Im Gebärsaal kann Ultraschall seine Stärken als Bildgebungs-Modalität ausspielen, da er schnell verfügbar, einfach anzuwenden und nicht-invasiv ist. Entsprechend haben sich über die letzten Jahre verschiedene Ansätze und Messgrössen für Ultraschall im Gebärsaal bzw. unter Geburt entwickelt. Die meisten Studien der letzten Dekade hierzu haben gemein, dass sie jeweils einen Teil-Aspekt beleuchteten und limitiert waren durch nur kleine Fallzahlen. Jedoch konnten die Arbeiten zeigen, dass der Ultraschall im Vergleich zur digitalen Untersuchung akkurater und objektiver ist, insbesondere bei der Diagnose der Position und Höhenstand des Kopfes. Eine Verbesserung des maternalen und perinatalen Outcomes durch intrapartalen Ultraschall konnte bislang nicht gezeigt werden. Entsprechend stellt der intrapartale Ultraschall einen Faktor dar, der im Kontext zum Gesamtbild und der klinischen Untersuchung gesehen werden sollte. Umso wichtiger ist daher die korrekte Anwendung und die Kenntnis der Aussagekraft.

In the delivery room, ultrasound can play to its strengths as an imaging modality because it is readily available, easy to use, and non-invasive. Accordingly, various approaches of ultrasound in the delivery room have been developed over the past years. Most of the literature has in common that it only focuses on one aspect and is limited by small case numbers. An improvement of the outcome by intrapartum ultrasound has not been demonstrated so far. Accordingly, intrapartum ultrasound is a factor that has to be seen in the context of the overall picture and the clinical examination. Therefore, correct application and knowledge of the significance are all the more important.
Key Words: Intrapartum ultrasound, transperineal ultrasound, angle of progression

Wer kennt die Situation im Dienst nicht? Zunächst sah der Geburtsverlauf bei der Erstgebärenden noch unauffällig aus. Doch kurz nach der Übergabe und einem neuen Team, ein kritischer Blick von Seiten der Hebamme. Der Geburtsfortschritt ist plötzlich alles andere als rosig. Spätestens bei einem (viel zu) hohen Vakuum wünscht man sich, man hätte objektivierbare Fakten über den Geburtsfortschritt (gehabt).

Traditionell ist Geburtshilfe eine manuelle (Kunst-)Fertigkeit, und Befunde werden digital erhoben. Damit ist die Untersuchung a priori subjektiv. Durch den intrapartalen Ultraschall kommt nun eine Untersuchungsmodalität hinzu, die versucht, einen höheren Grad an Objektivierbarkeit zu erreichen.
Inwieweit dies erfüllt werden kann, welche Techniken sich bewährt haben und wie die Datenlage ist, soll im Folgenden überblicksweise dargestellt werden.

Transabdominaler Ultraschall

Mittels des transabdominellen Zugangs können fetale Lage, Poleinstellung und Stellung, Haltung und Einstellung beurteilt werden. Hierbei ist Ultraschall der klinischen Untersuchung überlegen, sollte aber nicht als deren Ersatz, sondern als Ergänzung verstanden werden. Dies kann der Arbeit der Hebamme dienen (z.B. bei der Lagerung), als Abschätzung des Geburtsverlaufs wie auch der Planung einer (vaginal-) operativen Entbindung. Wie Sherer et al. an 102 Patientinnen zeigten, betrug die Fehlerquote der vaginalen Untersuchung 76% verglichen mit der Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der Einstellung (1). Akmal et al. zeigten an 60 Fällen, dass die Einstellung mittels vaginaler Untersuchung von der tatsächlichen Einstellung im Ultraschall in 27% der Fälle um >90° abwich, in mehr als der Hälfte davon sogar um 135-180° (2).

Der Ultraschallkopf wird suprasymphysär aufgesetzt. Mit einem Transversalschnitt lassen sich (nach weiter kranial gewinkelt) die Wirbelsäule und damit die Stellung, weiter nach unten gewinkelt der Kopf im Transversalschnitt darstellen. Dies ermöglicht eine Beurteilung der Einstellung (Abb. 1).
Dabei sollte auch auf Falx, Thalamus und die Orbitae geachtet werden: mit diesem Zugang ist die Beurteilung einer Scheitelbeineinstellung möglich (Abb. 3). Malvasi et al. beschreiben zur Detektion eines Asynklitismus das «squint sign» («Schiel-Zeichen», Abb. 2) und das «thalamic sunset sign» (3, 4), ausserdem ist die Falx im Falle eines Asynklitismus nach kaudal (vorderer Asynklitismus) bzw. kranial (hinterer Asynklitismus) verschoben.
Mittels eines suprasymphysären sagittalen Schnitts lassen sich mütterliche Blase und Symphyse sowie kindlicher Kopf und, ggf. paramedian, noch die fetale Wirbelsäule – oder aber Gesicht – darstellen (Abb. 4).

Ghi et al. prägten 2016 den Begriff «Occiput-Spine-Angle» zur Diagnose einer Deflexionshaltung (5).

Hierbei wird eine Linie tangential durch das Occiput und tangential durch den ersten Wirbelkörper gelegt.

In einer Multicenter-Bestätigungsstudie legten die Autoren den cut-off von 109° fest, unterhalb dessen ein Kaiserschnitt wahrscheinlicher war als bei einem Winkel >109° (6). Auch bei einer occipito-posterioren Einstellung war die sonografische Bestimmung der (De)Flexion möglich mittels des chin-to-chest-angles.

Transperinealer Ultraschall

Beim transperinealen Ultraschall (TPUS) wird die Ultraschallsonde mit einem Kondom oder, pragmatisch, mit einem Handschuh bezogen und mittig zwischen die Labia positioniert. Je nach Messgrösse ist die Ausrichtung der Sonde horizontal oder vertikal.

In den letzten 20 Jahren erschienen zahlreiche Arbeiten zum Einsatz von Ultraschall in der Austreibungsperiode, mit dem Ziel, die Wahrscheinlichkeit einer vaginalen bzw. Vaginal-operativen Entbindung abzuschätzen. Die Messgrössen, die sich dabei in letzter Zeit etabliert haben, sind der AoP (Angle of Progression), «head direction» und HPD (Head Perineal Distance).

Angle of Progression

Der Angle of Progression (AoP) beschreibt eine Einstellung mittels sagittalem Transperinealschall. Initial als Angle of Descent bezeichnet, wurde er 2009 von Barbera eingeführt als objektives Mass für den Geburtsfortschritt (7). Bereits 2006 korrelierten Henrich et al. die ultrasonografischen Landmarks mittels transperinealem Ultraschall mit einer dreidimensionalen computertomografischen Becken-Rekonstruktion und zeigten, dass die Interspinalebene (ISP) eine Linie 3cm distal der infrapubischen Linie, d.h. der Symphysen-Vorderkante darstellt (8) (Abb. 7).

Tutschek et al. verglichen in einer der ersten Arbeiten 2013 an 106 Fällen die Korrelation der unterschiedlichen sonografischen Marker mit Palpation (9). Sie fanden eine gute Korrelation der sonografischen Marker untereinander sowie eine moderate Korrelation der Marker mit Palpation. Dennoch wird diese Arbeit und die Tabelle draus häufig zitiert als Referenz für die Korrelation von AoP mit palpiertem Höhenstand der kindlichen Leitstelle (Tab. 1).

Für eine korrekte Messung des AoP wird der Ultraschallkopf positioniert wie in Abb. 6 und idealerweise so gewinkelt, dass die Symphyse horizontal im Bild verläuft. Eine Linie wird durch die Längsachse der Symphyse gelegt, eine zweite tangential durch das distale Ende der Symphyse (das Ende des hypoechogenen Bereiches) und über das Occiput. Dabei ist zu beachten, dass der AoP vor allem für eine occipito-anteriore Einstellung etabliert ist und dass die Tangente über den knöchernen Teil gelegt wird, nicht z.B. über ein etwaiges Geburtsgeschwulst (Abb. 8). Der AoP ist der Winkel zwischen diesen 2 Linien. Im Laufe der Zeit hat sich in mehreren Studien der AoP von 120° als ISP-Ebene etabliert (10), wobei Iliescu et al. sogar einen Fallbericht präsentieren, in dem sie eine Patientin unter Geburt mit einem Vaginalbefund von palpatorisch interspinaler kindlicher Leitstelle mittels MRI untersuchten und unmittelbar danach mittels transperinealem Ultraschall. Sie korrelierten hierbei palpatorisch und auch MR-tomografisch bestätigt die ISP-Ebene mit einem AoP von 120° (11).

Während ebenfalls gut anerkannt ist, dass der AoP eine akkurate Sensitivität für «complicated or failed vaginal operative delivery» (12) hat, bleibt der genaue Winkel für eine «einfache» oder spontane Entbindung kontrovers. In der ersten Arbeit zu dem Thema beschrieben Kalache et al. (an einer Fallserie von 26 Entbindungen!), dass bei einem AoP >120° die Wahrscheinlichkeit für eine einfache Vakuumentbindung oder Spontangeburt bei über 90% lag (13), Katzir et al. beschrieben an 191 Entbindungen, dass bei einem AoP >127° die Rate an vaginalen Entbindungen bei 89% lag (14). Wenn man nun dem MR-Fallbericht von Iliescu Glauben schenken darf, dann wünscht man sich doch in jedem Fall bei einer vaginal-operativen Entbindung einen Höhenstand von «mindestens» Interspinal. In der Praxis bewährt hat sich zudem die Messung des AoP sowohl in Ruhe als auch im Weh; durch die Änderung zwischen den beiden Messungen ergibt sich ein guter Eindruck für die Dynamik der kindlichen Leitstelle. Nach Lau et al. (15) ergibt sich für die Änderung des AoP in Ruhe bzw. im Weh >15° eine Sensitivität von 73% für die Unterscheidung zwischen Vaginal-operativer und Schnitt-Entbindung. Chan und Lau bieten eine gute Übersicht über die Literatur zum AoP und verwendete cut-offs für «schwierige» Entbindungen (16): Ein AoP von 135° als Faustregel für erfolgreiche vaginale Entbindungen scheint aus der Erfahrung hierbei am realistischsten.

Head Direction

Die «head direction» definierten Tutschek et al. 2011 als die längste sichtbare Achse des fetalen Köpfchens (in der Regel die Falx); zeigte diese nach oben wurde dies als «head up» bezeichnet (17). (vergl. auch Bild 7, die grün gestrichelte Linie). Ein positives Head up Sign korreliert gut mit einer einfachen und erfolgreichen operativ-vaginalen Entbindung.

Head Perineum Distance

Für die head perineum distance (HPD) wird der Ultraschallkopf quer aufgesetzt wie in Abbildung 5. Das Gewebe wird so weit komprimiert wie möglich. Die HPD stellt die Distanz zwischen Ultraschallkopf und kindlichem Schädel dar. Ein HPD von 35-36mm wird als Interspinalebene angesehen (10). Fraser zeigten an 150 Geburten, dass ein HPD <40mm mit einer Rate an vaginalen Entbindungen von 92% einhergeht (18). In einer Multicenter-Studie mit 222 Entbindungen zeigten Kahrs et al., dass eine vaginal-operative bei einem HPD <25mm schneller ging als >25mm(19). Die Sectiorate bei HPD <25mm lag bei 1%, >25mm bei 12%, bei HPD <35mm bei 4% und bei HPD >35mm bei 22% (19).

Die Patientinnen-Perspektive

Unter Patientinnen scheint intrapartaler Ultraschall guten Anklang zu finden: in einer Umfrage unter 200 Wöchnerinnen nach intrapartalem Ultraschall wurde der Ultraschall als signifikant angenehmer als ein transvaginal-Ultraschall, vaginale Untersuchung oder Zervix-Abstrich beschrieben. 67% der Patientinnen berichteten einen höheren Grad an Selbstsicherheit, wenn sie am Ultraschallbildschirm den erhobenen Untersuchungsbefund nachvollziehen konnten (20).

In einer Studie von 215 Patientinnen wurde der Geburtsfortschritt sowohl mittels Vaginaluntersuch als auch mittels Ultraschall beurteilt. 87 % der Patientinnen gaben an, dass sie bei Ihrer nächsten Geburt Ultraschall gegenüber der manuellen Untersuchung präferieren würden (21).
In einer Fokusgruppe wurden 21 Hebammen und 29 Patientinnen zu ihren Ansichten zu intrapartalem Ultraschall befragt. 86% der Patientinnen sahen intrapartalen Ultraschall positiv, verglichen mit 34% der Hebammen (22).

Fazit

Intrapartaler Ultraschall ist ein exzellentes Hilfsmittel – nicht weniger, aber aktuell nicht mehr.

Entsprechend hierzu auch die Feststellung der ISUOG in ihrer Guideline zum intrapartalen Ultraschall: «We do not imply or suggest that ultrasound in labor is a necessary standard of care» (23) – Ultraschall ist kein notwendiger Standard of care, jedoch in vielerlei Hinsicht hilfreich. Er sollte als eine wichtige Zusatzinformation im Kontext der vaginalen Untersuchung und der klinischen Gesamtsituation gesehen werden, jedoch nicht als alleinige Entscheidungsgrundlage. Dabei sollte im Idealfall eine Kombination aus mehreren Messgrössen zurate gezogen werden. Dies deckt sich auch mit Empfehlungen von ISUOG (23), der World Association of Perinatal Medicine (10) und der AWMF (24). Zur richtigen Anwendung braucht es Übung. Es lohnt sich deshalb, die intrapartale Ultraschalluntersuchung routinemässig durchzuführen. Nur so verfügt man im Ernstfall über ausreichend Expertise und kann den Befund entsprechend interpretieren. Am Geburtszentrum Luzern wird der intrapartale transperineale Ultraschall mit Bestimmung des AoP, Head direction und HPD seit 2016 routinemässig durchgeführt. Wir haben dazu auch eine SOP verfasst, die unter www.obsgyn-wiki.ch frei zugänglich ist. Unsere Erfahrungen sind durchwegs positiv.

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