Das Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM) ist eine chronische, progressive Veränderung des urogenitalen Bereichs, welche durch Oestrogenmangel verursacht wird und im Alltag sehr belastend sein kann. Für die kompetente Behandlung ist eine gute Kenntnis der Pathophysiologie und evidenzbasierten Therapiemöglichkeiten essenziell, inklusive der neueren Alternativen, die zum Teil stark propagiert werden.
Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (angl. GSM) est une affection chronique progrédiente dans la sphère uro-génitale. Elle est causée par le manque d’oestrogènes et peut devenir très gênante dans la vie de tous les jours. La bonne connaissance de la physiopathologie et des possibilités thérapeutiques basées sur des preuves sont essentielles pour une prise en charge compétente qui inclut la connaissance des traitements alternatifs plutôt récents, apparaissant souvent dans la publicité.
Das GSM betrifft ca. 50% der postmenopausalen Frauen in unterschiedlicher Ausprägung, die wahre Prävalenz ist schwierig zu eruieren (1, 2, 3, 4). Ältere Bezeichnungen (vulvovaginale Atrophie, atrophe Vaginitis, etc.) wurden dem Beschwerdebild in seiner Bandbreite nicht gerecht, so dass die International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) und die North American Menopause Society (NAMS) sich 2013 auf den Begriff Genitourinary Syndrome of Menopause (GSM) einigten (1, 5).
Das GSM verursacht eine Reihe von Beschwerden und Veränderungen im Urogenitalbereich (Tab. 1) (3). Der Oestrogenmangel führt zu progressiver Trockenheit und Ausdünnung der Vaginalwand, einer erhöhten Verletzlichkeit des Gewebes und auch einer höheren Rate an urogenitalen Infekten. Durch den Verlust von Zellschichten verringert sich die Produktion von Glykogen und somit die Produktion von Milchsäure durch die Laktobazillen, was zu einem höheren pH-Wert in der Vagina führt, was wiederum die Vermehrung von pathogenen Keimen fördert. In schweren Fällen kann es zu einer atrophiebedingten Kolpitis mit entzündlich veränderten Vaginalwänden und einem typischen tiefgelben Fluor kommen (Abb. 1a). Die Nativuntersuchung hier zeigt reichlich Parabasal- und Basalzellen, vermehrte Leukozyten und eine Prävalenz anderer Keime als Döderleinbakterien. Eine Behandlung mit lokalen Oestrogenen kann diese Befunde innert Wochen wieder normalisieren (Abb. 1b), sowie auch die Inzidenz an Harnwegsinfektrezidiven signifikant senken (6).
Ein einst vernachlässigtes Problem wird besser wahrgenommen
Das Interesse und Bewusstsein in Bezug auf das GSM hat zugenommen. Die PubMed Suche nach «vulvovaginal atrophy», und ähnlichen Begriffen zeigt einen deutlichen Anstieg an Publikationen in den letzten Jahren (Abb. 2).
Oftmals wird das Problem von den Betroffenen dem/der Arzt/Ärztin gegenüber aus diversen Gründen verschwiegen (2). Studien zeigen auch, dass Frauen die Symptome oft nicht erkennen oder falsch einstufen (7). Daher ist es wichtig, ein Bewusstsein für das GSM zu entwickeln, um betroffene Frauen adäquat zu behandeln. Fehlendes Wissen von behandelnder und betroffener Seite kann zu einer suboptimalen Behandlung bzw. einem frühzeitigen Sistieren der Behandlung führen.
Behandlungsmöglichkeiten
Da es sich um einen chronischen Zustand handelt wird eine langfristige Therapie benötigt, ansonsten rezidivieren die Beschwerden nach Sistieren der Therapie (1).
Lokale Oestrogenisierung
Die lokale Therapie mit Oestrogenen bleibt der Goldstandard (8, 9, 10). Alle in der Schweiz erhältlichen Präparate beinhalten niedrig bis sehr niedrig dosiertes Estradiol (E2) oder Estriol (E3) (Tab. 2). Die Oestrogenspiegel im Serum können je nach Dosierung variieren, scheinen aber nicht über die postmenopausalen Normwerte hinauszugehen (11, 12).
Um einen frühzeitigen Therapieabbruch zu vermeiden, sollte die Patientin darüber informiert sein, dass zu Beginn der Behandlung ein unangenehmes Gefühl in der Vagina zu erwarten ist, und dass es zu vermehrtem vaginalem Ausfluss kommen kann. Bei störenden Nebenwirkungen kann eine andere galenische Form probiert werden.
Bis zu 45% von Frauen unter systemischer HRT können persistierende vulvovaginale Beschwerden haben (10), so dass zusätzlich eine lokale Oestrogenisierung nötig ist. Deshalb ist bei Patientinnen mit GSM als Leitsymptom die vaginale niedrig dosierte Oestrogentherapie der systemischen menopausalen Hormotherapie überlegen und daher vorzuziehen (13).
Eine grosse Unsicherheit bei lokaler Oestrogenisierung besteht oft bei Frauen mit Karzinomen. Die aktuell in der Schweiz erhältlichen Präparate werden als sicher bei Frauen mit St. n. Mammakarzinom eingestuft, sollten aber nur eingesetzt werden, wenn der Leidensdruck unter den Symptomen des GSM ausgeprägt ist und die hormonfreien Therapien nicht den gewünschten Effekt erbracht haben. Dabei müssen die Nutzen und Risiken mit der Patientin ausführlich besprochen werden (13, 14, 15, 16, 17).
In einer Studie über 12 Monate mit Behandlung von postmenopausalen, nicht hysterektomierten Frauen mit 10 µg Oestradiol vaginal konnten keine Fälle von Endometriumhyperplasie oder -karzinom nachgewiesen werden (18). Die Daten betreffend lokale Oestrogenisierung bei Frauen mit Endometrium- oder Ovarialkarzinomen ist jedoch begrenzt und sollte nur überlegt werden, zusammen mit den behandelnden Onkologen, wenn der Leidensdruck sehr gross ist und alle andere Massnahmen keinen Effekt hatten (13, 19, 20). Die lokale Oestrogenisierung bei Frauen mit Zervix-, Vulva- oder Vaginalkarzinomen wird als unproblematisch betrachtet, weil diese Karzinome nicht als hormonempfindlich gelten.
Nicht hormonhaltige Lokaltherapeutika
Es gibt verschiedene Produkte in Form von wasserhaltigen Gels und ölhaltigen Crèmes und Salben. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen Gleitmittel und Befeuchtungsmittel. Die Gleitmittel auf Wasser-, Öl oder Silikonbasis werden bei Bedarf angewendet, z.B. vor dem Geschlechtsverkehr. Glyzerin- und parabenhaltige Produkte können mukosale Reizungen auslösen, Vaseline und pflanzliche Öle können die Barrierefunktion von Kondomen verändern, teilweise auch zu allergischen Reaktionen führen (10). Befeuchtungsmittel haben die Eigenschaft, Wasser zu binden und somit den Feuchtigkeitsgehalt und auch die Elastizität der Vagina zu erhöhen. Einige dieser Produkte enthalten Hyaluronsäure und eine begrenzte Anzahl von Studien suggerieren, dass die Präparate mit Hyaluronsäure ähnlich effizient sind wie oestrogenhaltige Präparate (21, 22). Bei allen diesen Produkten spielt der Kostenfaktor eine signifikante Rolle, da sie nicht durch die Krankenversicherung rückerstattet werden und in der Regel täglich angewendet werden sollten, um die Besserung der Symptome aufrecht zu erhalten.
DHEA
Ein neuerer Ansatz ist die lokale Therapie mit Dehydroepiandosteron (DHEA) vaginal. Es gibt ein Produkt auf dem Markt (Prasteron), welches wahrscheinlich bald auch in der Schweiz zugelassen wird (23). DHEA wird in der Zelle in E2 und Testosteron umgewandelt (24), ohne den Serumspiegel beider Hormone signifikant zu verändern, und die Werte bleiben im normalen postmenopausalen Bereich (25, 26). Der Urogenitaltrakt ist nebst Oestrogenrezeptoren auch reich an Androgenrezeptoren (27). Einige Studien zeigen einen guten Effekt auf das GSM ohne systemische Nebenwirkungen (25, 28, 29, 30). DHEA scheint ebenfalls sicher in Bezug auf das Endometrium (31, 32, 33, 34).
Ospemifen
Ospemifen ist ein selektiver Oestrogenrezeptormodu-lator (SERM), welcher in der EU zugelassen ist für die Behandlung von Dyspareunie und vaginaler Trockenheit im Rahmen des GSM (4). Ospemifen und seine Hauptmetaboliten binden an die Oestrogenrezeptoren und haben an der vaginalen Mukosa einen agonistischen, estrogenähnlichen Effekt, im Uterus eine schwache partiell agonistische/antagonistische Wirkung und am Brustgewebe eine vorwiegend antagonistische Wirkung. Ospemifen ist in der Schweiz nicht zugelassen.
Laser- und Radiofrequenztherapie
Die vaginale Behandlung mittels Laser (fraktionierter CO2 Laser/ erbium: YAG Laser) wird als alternative Therapie des GSMs eingesetzt, um die Vaskularisierung der Vaginalwand zu verbessern, die Synthese von Kollagen und anderen Grundsubstanzen der Matrix zu stimulieren, und die Dicke der Vaginalwände wieder aufzubauen (35). Bei der Radiofrequenztherapie wird das Gewebe auf 40-45°C aufgeheizt, was die Fibroblasten dazu stimuliert, Kollagen zu bilden durch Aktivierung von heat shock Proteinen und Initiierung der inflammatorischen Kaskade (36). Die Studienlage über Sicherheit und Nebenwirkungen, wie Narben, Dyspareunie und chronische Schmerzen, insbesondere in Bezug auf Langzeitwirkungen ist für beide Methoden nach wie vor ungenügend (4, 36, 37, 38) und sowohl die FDA (39), als auch die Fachgesellschaften (40, 41) mahnen zur Vorsicht. Die Behandlung führt aktuell auch zu hohen Eigenkosten für die Patientinnen.
Vaginale Probiotika
Es gibt zunehmend Evidenz, dass das vaginale Mikrobiom eine wichtige Rolle für die vaginale Homöostase spielt, und dass es sich bei jungen Frauen im Vergleich zu postmenopausalen Frauen signifikant unterscheidet (42). Eine lokale Oestrogentherapie führt zu einer Re-Kolonisation mit Laktobazillen (43, 44). Eine Studie zeigt, dass Frauen, die ultraniedrig dosiertes E3 zusammen mit Laktobazillen angewendet haben, eine signifikant höhere Verbesserung der urogenitalen Symptomatik haben im Vergleich zu Frauen, die E3 ohne Laktobazillen appliziert hatten (45). Eine vaginale Gabe von Oestrogenen und gleichzeitig Laktobazillen könnte einen synergistischen Effekt haben, aber die Datenlage ist hier begrenzt. Die alleinige Gabe von oralen oder vaginalen Probiotika ist aktuell im Trend aber die Daten zu dauerhafter Wirksamkeit sind noch ungenügend.
Wichtige Zusatzmassnahmen für die erfolgreiche GSM Behandlung
Die (äussere) Vulva hat kaum Oestrogenrezeptoren, somit hat in diesem Bereich eine lokale Oestrogenisierung keinen Effekt auf die vulväre Trockenheit. Hier wäre die Anwendung einer fettreichen Salbe sinnvoll. Mit Ausnahme von Linola® fett Emuls werden diese Präparate in der Schweiz nicht rückerstattet. Deshalb sollten die Kosten für die Patientinnen immer berücksichtigt werden.
Die korrekte, hautschonende Genitalhygiene muss ebenfalls beachtet werden. Übermässiges Waschen sollte vermieden werden. Ebenfalls sollte man auch auf hautfreundliche Unterwäsche und Kleidung achten.
Urin- und/oder Stuhlinkontinenz können die Symptome verstärken und sollten erfragt werden. In diesem Fall ist eine Behandlung mit einer Fettsalbe ebenfalls sinnvoll um den natürlichen Säure-Talg-Film auf der Haut nicht zu zerstören und die Haut mittels Rückfettung abwehrfähig zu halten (46).
Digitale Quellen
Im digitalen Zeitalter greifen Frauen zunehmend auf online Quellen als erste Anlaufstelle für Informationen zurück. Es gibt eine grosse Anzahl an Plattformen und Foren um Fragen zu stellen und Antworten zu suchen. Die NAMS bietet selbst eine eigene kostenlose App «MenoPro».
Diese digitalen Quellen sind für viele Frauen wichtig und können eine Ergänzung zur ärztlichen Information darstellen. Wie immer finden sich aber auch beim GSM im Internet verwirrende oder irreführende Informationen und die Grenze zwischen Werbung und Wissenschaft ist nicht immer ersichtlich. Deshalb ist es umso wichtiger, dass medizinisches Fachpersonal gut über das aktuelle Wissen mit den effizienten Therapieformen informiert ist, da dies die Basis für eine erfolgreiche Behandlung darstellt.
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Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel.
- Das GSM kann zum Teil sehr ausgeprägte Veränderungen und Symptome im ganzen Urogenitalbereich auslösen. Ein gutes Verständnis über die Symptomatik und Pathophysiologie des GSM ist die Basis für eine erfolgreiche Therapie.
- Die lokale Oestrogenisierung bleibt die wirksamste Therapie des GSM. Alle in der Schweiz erhältlichen Präparate sind niedrig dosiert und stellen gemäss aktueller Datenlage keine Gefahr für Frauen mit St. n. Mammakarzinom dar. Dabei sollten allerdings alle nicht-hormonelle Therapieoptionen ausgeschöpft worden sein. Nutzen und Risiken müssen mit der Patientin klar besprochen werden.
- Bei Wunsch nach nicht-hormonellen Therapien gibt es zahlreiche Produkte. Viele müssen allerdings täglich angewendet und die Kosten müssen selbst getragen werden.
- Laser- und Radiofrequenztherapie werden zum Teil stark propagiert. Die Datenlage insbesondere zur Sicherheit ist spärlich, und das Potenzial für Nebenwirkungen sowie hohe Selbstkosten sind immer zu berücksichtigen.
- Lokales DHEA scheint eine vielversprechende Behandlungsoption zu sein.
Messages à retenir
- Le syndrome génito-urinaire de la ménopause peut provoquer des symptômes et altérations parfois marqués dans toute la sphère uro-
génitale. De bonnes connaissances de la symptomatologie et la physiopathologie sont la base pour un traitement réussi. - L’oestrogénisation locale reste la meilleure thérapie de ce syndrome. Toutes les préparations disponibles en Suisse sont faiblement dosées et ne portent – d’après les données actuellement disponibles – aucun danger pour la santé de la femme, aussi après cancer du sein. Dans ce cas de figure néanmoins, toutes les options thérapeutiques non-hormonales devraient avoir été essayées. Les bénéfices et les risques doivent être discutés en détail avec la patiente.
- Pour la femme désirant un traitement non-hormonal, un grand nombre de produits est à disposition. Mais beaucoup doivent être appliqués quotidiennement et les caisses-maladies ne les remboursent pas.
- Les traitements au Laser et par radiofréquence font souvent l’objet de publicités poussées. Les données, en particulier sur la sécurité, sont toutefois peu nombreuses. En plus, les effets secondaires potentiels et le coût important à la charge de la patiente sont toujours à considérer.
- L’ application locale de DHEA semble être une option thérapeutique prometteuse.
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- Vol. 10
- Ausgabe 4
- August 2020