Die Endometriose ist die zweithäufigste gutartige Erkrankung der Frau und betrifft ca. 10% aller Frauen im reproduktiven Alter. Die Lebensqualität wird zum Teil erheblich durch Schmerzen und Infertilität beeinträchtigt. Die Endometriose verursacht relevante gesundheitsökonomische und volkswirtschaftliche Kosten, da aufgrund ihrer vielfältigen Symptomatik die Diagnose häufig erst nach einer Latenzzeit von 7-12 Jahren erfolgt.

Diagnostik

Am Anfang stehen eine sorgfältige Anamnese sowie eine klinische Untersuchung. Leitsymptom ist die Dysmenorrhoe. Auch chronische Unterbauchschmerzen, Dyspareunie, Dysurie oder Dyschezie können auftreten. Die Art der Schmerzen kann bereits einen Hinweis auf die Lokalisation der Endometriose geben. Die Anwendung von Schmerzscores zur Objektivierung der Beschwerden kann hilfreich sein, aber korreliert nicht unbedingt mit dem Ausmass der Erkrankung. Die Dauer der Schmerzen sollte dokumentiert werden und es sollte nach Hämatochezie und Hämaturie gefragt werden. Ein weiteres Symptom der Endometriose ist die Sterilität. Bei bis zu 50% der Patientinnen mit Sterilität kann laparoskopisch eine Endometriose nachgewiesen werden.
Des Weiteren sollte in der Anamnese nach Voroperationen, Medikamenten, Zyklus, Geburten, aktuellen oder stattgehabten Antikonzeption und nach Kinderwunsch gefragt werden. Die Endometriose ist nicht selten mit dem Bladder Pain Syndrom, dem Colon irritabile und auch der Fibromyalgie assoziiert. Hier kann es sinnvoll sein, verschiedene Krankheitsbilder parallel abzuklären (6).
Die anschliessende klinische Untersuchung beinhaltet die Spekulumeinstellung, insbesondere Inspektion der hinteren Fornix vaginae, die bimanuelle vaginale und die rektovaginale Palpation. Der transvaginale Ultraschall hat zur Diagnostik einen hohen Stellenwert und ist zur Beurteilung des kleinen Beckens dem MRI nicht unterlegen (13). Mittels Ultraschall können eine fokale und diffuse Adenomyosis sowie die Verschieblichkeit des Uterus zu Blase und Darm beurteilt werden (sliding-sign).
Im Falle einer Raumforderung am Ovar wird auf die endometriomtypischen Zeichen und auf «kissing ovaries» geachtet. Frauen mit «kissing ovaries» haben ein hohes Risiko, gleichzeitig eine schwere tiefinfiltrierende Endometriose zu haben.
Mittels Ultraschall können durch den erfahrenen Untersucher auch tiefinfiltrierende Herde im Bereich des Septum rektovaginale, der Sakrouterinbänder, der Blase und des Darms dargestellt werden. Bei Hinweisen für eine tiefinfiltrierende Endometriose mit Verdacht auf Darmbeteiligung, Beteiligung der Blase, Ureteren, und auch bei extrapelviner tiefinfiltrierender Endometriose, sollten noch weitere Untersuchungen durchgeführt werden:

• Ultraschall der Nieren zum Ausschluss einer Hydronephrose
• MRT
• Kolonoskopie, insbesondere bei Hämatochezie (zum Ausschluss intestinaler Differentialdiagnosen)
• Zystoskopie

Je nach Befund sind vor Einleitung etwaiger medikamentöser oder operativer Therapien verschiedene Konsilien (Chirurgie, Urologie, Reproduktionsmedizin, Schmerztherapie und Psychosomatik) nötig. Diese interdisziplinäre Zusammenarbeit ist für die optimale individuelle Betreuung wichtig.
Da die definitive Diagnosestellung durch eine histologische Diagnose erfolgt, ist die laparoskopische Operation als diagnostisches und gleichzeitig auch therapeutisches Verfahren das Vorgehen der Wahl.

Therapie

Die Therapie der Endometriose ist eine sehr individuelle Therapie und abhängig von der Symptomatik, dem Schweregrad und der Lokalisation der Erkrankung, aktuellem/abgeschlossenem Kinderwunsch, Hinweise auf Organzerstörung sowie Wunsch der Patientin.
Das Spektrum reicht von konservativer medikamentöser Therapie, über reproduktionsmedizinische Massnahmen und verschiedenen operativen Verfahren bis hin zu komplementärmedizinischen Ansätzen.

Medikamentöse Therapie

Indikationen für eine medikamentöse Therapie sind Ablehnung/Risiko einer Operation, als Erstlinientherapie, bei fehlendem Hinweis auf ovarielle oder tief infiltrierende Endometriose und als postoperative adjuvante Therapie (25).
Insbesondere wenn fertilitätserhaltend operiert wird, ist das Rezidivrisiko erheblich. Zusätzlich hängt das Risiko vom Alter und der Ausprägung der Endometriose ab. Ohne adjuvante Therapie kann man mit 31%-55% Reoperationsraten in 4-7 Jahren rechnen. Deshalb sollte allen Frauen eine Rezidivprophylaxe mit Gestagen oder OC bis zum Auftreten des Kinderwunsches oder dem Eintritt in die Menopause empfohlen werden (21).
Schmerzmedikation: Das gesamte Spektrum der Schmerzmittel kann eingesetzt werden: nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Paracetamol, Metamizol, und Opiate. Insbesondere NSAR reduzieren signifikant die Dysmenorrhoe (4).
Hormonelle Therapien: Da Analgetika rein die Symptomatik bekämpfen, wird in den meisten Fällen eine Hormontherapie durchgeführt. Als Standard werden OC, Gestagene und GnRH Agonisten eingesetzt. Die orale Antikonzeption hat sich als first-line Therapie bei der Endometriose seit Jahren bewährt. Insbesondere die Einnahme im Langzyklus reduziert die Dysmenorrhoe am effektivsten. Generell sind die Nebenwirkungen der oralen Antikonzeption geringer als die der Gestagenmonotherapie. Von Nachteil ist, dass durch das Ethinylestradiol möglicherweise die Endometriose stimulieret werden kann (5). So sind nach jahrelanger Pilleneinnahme immer wieder Rezidive wie auch schwere Fälle von tiefinfiltrierender Endometriose beschrieben worden. Deshalb wird bei der Endometriose häufig schon primär eine Gestagenmonotherapie versucht. Diese kann systemisch oder intrauterin erfolgen.
Aufgrund der Datenlage wird primär Dienogest 2mg eingesetzt, welches zur Therapie der Endometriose zugelassen ist. Bei 20-30% treten Blutungsstörungen in den ersten 3 Monaten auf. Um das Risiko gering zu halten, sollte am ersten Tag der Regelblutung begonnen werden. Bei Schmierblutungen bietet sich eine Pause von 7 Tagen an. Ebenfalls wird von manchen Autoren der kurzzeitige Zusatz von 1-2mg Oestradiol empfohlen (off label use). Weitere Nebenwirkungen von Dienogest sind: Kopfschmerzen, Haarausfall, depressive Verstimmung (5,1%)). Natürlich können auch andere Gestagene (z.B. Cerazette) versucht werden, in handelsüblicher Dosierung ist aber die Wirkung auf die Endometriose wesentlich geringer (26, 27).

Die Hormonspirale Mirena© (Levonorgestrel Ø 14µg/d) wird auch bei der Therapie der Endometriose eingesetzt. Insbesondere scheint sie für die Therapie der Adenomyosis uteri und bei Dyspareunie geeignet zu sein. Aber auch bei der Endometriose des Septum rektovaginale und als Rezidivprophylaxe konnte eine Wirkung nachgewiesen werden (21).
Bei fehlendem Therapieerfolg einer OC oder Gestagentherapie können alternativ GnRH Analoga eingesetzt werden. Durch den erzeugten Hypoöstrogenismus führen sie allerdings zu ausgeprägten Nebenwirkungen: Hitzewallungen, Depressionen, trockene Schleimhäute, Osteoporose. Da GnRH Analoga dem Dienogest 2mg nicht eindeutig überlegen sind, setzen wir sie restriktiv ein. Eine häufige Indikation ist die Vorbereitung auf reproduktionsmedizinische Massnahmen. Aufgrund der iatrogenen Osteoporose darf eine Therapie ohne Add Back nicht länger als 6 Monate durchgeführt werden (17, 18, 28).
Andere medikamentöse Therapieansätze sind eher experimenteller Natur wie z.Bsp. GnRH Antagonisten, selektive Oestrogenrezeptormodulatoren (SERM), selektiver Progesteronrezeptormodulator (SPRM), Aromataseinhibitoren und Angiogeneseinhibitoren.

Operative Therapie

Indikationen zur operativen Therapie sind histologische Diagnosesicherung bei Beschwerden, Beschwerdepersistenz unter hormoneller Therapie, tief infiltrierende/ovarielle Endometriose (8).
Die peritoneale Endometriose kann, im Falle frustraner medikamentöser Therapie, abladiert oder exzidiert werden und führt, unabhängig von der Technik, zu einer deutlichen Reduktion der Schmerzsymptomatik (3).
Bei der ovariellen Endometriose muss individuell nach Schmerzsymptomatik, Familienplanung und Ovarialreserve vorgegangen werden. Eine alleinige medikamentöse Therapie ist für die Behandlung von Endometriomen nicht geeignet. Wahrscheinlich hat das Stripping der Kapsel das geringste Rezidivrisiko, durch Laserevaporisation oder Plasmajet kann allerdings die ovarielle Reserve besser erhalten werden. Bei Kinderwunsch sollte nach frustraner assistierter Reproduktionstechnik (ART) und grösseren Zysten eher eine Operation erfolgen. Bei asymptomatischen Patienten und kleinen Zysten können primär reproduktionsmedizinische Massnahmen erfolgen. Zur Rezidivprophylaxe ist eine medikamentöse Therapie im Anschluss an eine Operation sinnvoll (15, 16).
Die kausale Therapie der Adenomyosis ist die Hysterektomie, dies ist bei Kinderwunsch und jungen Patientinnen allerdings keine Option (23,24). Hier bietet sich zur Symptomlinderung oftmals eine Mirena-IUD an. Als organerhaltende Massnahmen können bei Versagen der konservativen Therapie und symptomatischen Patienten eine lap. Adenomyomektomie oder eine offene Osada-Plastik zur Reduktion der diffusen Adenomyose angeboten werden (11,22). Es konnte nachgewiesen werden, dass dadurch eine Reduktion der Schmerzen bei gleichzeitigem Erhalt der Fertilität erreicht werden kann. Weitere organerhaltende Verfahren bei fokaler subendometrialer Adenomyosis ist die Endometriumablation. Die Embolisation, die myometrane Elektrokoagulation und die HIFU (high intensitiy focused ultrasound) bieten aktuell noch keine ausreichende Datenlage zur Empfehlung als gängige Therapien.
Die operative Therapie der intestinalen Endometriose kann ein oberflächliches Shaving, eine diskoide Resektion oder eine Segmentresektion des Darmes beinhalten und zeigt in Studien eine deutliche Verbesserung der Schmerzen und Lebensqualität. Es ist jedoch mit einer nicht unerheblichen Komplikationsrate zu rechnen. Bei einer asymptomatischen Endometriose des Darms ist daher operative Zurückhaltung geboten. Gleichzeitig muss aber berücksichtigt werden, dass die Schwangerschaftsraten (spontan und mit ART) nach Entfernung von intestinaler Endometriose zum Teil deutlich höher lagen als wenn diese belassen wurde (1, 2, 7, 20).
Bei urologischer Beteiligung der Endometriose (Blase 85%, Ureter 9%) kann ein operativer Eingriff zur Reduktion der Symptomatik und Verbesserung der Schwangerschaftsrate sinnvoll sein. Je nach Infiltrationstiefe muss ein vesikales Shaving oder auch eine Blasenteilresektion durchgeführt werden. Eine alleinige zystoskopische Resektion reicht nicht aus, da die Herde immer transmural gelegen sind. Bezüglich des Ureters können die Eingriffe, je nach Ausdehnung, von einer Ureterolyse, einer Uretersegmentresektion bis hin zu einer Neuimplantation variieren (19).
Ein weiterer Spezialfall ist der Befall der Sakrouterinbänder. Der im lateralen Teil der Bänder verlaufende Plexus hypogastricus sollte wenigstens auf einer Seite erhalten bleiben, da es sonst zwangsläufig zu Blasenentleerungsstörungen kommt.
Die Therapie der Endometriose ist immer individuell. Eine postoperative adjuvante Therapie sollte bei Organerhalt, jungen Patientinnen und Patientinnen mit offener Familienplanung angeboten werden (10).

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