplikationen in den Fokus der Wissenschaft. Erstmalig wurde ein solcher, kleiner, keilförmiger Narbendefekt 1961 mittels Hysterosalpingographie beschrieben (3).

Definition

In verschiedenen Studien wird die Prävalenz aufgrund unterschiedlicher Definitionen zwischen 7-69% angegeben (3-4). Grundsätzlich wird ein uteriner Sectionarbendefekt als Auftreten eines hypoechogenen Bereiches im Myometrium des unteren Uterinsegmentes an der Inzisionsstelle definiert (3).

Risikofaktoren

Als Ursachen für die Entstehung dieser Nischen werden verschiedene Faktoren diskutiert und in 5 Kategorien unterteilt (5):
a) Nahttechnik der Uterotomie (5-6)
b) Einflussfaktoren auf das untere Uterinsegment, z.B. multiple Sectiones (7-9), Wehentätigkeit (10-13)
c) Höhe der Inzisionsstelle der Uterotomie (5)
d) Die Wundheilung beeinflussende Faktoren, z.B. Retroflexion uteri (7-10) oder Adhäsionsbildung (6)
e) Andere Faktoren, z.B. Alter der Patientin (10)
Narbendefekte befinden sich häufig distaler im unteren Uterinsegment als intakte Narben (8, 10, 13), da ein Einbezug von Zervikaldrüsen in den Wundbereich nach sekundären Sectiones und konsekutiver Ansammlung von Mukus (sog. Mukozele) eine Nischenbildung begünstigen kann (6).

Die Datenlage zum Einfluss der Nahttechnik der Uterotomie ist kontrovers. Während Bujold et al. (14-17) einen klaren Vorteil im zweischichtigen Verschluss sehen, fanden andere Autoren keine negativen Auswirkungen bei Anwendung des einschichtigen, nicht überwendlichen Verschlusses (18-20). Im multizentrischen CORONIS-Follow-up Trial liessen sich hingegen keine Unterschiede der Nahttechnik auf das Risiko einer Uterusruptur in einer Folgeschwangerschaft nachweisen (21).

Als protektiver Faktor für die Nischenentstehung wurde die Expression bestimmter Wachstumsfaktoren als mögliche Ursache für individuell verschiedene Wundheilung identifiziert (22).

Problematik

Nicht alle Nischen sind behandlungsbedürftig. Häufig werden sie als Zufallsbefund im Rahmen eines Vaginalultraschalls (TVUS) erhoben und können zu Verunsicherung der Patientin und aufgrund fehlender Leitlinien auch zu Ratlosigkeit beim Behandelnden führen. Mit dieser Übersichtsarbeit wollen wir eine praktische Handlungsanweisung geben.

Symptome

Als erstes stellt sich die Frage: hat die Patientin Beschwerden? Als typische Nischen-Symptome werden Blutungsstörungen (3-5, 7, 23), chronische Unterleibsschmerzen (7, 24), welche nicht selten durch Adhäsionen entstehen, und eine Subfertilität (3, 24) beschrieben. Diese können die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen mit Auswirkungen auf die psychische Gesundheit, das Sozial- und Berufsleben sowie die Sexualität (25) (Abb. 1). Besonders gefürchtet sind lebensbedrohliche Komplikationen in einer Folgeschwangerschaft wie Plazentationstörungen (3, 8-9), Sectionarbenschwangerschaften (3, 8-9, 24) oder eine Uterusruptur (3, 8).

Diagnostik

Ein uteriner Narbendefekt kann mittels TVUS (8-9, 11, 26-27), Sonohysterographie (26-28) und MRI (29) diagnostiziert werden. Aufgrund der Zuverlässigkeit hat sich der TVUS als Diagnostikum der Wahl durchgesetzt (7-8, 30), wobei sich Nischen am häufigsten (83%) triangulär darstellen (8, 23). Die Untersuchung ist ab 6 Wochen postpartal sinnvoll (4, 29, 31). In Studien wird v.a. nach 6-9 Monaten postpartal untersucht (8-9, 11, 26-27), da zu diesem Zeitpunkt die zonale Anatomie des unteren Uterinsegmentes vollständig wiederhergestellt ist (32). Die Messungen im nicht-schwangeren Zustand sind vergleichbar mit denen in der 11.-14. SSW (33), sodass bereits eine präkonzeptionelle Beratung erfolgen kann.

Seit 2012 wurde von Naji et al. eine standardisierte Messtechnik eingeführt (3). Dabei wird der Uterus zuerst im Longitudinalschnitt dargestellt und die Länge und Tiefe des dreieckigen Narbendefektes sowie die Dicke des verbleibenden Myometriums über dem Defekt, die sog. RMT (residual myometrial thickness), bestimmt (Abb. 2). Abschliessend wird in der Transversalebene die Breite des Defektes gemessen (Abb. 2). Während die Narbendimension mit der Häufigkeit von Blutungsstörungen zusammenhängt (4, 23), ist für Folgeschwangerschaften die RMT prognoserelevant (34). Als grosser Narbendefekt wird daher eine RMT von < 2,2 mm bei St.n. Sectio und <1,9mm bei St.n. Re-Sectio definiert (26) bzw. eine RMT von < 50% im Verhältnis zur Myometriumsdicke an dieser Stelle (4). In einer kleineren prospektiven Studie wurde bei grossem Narbendefekt eine Odds ratio von 11,8 für Uterusdehiszenz oder -ruptur in einer Folgeschwangerschaft festgestellt (34).

OP-Techniken

Verschiedene OP-Verfahren werden erfolgreich angewandt: therapeutische Hysteroskopie (35-39), vaginal operativ (37,39), Laparoskopie, (roboter-unterstützt) (37-39) oder kombinierte Laparoskopie und Hysteroskopie in rendez-vous Technik (37).

Behandlungsalgorithmen

Kriterien für eine Operation sind v.a. Blutungsstörungen sowie Kinderwunsch. Donnez empfiehlt ein situations-adaptiertes Vorgehen (40). Bei Kinderwunsch und RMT < 3 mm soll zur Vermeidung einer Ausdünnung des Restmyometriums keine hysteroskopische Versorgung erfolgen (40). Hier bietet sich die laparoskopische oder roboter-unterstützte Operation an, um eine suffiziente anteriore Myometriumsschicht wiederherzustellen. Im eigenen Kollektiv bevorzugen wir aufgrund der feinen Nahttechniken die roboterunterstützte 3-schichtige Korrektur: innere sowie äussere Myometriumschicht und Serosaadaptation. Bei den laparoskopischen Verfahren ist auf die Nahtplatzierung zur spannungsfreien Utero­tomieabheilung zu achten, die den Uterus in einer anteflektierten Position abheilen lässt. Entsprechende Daten hierzu werden aktuell ausgewertet und demnächst publiziert.

Grundsätzlich kann bei ausreichender RMT und Blutungsstörungen auch ein hysteroskopisches oder vaginal-operatives Vorgehen Anwendung finden. Das Prinzip der Hysteroskopie ist die Resektion der oberen und unteren Nischenkanten zur Optimierung des Mensabflusses (Verminderung Spotting), sowie Resektion von dysfunktionellem Endometrium im Nischengrund.
Wenn unabhängig von der OP-Methode postoperativ eine RMT von mindestens 3 mm besteht, wird ein regelmässiges Follow up in einer Folgeschwangerschaft mit elektiver Re-Sectio bei 39 SSW empfohlen (40).

Ein angepasster Handlungsalgorithmus wird in Abbildung 3 und 4 vorgestellt.

Ausblick

Die Prävention von Nischen hat ein hohes Entwicklungspotential, welches in Studien präklinisch und klinisch begleitet werden sollte. Eine Studiengruppe am USZ untersucht, wie sich die Expression von Wachstumsfaktoren in den Nischen gegenüber gesundem Myometrium unterscheidet, da es in der Prävalenz grössere ungeklärte Unterschiede gibt.

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