Unter «Plazentationsstörungen» (im Englischen «Abnormally Invasive Placenta») werden Placenta accreta, Placenta increta und Placenta percreta zusammengefasst. Durch steigende Kaiserschnittraten sehen wir uns in Folgeschwangerschaften zunehmend mit diesem Problem konfrontiert. In dieser Übersicht sollen Risikofaktoren eruiert und Diagnosemöglichkeiten aufgezeigt werden. Nur so lässt sich das operative Vorgehen optimal planen und die Risiken für Mutter und Kind senken.

Abnormally invasive placenta »(AIP) is defined as impaired trophoblast attachment to the myometrium in the absence of decidua basalis. The most common form is placenta accreta (79%). The second most common form, placenta increta (14%), has trophoblastic performance in the myometrium. Placenta percreta (7%), the most severe variant, is a trophoblast invasion through the myometrium and beyond the serosa, possibly also to adjacent organs such as the maternal parametria and / or the bladder (Fig. 1) (1-4). Of clinical relevance are the placental disorders, in particular with regard to the delivery. Attempting to loosen the adherent placenta results in the opening of the vascular bed, thereby increasing often uncontrollable and life-threatening bleeding with disseminated consumption coagulopathy (DIC). Blood transfusions, hysterectomy and injury to adjacent organs (ureter, bladder, bowel, neurovascular structures) are complications and increase maternal mortality up to 7% (3, 5). Neonatal morbidity and mortality is increased by prematurity, as delivery is often planned or indicated before the 37th week of gestation. To reduce maternal and neonatal morbidity and mortality, prenatal diagnosis is of key importance as a planned delivery in a center with interdisciplinary expertise is associated with a significantly improved outcome for both mother and child (6). Intestine, neurovascular structures) are among the complications and increase maternal mortality up to 7% (3, 5). Neonatal morbidity and mortality is increased by prematurity, as delivery is often planned or indicated before the 37th week of gestation. To reduce maternal and neonatal morbidity and mortality, prenatal diagnosis is of key importance as a planned delivery in a center with interdisciplinary expertise is associated with a significantly improved outcome for both mother and child (6). Intestine, neurovascular structures) are among the complications and increase maternal mortality up to 7% (3, 5). Neonatal morbidity and mortality is increased by prematurity, as delivery is often planned or indicated before the 37th week of gestation. To reduce maternal and neonatal morbidity and mortality, prenatal diagnosis is of key importance as a planned delivery in a center with interdisciplinary expertise is associated with a significantly improved outcome for both mother and child (6).

Etiology, risk factors and incidence

Die genaue Ätiologie der Plazentationsstörungen ist noch nicht gänzlich geklärt. Die meistvertretene Hypothese beschreibt jedoch, dass ein Defekt im Übergang vom Endometrium zum Myometrium zu einer fehlerhaften Dezidualisierung führt, woraus eine unnatürlich tiefe Infiltration des Trophoblasten an oder in das Myometrium resultiert (7). Insbesondere die Sectio caesarea in vorangegangenen Schwangerschaften geht mit einer deutlichen Risikoerhöhung hierfür einher. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Placenta praevia liegt das Risiko für eine AIP mit ihren Unterformen bei 11-25 % und erhöht sich signifikant mit der Anzahl vorangegangener Sectiones (Abb. 2a und 2b) (8-14). Auch andere Eingriffe am Uterus, die zur Verletzung des Endometriums führen (v. a. mit Cavum-Eröffnung) oder Endometriumablationen und Kürettagen tragen zur Entstehung von Plazentationsstörungen bei (15). Weitere Risikofaktoren stellen erhöhtes mütterliches Alter, kurzes Intervall zwischen Sectio caesarea und erneuter Schwangerschaft, In-vitro-Fertilisation (IVF) sowie mütterliches Rauchen dar (Tab. 1). Insbesondere die steigende Kaiserschnittrate trägt somit massgeblich zur aktuell ansteigenden Inzidenz der AIP bei. So findet sich in der Literatur eine Inzidenz von 1:4000 Geburten in den 1970er Jahren, (16), 1:2500 in den ‘80ern (17) und ca. 1:500 im Jahre 2015 (18, 19).

Diagnostik

Die pränatale Diagnose ist von entscheidender Bedeutung für ein optimales mütterliches und kindliches Outcome. So lässt sich die Geburt im Zentrum mit interdisziplinärer Expertise planen, bevor es zu Wehen oder Blutungen vor oder unter der Geburt kommt (20). Hauptstütze der Diagnostik ist der transabdominale und ergänzend der transvaginale Ultraschall. Der Farbdoppler erhöht substantiell die Sensitivität und Spezifität bei der Diagnosestellung einer AIP. Bei Vorliegen der eingangs genannten Risikofaktoren sollte der Ultraschall von einem auf diesem Gebiet erfahrenen Untersucher erfolgen. In der Literatur wird die ultraschallbasierte Diagnose der AIP mit einer sehr hohen Sensitivität (77-97%) und Spezifität (97%) angegeben (21-25). Jedoch hatten die Untersucher in den meisten Studien Kenntnisse bezüglich der Anamnese und dem damit verbunden erhöhten Risiko. Zudem sollte beachtet werden, dass unter «AIP» verschiedene Subtypen mit unterschiedlichem Ausmass zusammengefasst werden. Folglich kann es auch nicht DAS diagnostische Kriterium geben. Vielmehr gilt es, auf verschiedene sonographische Charakteristika zu achten. Es konnten Ultraschallkriterien identifiziert werden, die wegweisend für die Diagnosestellung sein können. Diese zu standarisieren, hat sich die «European Working Group on Abnormally Invasive Placenta» (EW-AIP) zum Ziel gesetzt. Die Arbeitsgruppe definierte insgesamt 11 Ultraschallmarker, sechs in der 2D-Darstellung, vier im Farbdoppler und fakultativ einen im 3D-Power-Doppler-Modus (Tab. 2, Abb. 3 a und b) (26):

2D-Darstellung:

1. Verlust der physiologischen hypoechogenen retroplazentaren Zone («clear zone»)
2. Ausdünnung (<1mm) des darunterliegenden hypoechogenen Myometriums
3. Vermehrte irregulär geformte Lakunen (Gefässerweiterungen) innerhalb Plazenta
4. Unterbrechung oder Fehlen der hyperechogenen Linie zwischen Uterusserosa und Harnblasenlumen (wichtig: Untersuchung bei gefüllter Harnblase)
5. Unnatürliche Vorwölbung der Uterusserosa
6. Durchbruch von Plazentagewebe über die Uterusserosa hinweg und ggf. in benachbarte Organe (z.B. Harnblase)

2D-Farbdoppler:

1. Hypervaskularisation des Plazentabettes
2. Hypervaskularisation zwischen Myometrium und Hinterwand der Harnblase
3. Brückengefässe («bridging vessels»): kreuzende Gefässe an der myometralplazentaren Grenzzone und der uterovesikalen Grenzzone
4. Zuführende Gefässe zu den irregulär geformten Lakunen mit turbulentem Fluss (sogenannte «jet streams» >15cm/s)

3D-Power-Doppler (derzeit kein Standard, nur ergänzend):
Intraplazentare Hypervaskularisation mit stark verzweigten Gefässen, welche deutliche Kalibersprünge aufweisen.

Ergibt sich sonographisch der Verdacht auf AIP, kann zur weiterführenden Diagnostik eine Magnetresonanz-Imaging(MRI)-Untersuchung zusätzliche Informationen liefern. In einem systematischen Review konnte für das MRI zur Abklärung von Plazentationsstörungen eine Sensitivität von 75-100% sowie eine Spezifität von 65-100% (21) gezeigt werden. Jedoch sollte bei der Interpretation dieser Daten beachtet werden, dass diese relativ gute Testperfomance dadurch zu Stande kommt, dass ein MRI nur bei Patientinnen mit einem sehr hohen (sonographischen) Risiko für eine AIP durchgeführt wird (oder statistisch ausgedrückt: die Prävalenz des Krankheitsbildes in der mit MRI untersuchten Populationen ist deutlich höher als jene des Ultraschallkollektivs). Hilfreiche Informationen kann das MRI auch zur Beurteilung einer Hinterwandplazenta liefern oder um das Ausmass der Invasion bei Verdacht auf Placenta percreta besser abzuschätzen.

Geburtshilfliches Management

Die pränatale Diagnose ist wegweisend hinsichtlich des Entbindungsortes. Bei dringendem V.a. AIP sollte die Entbindung in einem Zentrum mit Erfahrung im Management von Plazentationsstörungen geplant werden. Dies ist von zentraler Bedeutung, da hierdurch maternale und neonatale Risiken erkannt und antizipiert werden können. Eine grosse Herausforderung stellt vor allem die Planung des Entbindungszeitpunktes dar. Es gilt, das Risiko der Frühgeburtlichkeit gegenüber dem Risiko für maternale Blutungen oder spontanenWehenbeginn abzuwägen. Als optimaler Zeitpunkt wird eine geplante Sectio caesarea in einem Zeitfenster zwischen 34+0 bis 35+6 SSW angesehen (27-30). Je nach Klinik (Blutungen, vorzeitige Wehentätigkeit, Ausmass der AIP etc.) kann der Entbindungszeitpunkt individuell angepasst werden. Bei absehbarer Frühgeburtlichkeit sollte eine Lungenreifungsinduktion (idealerweise 2 – 7 Tage vor geplanter Entbindung) erfolgen. Die Sectio caesarea sollte, wie eingangs erwähnt, in einem Zentrum mit operativer Erfahrung auf dem Gebiet der AIP erfolgen. Jede Schwangere mit V.a. AIP muss indiviualisiert und von einem Expertenteam (Geburtsmedizinern, Anästhesisten, interventionellen Radiologen, Urologen, Transfusionsmedizin und Neonatologen) betreut werden. Wichtig ist hierbei, dass frühzeitig das operative Managment mit den möglichen Komplikationen in einem interdiziplinären Gespräch festgelegt und dokumentiert wird. Präoperativ muss das mütterliche Hämoglobin optimiert werden und zur Operation müssen passende Blutprodukte in ausreichendem Mass zur Verfügung stehen. Zur intraoperativen Blutrückgewinnung und autologen Transfusion empfiehlt sich der Gebrauch eines Cell-Saver®. Zur Analgesie kann eine kontinuierliche Spinalanästhesie oder kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie gewählt werden. Allenfalls muss bei verstärkter Blutung intraoperativ ein Umsteigen auf Allgemeinanästhesie erfolgen (21). Bei Verdacht auf Infiltration der Harnblase ermöglicht eine Zystoskopie die Beurteilung des Infiltrationsgrades und ggf. eine zystoskopische Ureterenkatheter-Einlage. Wenn ein hoher Blutverlust zu erwarten ist, können unmittelbar vor der Sectio femoral-arterielle Schleusen (zwecks möglicher intra- oder postoperativer Embolisation der Aa. uterinae) platziert werden. Je nach Ausdehnung des Befundes kann das Abdomen entweder per Längslaparotomie oder per Pfannenstielschnitt (ggf. jedoch mit Längsspaltung der Faszie) eröffnet werden. Die Uterotomie muss häufig, je nach Lage der Plazenta, fundal erfolgen (31, 32). Nach Entwicklung des Kindes kann versucht werden, uteruserhaltend (unter Resektion des betroffenen Uterusareals) zu operieren. Bei ausgedehnter Infiltation ist eine Hysterektomie oft unumgänglich. Diese erfolgt en bloc ohne vorherige Lösung der Plazenta. Gegenstand von Diskussionen ist nach wie vor das sog. «Konservative Management» mit Belassen der Plazenta in situ (33, 34). Das Ziel ist, dass sich die Plazenta im Verlauf selbst ablöst oder eine zweitzeitige Hysterektomie mit reduziertem Blutverlust und niedrigerem Komplikationsrisiko erfolgen kann. Methotrexat wird wegen fehlender Evidenz und potentieller Nebenwirkungen nicht mehr empfohlen (35, 36). Eine histologische Untersuchung zur abschliessenden Sicherung der Diagnose sowie Überprüfung der pränatal erhobenen Befunde wird dringend empfohlen.

Abkürzungen
Aa. – Arteriae, AIP – Abnormally Invasive Placenta,
DIC – Disseminierte intravasale Koagulopathie,
IVF – In-vitro-Fertilisation, MRI – Magnetresonanz-Imaging,
SSW – Schwangerschaftswoche