Der frühe vorzeitige Blasensprung oder PPROM (Preterm prelabor rupture of membranes) vor der abgeschlossenen 37. Schwangerschaftswoche ist einer der wesentlichen Risikofaktoren für Frühgeburtlichkeit und neonatale Morbidität und Mortalität. Eine Verlängerung der Schwangerschaft mit dem Ziel des Erreichens der 34+0 SSW und darüber hinaus verringert nachweislich die kindliche Morbidität und Mortalität. Gleichzeitig nimmt man durch Zuwarten maternale und fetale Risiken in Kauf wie Triple I (Inflammation und Infektion, Amnioninfektsyndrom), maternale Sepsis, vorzeitige Plazentalösung und fetale bzw. neonatale Infektionen. Das Management beinhaltet die Sicherung der Diagnose, die stationäre Überwachung im Geburtszentrum, die Organreifeinduktion mit Glukokortikoiden, eine auf den Zeitraum der Lungenreifung limitierte Tokolyse und eine prophylaktische Antibiose. Gerade bei drohender sehr früher Frühgeburt ist der Konflikt zwischen Verlängerung der Schwangerschaft und Vermeidung eines kindlichen Infektes eine grosse Herausforderung für den Kliniker. Ein drohendes oder manifestes Triple I wird am besten durch Beurteilung mehrerer mütterlicher (C-reaktives Protein, Leukozytose, Fieber, purulenter vaginaler Ausfluss) und kindlicher Parameter (Tachykardie) diagnostiziert.

Preterm prelabor rupture of membranes (PPROM) before the completed 37th week of pregnancy is one of the main risk factors for preterm birth and neonatal morbidity and mortality. Prolonging the pregnancy with the goal of reaching 34+0 weeks of gestation and beyond reduces infant morbidity and mortality. Expectant management however also implies acceptance of maternal and fetal risks such as Triple I (ascending infection, “amniotic infection syndrome”), maternal sepsis, premature placental abruption and fetal or neonatal infections. Management of PPROM includes securing the diagnosis, monitoring in a stationary setting, corticosteroids for pulmonary maturation, tocolysis limited to the period of lung maturation and prophylactic administration of antibiotics. The conflict between prolonging the pregnancy and avoiding an infection poses a major challenge for the clinician, especially in very early PPROM. Impending Triple I is best diagnosed by a combination of maternal (C-reactive protein, leukocytosis, fever, purulent discharge) and fetal parameters (tachycardia).
Key Words: Preterm prelabor rupture of membranes, PPROM, preterm delivery, Triple-I, amniotic infection syndrome

Ein früher vorzeitiger Blasensprung (Preterm prelabor rupture of membranes, PPROM) betrifft ca. 3% aller Schwangerschaften und insgesamt 0,5% der Schwangerschaften vor der abgeschlossenen 27. Schwangerschaftswoche (SSW) (4). Die Risikofaktoren für einen PPROM sind dabei im Wesentlichen die gleichen wie für eine Frühgeburt im Allgemeinen. Ein PPROM in der Eigenanamnese ist mit einem relativen Risiko von 3.3 ein zusätzlicher relevanter Faktor für einen erneuten PPROM (5). Der PPROM selbst ist wiederum ein signifikanter Risikofaktor für eine bald folgende Frühgeburt. Die kumulative Entbindungsrate betrug in einer Studie 27% nach 48h, 56% nach 7 Tagen und 76% nach 14 Tagen (7).

Das primäre Konzept des Managements eines PPROM besteht aus dem konservativen Vorgehen zur Verlängerung der Schwangerschaft bei gleichzeitiger Minimierung fetaler oder maternaler Komplikationen. Die Balance zwischen Risiko und Chance ist dabei die eigentliche Herausforderung in dieser Hochrisiko­situation. Für die Mutter liegt das Risiko für eine Chorioamnionitis oder eine postpartale Infektion bei 15-20% (6, 8). Besonders bei Quer- oder Beckenendlage besteht die Gefahr eines Nabelschnurvorfalls. Eine vorzeitige Plazentalösung tritt in 2-5% der Fälle auf, im Falle rezidivierender Blutungen oder eines schweren Oligo­hydramnions deutlich häufiger (8, 9). Keimaszension und Chorioamnionitis, aber auch sterile inflammatorische Reize bedeuten für den Feten die Gefahr einer systemischen inflammatorischen Reaktion (fetal inflammatory response syndrome, FIRS) bis hin zur neonatalen Sepsis (3, 28). Für das sog. Amnioninfektionssyndrom hat sich international die Bezeichnung Triple I eingebürgert (Intrauterine Inflammation oder Infektion oder beides), welche die unterschiedlichen Stadien einer intrauterinen Infektion berücksichtigt (Tab. 1, 14). Diese Definition zentriert stark auf dem Vorhandensein von maternalem Fieber und hat sich in der Schweiz in der geburtshilflichen Terminologie noch nicht durchgesetzt, kann aber evidenzbasiert Hilfe bei der Diagnosestellung geben.

Vor Erreichen der Lebensfähigkeit bzw. vor dem interdisziplinären Entschluss zur neonatalen Maximalversorgung liegt der Fokus auf der Überwachung der mütterlichen Gesundheit. Mit Erreichen dieser Grenze wird auch das Kind engmaschig überwacht und wenn nötig aus kindlicher Indikation entbunden.

Die Grenze der Lebensfähigkeit wird international sehr unterschiedlich zwischen 22+0 und 26+0 SSW interpretiert. Ein sehr früher PPROM vor 22+0 SSW stellt trotz schlechterer Prognose keinen Grund für einen Abbruch dar, jedoch ist eine sehr frühzeitige interdisziplinäre Information der Eltern zwingend. Die Grenzen des neonatologisch Machbaren, aber auch des ärztlicherseits Versuchten haben sich im Trend der letzten Jahrzehnte nach vorne verschoben. In der Schweiz äussert sich dazu der Expertenbrief der SGGG No. 56 (24) unter Berücksichtigung der Empfehlungen der AG Limit of Viability (1, 2). Dieser Expertenbrief weist darauf hin, dass die Lungenreifung – mit dem Zwecke einer Maximalversorgung des Kindes bei Geburt – vor 23+0 SSW keinen neonatalen Benefit gezeigt hat. Ab 23+0 SSW kann demnach aber unter günstigen Rahmenbedingungen (kein Verdacht auf fetale Infektion, zeitgerecht entwickelter Fetus ohne schwere Fehlbildung, abgeschlossene LRI) bei entsprechendem Elternwunsch eine Maximalversorgung des Kindes erwogen werden. Sobald eine Maximalversorgung des Kindes geplant ist, ändert sich auch das geburtshilfliche Vorgehen mit fetaler Überwachung per CTG und Entbindung bei fetaler Indikation. Essenziell ist in diesen sehr frühen Wochen eine vorgängige interdisziplinäre Beratung der Eltern durch Neonatologen und Geburtshelfer, in der mütterliche wie fetale Risiken und Chancen erörtert werden (1). Ab 24+0 SSW dürften die allermeisten zur Maximalversorgung ausgestatteten Geburtszentren internationaleine kindliche Überwachung und die Versorgung quo ad vitam für das Kind anbieten und empfehlen. Ab der 25+0 SSW würde nur in Fällen mit mehreren prognostisch ungünstigen Zusatzfaktoren im Einzelfall von einer intensivmedizinischen Versorgung eines Kindes Abstand genommen werden (1).

Diagnose

Die Diagnose des PPROM stellt sich häufig schon aus der Klinik. Selbst bei klinisch eindeutigem Bild muss aber per steriler Speculumeinstellung ein Status erhoben und ein vaginaler mikrobiologischer Abstrich sowie ein vaginal-rektaler Abstrich auf Streptokokken der Gruppe B abgenommen werden. Typisch ist die Ansammlung von Fruchtwasser im hinteren Scheidengewölbe (pooling), welche durch einen Hustentest provoziert werden kann. Ist klinisch der Blasensprung bereits als absolut sicher anzunehmen, muss kein weiterer Test durchgeführt werden. Bei Unklarheiten sollte ein biochemischer Test zum Einsatz kommen. Dabei werden entweder IGFP-1, PAMG-1 oder eine Kombination aus AFP und IGFP-1 nachgewiesen, die Sensitivität und Spezifität liegt bei weit über 90% (11, 12). Bei starker Kontamination mit Blut ist die Aussagekraft der Tests dagegen eingeschränkt.

Eine sonographisch reduzierte Fruchtwassermenge oder eine chorioamniale Separation alleine sind suggestiv, aber nicht beweisend für einen PPROM. In einer prospektiven Studie hatten nur 67% der Patientinnen bei Diagnose einen AFI <5cm (10). Andersherum würde eine «normale» Fruchtwassermenge ebenso wenig einen PPROM ausschliessen.

Eine vaginale pH-Testung zur Diagnose eines PPROM kann ergänzend durchgeführt werden, hat aber eine relevante Rate an falsch-positiven wie falsch-negativen Resultaten und ist als einziges diagnostisches Kriterium nicht ausreichend (16, 20). Der mikroskopische Test auf ein Farnkrautphänomen ist den biochemischen Tests ebenso klar unterlegen und dürfte kaum noch Anwendung finden. Die diagnostische Indigocarmininstillation per Amniocentese und vaginale Tupfereinlage («Blauprobe») dürfte nur noch absoluten Einzelfällen vorbehalten sein.

Nicht oft genug wiederholt werden kann, dass auf eine digitale vaginale Untersuchung verzichtet werden soll, solange keine direkten Geburtsbestrebungen bestehen, da durch Einbringen von Bakterien die weitere Dauer der Schwangerschaft verkürzt wird (13). Es gibt keine ausreichende Datenlage zu Sicherheit und Risiken des transvaginalen Ultraschalls, ideal sollte die Cervix uteri nur per Speculum und per transabdominalem Ultraschall beurteilt werden.

Management

Ist der PPROM gesichert, soll die Patientin unbedingt spätestens in der 23+0 SSW, unabhängig von drohenden Geburtsbestrebungen, in ein dafür geeignetes Geburtszentrum mit angeschlossener neonatologischer Intensivstation verlegt werden (1, 2). Die weitere Betreuung erfolgt primär stationär. Einzelne Zentren, darunter auch Luzern, setzen beim klinisch stabilen PPROM in stabiler Situation alternativ auf ein ambulantes Management. Die Kriterien für ein homecare-Vorgehen wurden von der Gruppe um Céline Petit in Lille 2018 gut zusammengefasst (31).

Die antenatale Applikation von Steroiden zur Lungenreifungs­induktion (LRI) ist bei PPROM zwischen 24+0 SSW und 33+6 SSW klar indiziert und reduziert die kindliche Morbidität wie Mortalität signifikant (24). Auch vor 24+0 SSW kann eine LRI durchgeführt werden, wenn eine Maximaltherapie für das Kind besprochen wurde. Zwischen 22+0 und 23+6 SSW würde jedoch nur die neonatale Mortalität reduziert, einen signifikanten positiven Einfluss auf die Morbidität beweist die Datenlage in diesem Gestationsalter nicht (6, 15). Der Expertenbrief der SGGG hält entsprechend so auch fest, dass eine LRI vor 23+0 SSW nicht mit gesichertem kindlichen Benefit einhergeht (24).

Für den Zeitraum der LRI darf und sollte eine Tokolyse gegeben werden. Nach Ablauf dieser 48h sollte die Tokolyse gestoppt werden (6). Eine evidenzbasierte Empfehlung zum Einsatz eines favorisierten Medikaments ist nicht möglich, die Auswahl richtet sich nach den üblichen Kriterien bei drohender Frühgeburtlichkeit. Bei klinischem Bild eines Triple I oder in bereits fortgeschrittener Eröffnungsperiode ist jeder Versuch, eine Geburt tokolytisch «verhindern» zu wollen, entweder mit einem erhöhten Risiko eines neonatalen Infekts assoziiert oder schlicht frustran und soll unterbleiben. Interessant ist dabei die Datenlage zum Einsatz der Tokolyse bei PPROM: gemäss Cochrane-Analyse lässt sich bei eher tiefer Studienqualität zwar die Rate an Geburten innert der ersten 48h um 45% senken, jedoch fanden die Autoren keine signifkante Verbesserung der kindlichen Mortalität und Morbidität (19).

In allen Situationen, in denen eine Maximaltherapie gewünscht wird, soll nach Diagnose des PPROM ein einmaliger Antibiose­zyklus von 5-10 Tagen gegeben werden (6). Die signifikanten Vorteile für Mutter und Kind sind klar evidenzbasiert. Sowohl das Risiko einer Chorioamnionitis (RR= 0,66), als auch einer Geburt binnen 48h (RR= 0,71) und für eine neonatale Infektion (RR= 0,67) kann hierdurch reduziert werden (21). Schwieriger ist die Frage nach dem optimalen Antbiotikum, da die Studienlage kein favorisiertes Antibioseschema ermitteln konnte (23). Gute Daten gibt es für den Einsatz von u.a. Ampicillin gefolgt von Amoxicillin, Pencillin G, Erythromycin, Cefuroxim oder der Kombination aus Clindamycin und Gentamicin. Die Kombination aus Amoxicillin und Clavulansäure wird bei PPROM wegen erhöhter Raten an Nekrotisierender Enterocolitis in der ORACLE-I-Studie nicht mehr empfohlen (21, 22). Eine Einmalgabe eines Makrolids (z.B. 1g Azithromycin) erweitert das Spektrum auf Chlamydien und Mykoplasmen.

Eine Neuroprotektion mit intravenösem Magnesium ist erst dann indiziert, wenn zwischen 24+0 und 32+0 SSW eine Geburt unmittelbar bevorsteht und damit nicht obligater Bestandteil der Initialtherapie.

Vaginales oder rektales Progesteron und 17-Hydroxyprogesteroncaproat i.m. verlängern die Latenzzeit nach PPROM nicht (18). Eine bereits begonnene vaginale Progesterongabe sollte bei PPROM beendet werden. Eine therapeutische serielle Amnioninfusion ist nicht empfohlen (6, 25). Genauso wenig ist die diagnostische Amniocentese zur Diagnostik auf Triple I mit z.B. Bestimmung des Interleukin-6 (IL-6) derzeit für die Routine geeignet. Auch der interessante Ansatz der Messung der IL-6-Konzentration im Vaginal-sekret bedarf weiterer Untersuchungen in Studien (26).

Die maternale und fetale Überwachung variiert sicher nach «Hausstandard». Empfehlenswert sind engmaschige Kontrollen des CTG (1-2x/d mit Fokus auf Anstieg der baseline über 160 bpm oder um mehr als 15%), der mütterlichen Temperatur und von mütterlichen Symptomen (Wehen, uterine Druckdolenz, Beschaffenheit der Fruchtwasserabgänge) und Laborkontrollen (Blutbild, CRP). Die Wertigkeit des CRP ist dabei kritisch zu diskutieren, ein isolierter CRP-Anstieg sollte nicht zur Entbindungsindikation führen (28).

Entbindungszeitpunkt

Generell ist bei PPROM bis 33+6 SSW ein exspektatives Vorgehen der internationale Standard (6, 16, 17). Tabelle 2 zeigt die Ergebnisse einer Metaanalyse, welche die Resultate einer geplanten frühen Entbindung mit dem abwartenden Vorgehen verglichen hat. Zuwarten trägt demnach – wie der klinischen Erfahrung entsprechend – ein höheres Risiko einer neonatalen Sepsis, reduziert aber die kindliche Mortalität und die Beatmungsnotwendigkeit (27).

Bei Anzeichen auf ein Triple I, fetalen distress, vorzeitige Plazentalösung oder drohenden Nabelschnurvorfall besteht die Indikation zur sofortigen Entbindung. Die grösste klinische Herausforderung besteht bei der sehr frühen Frühgeburtlichkeit im rechtzeitigen Erkennen eines drohenden Amnioninfekts. Hier sollte nicht aufgrund eines einzelnen Parameters entbunden werden, sondern aufgrund einer Kombination maternaler (CRP, Fieber, Leukozytose, purulenter Fluor) und fetaler (Tachykardie) Faktoren. Kommt es weder zu einer unmittelbaren fetalen oder maternalen Gefährdung noch zu einem spontanen Wehenbeginn, darf zugewartet werden. Ab der 34+0 SSW kann entbunden werden. Die Cochrane-Analyse von 2017 hat hierzu gezeigt, dass die Ergebnisse eines exspektativen Vorgehens unabhängig sind vom Zeitpunkt des Blasensprungs vor oder nach 34 SSW (27). Daher dürfte prinzipiell bei Blasensprung vor 34 SSW – ähnlich wie beim PPROM >34+0 SSW unter der Voraussetzung eines negativen GBS-Abstrichs – weiter zugewartet werden bis maximal 37 SSW, um die Folgen der late-preterm-Geburt für das Kind zu minimieren (27, 29, 30).

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