Das Vulvakarzinom ist ein seltener bösartiger gynäkologischer Tumor, der vor allem bei älteren Frauen auftritt. Die häufigsten klinischen Symptome sind Juckreiz oder Schmerzen an der Vulva, die mit einem Knoten oder einem Geschwür einhergehen können. Es gibt keine Evidenz für ein Screening in einer unselektierten Population. Jede verdächtige Läsion sollte biopsiert werden, um eine Invasion auszuschliessen. Der häufigste Subtyp ist das Plattenepithelkarzinom, das 90 % der invasiven Vulvakarzinome ausmacht. Die Behandlung des Vulvakarzinoms hängt von der Histologie und dem chirurgischen Staging ab. Die primäre Behandlung des Vulvakarzinoms ist die Operation, aber eine primäre oder begleitende Chemoradiotherapie ist eine Alternative, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumoren. Die Behandlung sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Vulvakarzinomen durchgeführt werden.

Vulvar cancer is a rare gynaecological malignancy that mainly affects older women. The most common clinical symptoms are vulvar pruritus or pain, which may be associated with a lump or an ulcer. There is no evidence to support screening in an unselected population. Any suspicious lesion should be biopsied to exclude invasion. The most common subtype is squamous cell carcinoma, which accounts for 90% of invasive vulvar cancers. Treatment of vulvar cancer depends on histology and surgical staging. Surgery is the main treatment for vulvar cancer, but primary or concurrent chemoradiotherapy is an alternative, especially for advanced tumors. Treatment should be individualised and carried out by a multidisciplinary team in a cancer centre experienced in treating vulvar cancer.
Key words: Vulvar cancer; Staging; Treatment; Surgery; Chemoradiotherapy

Einleitung

Das Vulvakarzinom ist selten und macht etwa 4-6 % der im weiblichen Genitaltrakt diagnostizierten Krebserkrankungen und weniger als 1 % aller Krebserkrankungen bei Frauen aus (1, 2). Die 5-Jahres-Überlebensrate bei einem Vulvakarzinom, das sich nicht über die Vulva hinaus ausgebreitet hat, beträgt fast 87 % und sinkt auf weniger als 50 %, wenn es sich auf umliegende Gewebe oder Organe und/oder regionale Lymphknoten ausgebreitet hat (1, 3). Es gibt verschiedene Arten von Vulvakarzinomen wobei das Plattenepithelkarzinom (SCC) am häufigsten vorkommt und etwa 90 % aller Vulvakarzinome ausmacht, gefolgt vom Vulvamelanom, Adenokarzinom, Basalzellkarzinom, Sarkom und undifferenziertem Vulvakarzinom (2-4). Ein vulväres SCC geht vom Plattenepithel der Vulva aus und wird in HPV-abhängige und HPV-unabhängige Subtypen unterteilt (2-4). Weitere häufige Risikofaktoren neben HPV sind 1. anogenitaler Krebs in der Vorgeschichte, insbesondere Gebärmutterhalskrebs, 2. Lichen sclerosus vulgaris und Lichen planus vulgaris, 3. eine HIV-Infektion oder ein geschwächtes Immunsystem, 4. das Rauchen und chronische lokale Reizungen, z. B. durch die langfristige Verwendung von Pessaren (2-4).

Diagnostische Abklärung und Stadieneinteilung

Die Diagnose von Vulvakarzinonem umfasst mehrere diagnostische Tests, darunter eine körperliche Untersuchung, Kolposkopie, Gewebebiopsie und Bildgebung. Der Pathologiebericht der präoperativen Biopsie sollte zumindest den histologischen Typ, die Tiefe der Invasion und einen molekularen Test auf HPV enthalten. Bei HPV-unabhängigen Karzinomen wird eine Immunhistochemie von p53 empfohlen (4). Computertomografien (CT) und Magnetresonanztomografien (MRT) können hilfreich sein, um vergrösserte Lymphknoten in der Leiste oder im Becken, das Ausmass der Ausbreitung oder andere Metastasen für die Behandlungsplanung zu identifizieren (5). Die Fluordesoxyglukose-Positronen-Emissions-Tomographie (PET-CT) kann ebenfalls zur Beurteilung und Erkennung von inguino-femoralem Lymphknotenbefall eingesetzt werden und wird zusätzlich bei Verdacht auf eine metastatische Erkrankung oder im Rezidivszenario verwendet, insbesondere wenn eine Exenteration erwogen wird (4, 6).

Das Vulvakarzinom kann anhand des FIGO-Staging-Systems und der TNM-Klassifikation eingeteilt werden (Tabelle 1). Da es jedoch keine ausreichenden Belege dafür gibt, die Behandlung auf das FIGO-Staging 2021 zu stützen, wird die TNM-Klassifikation empfohlen (4).

Behandlungsalgorithmus

Vulvakarzinome betreffen überwiegend ältere Frauen, und die mit dem Alter zunehmenden Komorbiditäten können eine Herausforderung für die Planung der Behandlung darstellen. Die derzeitigen Leitlinien für die Behandlung von Vulvakrebs beruhen auf retrospektiven oder vergleichenden Studien und – wegen der Seltenheit des Vulvakarzinoms – auf Daten von Gebärmutterhalskrebs. Die Behandlung des Vulvakarzinoms sollte individuell erfolgen und von einem multidisziplinären Team in einem Krebszentrum mit Erfahrung in der Behandlung von Vulvakarzinomen durchgeführt werden. Diese Betreuung sollte auch die Sexualmedizin und Psychoonkologie einschliessen, um bei vaginalen Dysfunktionen nach der Behandlung zu beraten.

Frühes Stadium

(FIGO: IA und TNM: T1a, N0, M0)
Es wird eine radikale lokale Exzision empfohlen mit dem Ziel, tumorfreie pathologische Ränder zu erreichen. Ein pathologischer Mindestrand von >2-3 mm scheint ausreichend zu sein, aber der optimale Rand ist noch nicht festgelegt (4). Darüber hinaus ist bei Patienten im Frühstadium der Erkrankung (Invasionstiefe ≤1 mm) keine Behandlung in der tiefen Leiste erforderlich (4, 6). Je nach Ausmass der Erkrankung kann eine radikale breite lokale Exzision, eine teilweise oder vollständige radikale Vulvektomie oder sogar eine Beckenexenteration durchgeführt werden. Wenn eine Hauttransplantation erforderlich ist, sollte sie von einem multidisziplinären Team mit einem plastischen/rekonstruktiven Chirurgen durchgeführt werden.

Eine adjuvante Strahlentherapie sollte durchgeführt werden, wenn (1) die invasive Erkrankung auf die pathologischen Ränder des Primärtumors übergreift und eine weitere chirurgische Entfernung nicht möglich ist und (2) bei engen, aber klaren pathologischen Rändern kann eine Strahlentherapie in Betracht gezogen werden, um die Häufigkeit eines Lokalrezidivs zu verringern. Derzeit gibt es keinen Konsens über einen Schwellenwert für den pathologischen Randabstand, unterhalb dessen eine adjuvante Strahlentherapie empfohlen werden sollte (4). Die adjuvante Strahlentherapie sollte nach Möglich­keit innerhalb von 6 Wochen nach der Operation begonnen werden.

Die Strahlentherapie wird hauptsächlich als adjuvante Therapie bei Vulvakrebs im Frühstadium eingesetzt. Einzelne Frauen, die eine Operation nicht vertragen, können jedoch mit einer primären Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden (2, 4).

Lokal fortgeschrittenes Stadium

(FIGO: IB-IVA und TNM: T1b, N0, M0 – T3, jedes N, M0)
Die Behandlung des fortgeschrittenen Vulvakarzinoms umfasst häufig mehrere Behandlungsmodalitäten. In fortgeschrittenen Stadien sollte eine primäre Chemoradiotherapie in Betracht gezogen werden, um eine exenterative Operation zu vermeiden (4). Eine radiosensibilisierende Chemotherapie, vorzugsweise mit wöchentlichem Cisplatin, wird empfohlen. Darüber hinaus können einzelne Frauen, die für eine Operation ungeeignet sind, mit einer primären Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden.

Bei lokal fortgeschrittenem Vulvakarzinom bleibt die Chirurgie die Hauptbehandlung. Empfohlen wird die radikale lokale Exzision mit inguinaler Behandlung (2-4, 7). Eine Sentinel-Lymphknotenentnahme wird bei Patientinnen mit einem Stadium > pT1a und unifokalen Karzinomen <4 cm ohne offensichtliche Lymphknotenausbreitung bei klinischer Untersuchung und Bildgebung empfohlen (Abbildung 1). Ein präoperatives Lymphszintigramm wird empfohlen, um die präoperative Identifizierung, Lage und Anzahl der Sentinel-Lymphknoten zu ermöglichen. Zur Identifizierung des Sentinel-Lymphknotens wird ein radioaktiver Tracer verwendet, optional mit blauem Farbstoff oder Indocyaningrün (4). Um einen zweiten chirurgischen Eingriff zu vermeiden, sollte eine intraoperative Beurteilung durchgeführt werden. Es besteht die Gefahr, dass Mikrometastasen (≤2 mm) übersehen werden, aber eine inguinofemorale Lymphadenektomie kann bei mikrometastatischen Erkrankungen sicher zugunsten einer Strahlentherapie unterlassen werden (4). Eine inguinofemorale Lymphadenektomie des betroffenen Bereichs sollte durchgeführt werden, wenn im Sentinel-Lymphknoten eine metastatische Erkrankung (>2 mm) festgestellt wird oder wenn kein Sentinel-Lymphknoten gefunden wird (2, 4). Bei Tumoren, die die Mittellinie betreffen, ist eine bilaterale Sentinel-Lymphknotenentnahme erforderlich. Wird eine einseitige Metastasierung festgestellt, ist die Inzidenz einer kontralateralen Metastasierung gering und die weitere Behandlung kann auf die betroffene Leiste beschränkt werden (4).

Eine inguinofemorale Lymphadenektomie durch eine separate Inzision wird bei Tumoren ≥ 4 cm und/oder multifokaler invasiver Erkrankung empfohlen. Befindet sich der Tumor > 1 cm von der Mittellinie entfernt, wird eine ipsilaterale inguinofemorale Lymphadenektomie empfohlen. Darüber hinaus sollte eine kontralaterale inguinofemorale Lymphadenektomie durchgeführt werden, wenn die ipsilateralen Knoten eine metastatische Erkrankung aufweisen. Eine erneute Exzision ist die Behandlung der Wahl, wenn der Krebs auf die pathologischen Ränder des Primärtumors übergreift (2-4).

Eine adjuvante Strahlentherapie der Vulva sollte in Betracht gezogen werden, wenn erstens die invasive Erkrankung bis zu den pathologischen Exzisionsrändern des Primärtumors reicht und eine weitere chirurgische Exzision nicht möglich ist, und zweitens, um die Inzidenz von Lokalrezidiven in Fällen mit engen, aber klaren pathologischen Rändern zu verringern. In Fällen mit mehr als einem metastatischen Lymphknoten und/oder extrakapsulärem Lymphknotenbefall sollte eine adjuvante Strahlentherapie der inguinofemoralen Region in Betracht gezogen werden (2, 4).

Metastasiert

(FIGO: IVA und TNM: Jedes T, jedes N, M1)
Ein metastasierendes Vulvakarzinom ist eine palliative Erkrankung. Es gibt nur begrenzte Behandlungsmöglichkeiten und keine Standard­behandlung für ein metastasiertes Vulvakarzinom. Daher sollte mit der Patientin die beste unterstützende Pflege als Alternative zur medizinischen Behandlung besprochen werden. Da mehr als ein Drittel der Fälle von Vulvakarzinomen bei älteren Frauen auftreten, ist es wichtig, die Eignung dieser Patientinnen für eine krebsspezifische Behandlung sorgfältig zu prüfen, wobei die allgemeine Lebenserwartung und die spezifischen Ziele im Zusammenhang mit der Krebsdiagnose zu berücksichtigen sind, bevor eine umfassende Bewertung vor der Behandlung eingeleitet wird (2, 4).
Als Erstlinientherapie sollte eine platinbasierte Chemotherapie in Betracht gezogen werden, wobei Cisplatin oder Carboplatin und Paclitaxel das bevorzugte Regime darstellen (2, 4). Auf der Grundlage der Daten zum Gebärmutterhalskrebs kann bei ausgewählten Patientinnen in der Erstlinie eine platinbasierte Chemotherapie mit Pembrolizumab bei PD-L1-Expression und CPS≥1 und/oder Bevacizumab erwogen werden, obwohl diese Medikamente nicht für Vulvakarzinome zugelassen sind (8). Es gibt keine Standardbehandlung nach Fortschreiten der Erkrankung nach einer platinbasierten Erstlinien-Chemotherapie. Immun-Checkpoint-Inhibitoren und auf den epidermalen Wachstumsfaktorrezeptor gerichtete Inhibitoren können als Monotherapie in Betracht gezogen werden. Es gibt jedoch keine spezifische Zulassung für eines dieser Medikamente. Daher wird die Teilnahme von Patientinnen mit metastasiertem Vulvakarzinom an klinischen Studien dringend empfohlen.

Die Behandlung sollte von einem multidisziplinären Team durchgeführt werden, wobei eine frühzeitige Überweisung an einen Spezialisten für Palliativmedizin empfohlen wird. Die Palliativmedizin kann Medikamente, Strahlentherapie, chirurgische Eingriffe und psychoonkologische Therapien umfassen, die zu einer Verbesserung des Behandlungsergebnisses und der Lebensqualität führen können (9).

Lokal rezidivierende Erkrankung

Ein Restaging mittels CT (oder PET-CT) von Thorax/Abdomen/Becken sollte durchgeführt werden. Die empfohlene Behandlung ist die radikale Exzision, wenn möglich, gefolgt von einer postoperativen Bestrahlung bei Patientinnen, die zuvor keine Strahlentherapie erhalten. Zusätzlich sollte eine inguinofemorale Lymphadenektomie durchgeführt werden, wenn die Invasionstiefe >1 mm beträgt und zuvor nur eine Sentinel-Lymphknotenentfernung durchgeführt wurde (4). Die Indikationen für eine postoperative Strahlentherapie sind vergleichbar mit denen für die Behandlung der Primärerkrankung. Wenn eine chirurgische Behandlung nicht möglich ist, sollte eine Radiochemotherapie durchgeführt werden (2, 4).

Follow-up

Lokalrezidive treten am häufigsten in den ersten zwei Jahren nach der Behandlung auf, und da die Therapie in hohem Masse von einer weiteren Exzision oder Strahlentherapie abhängt, muss ein Rezidiv so früh wie möglich erkannt werden. Daher empfehlen die ESGO-Leitlinien für Vulvakrebs (4) nach der primären chirurgischen Behandlung eine Nachsorge alle 3 bis 4 Monate für die ersten 2 Jahre nach der ersten postoperativen Nachsorge von 6 bis 8 Wochen, dann alle 6 Monate für das dritte und vierte Jahr und von da an eine langfristige Nachsorge, die eine klinische Untersuchung der Vulva und der Leistengegend mit Biopsie bei Verdacht und eine Überprüfung der Symptome umfassen sollte (10). Die Nachsorge nach definitiver (Chemo-)Strahlentherapie ist die gleiche, mit Ausnahme einer ersten Nachsorge 10-12 Wochen nach Abschluss der definitiven (Chemo-)Strahlentherapie mit CT oder PET-CT zur Dokumentation der vollständigen Remission. Eine engmaschige Nachsorge ist auch erforderlich, um Verletzungen, Spannungszustände und Vernarbungen des Vulva- und Vaginalgewebes festzustellen. Einigen Frauen kann empfohlen werden, prophylaktisch Vaginaldilatatoren zu verwenden.

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