L’ accouchement prématuré (AP) est une complication obstétricale grave, associée à une morbi-mortalité néonatale importante. Certains tests prédictifs permettent d’ identifier les patientes à haut risque d’ AP, afin de leur proposer une prise en charge adaptée. Actuellement, aucun test à lui seul ne semble capable de prédire de façon optimale le risque d’ AP, mais une combinaison de ces tests est susceptible d’améliorer la performance clinique à ce sujet. Cette revue vise à explorer l’utilité clinique des tests prédictifs ainsi que des modèles de prédiction dans l’ évaluation du risque d’ AP dans des grossesses uniques présentant des contractions utérines avant le terme.

Preterm birth (PTB) is a serious obstetric complication associated with significant neonatal morbidity and mortality. Some predictive tests identify patients with a higher risk of PTB, allowing to offer proper prenatal cares. Currently, no single test appears capable to predict PTB on its own, but a combination of these tests could improve their clinical performance. This review aims to explore the clinical utility of predictive tests and predictive models to assess the risk of PTB in singleton pregnancies with preterm uterine contractions.
Key Words: Preterm birth; Biomarkers; Cervical length; Cervical consistency; Predictive models.

L’  accouchement prématuré (AP) est l’ une des complications les plus fréquentes et les plus graves de la grossesse, et représente l’ une des principales causes de morbi-mortalité périnatales (1-3). L’ AP fait référence à une naissance qui a lieu entre 20 et 36 6/7 semaines d’ aménorrhée (SA), et concerne environ 10 % des accouchements dans le monde (2-4). La menace d’ accouchement prématuré (MAP), définie comme la présence de contractions utérines et d’ une modification du col de l’ utérus, est la principale cause obstétricale d’hospitalisation pendant la grossesse (5). Ce cadre clinique est associé à des coûts très élevés de la santé, tant pour la gestion des nouveau-nés prématurés que pour le traitement des patientes hospitalisées pour MAP (1, 5, 6). Le diagnostic de MAP se base sur la présentation clinique de contractions utérines (CU) régulières associées à des modifications progressives du col utérin. Cependant, moins de 10-15 % des patientes avec un diagnostic de MAP présentent un accouchement dans les 7 jours (7-13). Actuellement, aucun test ne semble capable de prédire à lui seul les AP, mais des combinaisons de tests ont été arrangées en modèles de prédiction pour essayer d’ en améliorer la performance clinique. Dans cette revue nous voulons explorer l’utilité clinique de différents tests prédictifs, ainsi que de certains modèles de prédiction pour évaluer le risque d’ AP dans des grossesses uniques présentant des CU avant terme (Tableau 1).

Score de Bishop

Le toucher vaginal (TV) est utilisé comme prédicteur d’ AP à travers l’ évaluation du score de Bishop. Ce dernier évalue la dilatation, l’effacement, la consistance et la position du col avec la hauteur de la présentation pour donner une valeur entre 0 et 13 (14). Il a été initialement proposé pour prédire la réussite d’ un déclenchement du travail, avant d’ être aussi utilisé pour évaluer le risque d’ AP. Plus le score de Bishop est élevé, plus le risque d’ AP est grand. En cas de CU, une dilatation cervicale considérable (> 3 cm) apparaît clairement associée à un risque augmenté d’ AP (15, 16). Cependant, pour des dilatations inferieures, le score de Bishop présente des valeurs pronostiques limitées. Un seuil à 4 permet d’ écarter un AP, avec une valeur prédictive négative (VPN) de 99 %, mais présente une valeur prédictive positive (VPP) limitée à 13 % (9). Si ce seuil est augmenté à 8, la VPN se réduit à 94 %, mais la VPP conserve une valeur relativement basse (58 %) (9). Le TV reste donc d’ intérêt limité pour la prédiction d’ AP.

Échographie

Longueur cervicale

L’ évaluation de la longueur cervicale (LC) par échographie transvaginale (ETV) fait partie des modalités de dépistage les plus utilisées. Plus la LC est réduite, plus le risque d’ AP imminent est élevé (17). Une LC de 25 mm a été proposée comme seuil d’identification d’ un AP, avec une VPN élevée permettant d’ exclure une MAP chez un grand nombre de patientes, mais avec une faible VPP (10, 11, 17). Pour améliorer la VPP, un seuil à 15 mm a été proposé, mais avec l’ inconvénient d’ une sensible réduction de la VPN (10, 11). Le seuil de 15 mm semble donc être plus pertinent pour prédire un AP (VPP jusqu’ à 55 %), alors que le seuil de 25 mm serait le plus efficace pour repérer les patientes à faible risque (VPN 97,6 – 98,7 %) (10, 11). Malgré ces précautions, cet examen garde une faible performance pour la détection des patientes à haut risque d’ AP.

Biomarqueurs

Fibronectine fœtale

La fibronectine fœtale (fFN) est une glycoprotéine présente dans la matrice extracellulaire des membranes du sac amniotique. Elle est présente dans les sécrétions cervicales pendant les 22 premières SA, et est presque indétectable par la suite. Sa détection après 22 SA est associée à un risque augmenté d’ AP (18). Le dosage de la fFN peut être déterminé par un test qualitatif rapide, ou par dosage quantitatif (généralement considéré positif si > 50 ng/ml) (18). Malgré une VPN très élevé (jusqu’ à 100 %), ce test présente une VPP plutôt faible (15 %), ne permettant pas d’ identifier avec précision les patientes à haut risque d’ AP (12). En cas de LC entre 15 et 25mm, la fFN apparaît plus spécifique que la LC prise isolément et peut être associée à celle-ci pour en améliorer la performance dans la détection des patientes à haut risque (17). En cas de LC < 15 ou > 25-30 mm, on observe aucun avantage dans l’ utilisation combinée de ces deux tests.

Alpha-microglobuline placentaire 1

L’alpha-microglobuline placentaire 1 (PAMG-1 ; PartoSure®) est une glycoprotéine synthétisée par la caduque, présente dans le liquide amniotique à des concentrations élevées. Sa détection dans les sécrétions cervicales est associée à un risque augmenté d’ AP chez des patientes avec des CU sans rupture des membranes (19). Ce test a montré une VPN entre 96 et 97,4 % et une VPP entre 76 et 78,3 %, qui demeurent stables indépendamment de la LC (20, 21). Cela peut être utile dans le processus décisionnel, en particulier lorsque la LC est comprise entre 15 et 30 mm (1).

Phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1

La phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 (phIGFBP-1 ; Actim Partus®) est une protéine synthétisée par l’ endomètre décidualisé. Lors des CU, la phIGFBP-1 est libérée et peut alors être retrouvée dans les sécrétions cervicales. Une association entre des taux élevés de phIGFBP-1 et un AP a été démontrée (22). Ce test présente une VPN de 93 %, avec une VPP de 35 % (22). Cependant, il n’ a jamais été évalué après stratification de la LC, et sa place dans la prise en charge de la MAP reste à clarifier (17).

Marqueurs inflammatoires

L’ AP est associé à un état d’inflammation et parfois d’infection. Parmi les biomarqueurs qui pourraient identifier précocement ce processus, on retrouve l’interleukine (IL)-6, IL-8, IL-1B et RANTES. Ceux-ci apparaissent augmentés dans les sécrétions cervicales des patientes asymptomatiques qui auront un AP (23, 24). De plus, des valeurs augmentées d’ IL-6 seraient associées à un risque augmenté d’ infection périnatale (25). Cependant, ces tests ont été rarement évalués chez des patientes avec CU, et ils ont montré des résultats médiocres (25, 26). Actuellement, l’ évaluation de ces biomarqueurs ne semble pas utile pour prédire les AP chez des patientes en MAP, et leur utilisation clinique reste limitée. L’ évaluation de l’ IL-6 en combinaison avec la fFN, en particulier, n’ apporterait pas d’ avantage considérable dans la prédiction des AP (26).

PREMAQUICK®

PREMAQUICK® est un test qui combine l’ évaluation des marqueurs d’ activation du myomètre (IGFBP-1 native), de maturité du col (IGFBP-1 totale) et d’ inflammation (IL-6) pour prédire l’ AP (27). Ce test est considéré positif lorsqu’au moins deux biomarqueurs sont détectés. Il permet d’ évaluer le risque d’ AP avec une VPN entre 93,9 et 98,5 % et une VPP entre 80,5 et 84,4 % (27, 28). Ces valeurs montrent une VPN comparable au test de la fFN, mais avec une meilleure VPP, permettant d’ améliorer le taux de détection des patientes avec un réel risque d’ AP (27).

Modèles de prédiction

QUiPP App

L’application QUiPP est un modèle prédictif combinant les antécédents d’ AP, l’âge gestationnel, la LC et les mesures quantitatives de fFN (13). Ce modèle montre une VPN à 100 %, mais une VPP entre 20 et 30 % (13). Ainsi, ce modèle permettrait d’ identifier de manière fiable les patientes à faible risque d’ AP, mais semble peu performant dans la détection des patientes à haut risque d’ AP.

QUIDS DEMO v2.0

Stock et al. ont développé un modèle de prédiction utilisant la concentration de fFN en combinaison avec certains facteurs de risques cliniques, tels que les antécédents d’ AP, la parité, l’ état de la grossesse unique ou gémellaire, le tabagisme et l’ ethnie de la patiente (8). Ce modèle a montré une bonne performance dans la prédiction de l’ AP, avec des meilleurs résultats et des mineurs coûts par rapport à une stratégie basée uniquement sur l’ évaluation de la fFN. D’ autres études sont attendues afin d’ évaluer cet outil prometteur à plus grande échelle.

Nouveaux outils

Paramètres échographiques supplémentaires – « Cervical Consistency Index »

Le Cervical Consistency Index (CCI) évalue la consistance cervicale sur la base de la mesure par ETV du diamètre antéropostérieur du col utérin avant (ap) et après (ap’) la compression maximale de celui-ci par la sonde échographique (29). Le CCI est représenté en pourcentage utilisant la formule ap’/ap x 100. Par conséquent, plus le CCI est bas, plus la consistance cervicale est réduite et le col résulte souple (30). Le CCI diminue régulièrement tout au long de la grossesse, bien que la LC reste souvent inchangée ; cela indique que le CCI peut détecter les changements cervicaux précoces liés à la maturation cervicale (31). Le CCI n’ a jamais été évalué pour estimer le risque d’ AP chez des patientes symptomatiques, et son utilisation devrait, pour le moment, rester limitée à des contextes de recherche. La diminution de la consistance cervicale est un phénomène précoce, et, dans le futur, l’ évaluation de la CCI pourrait jouer un rôle important dans l’ estimation du risque d’ AP (29-31).

Pregnolia®

Basé sur l’ évaluation des changements cervicaux observés pendant l’ accouchement, Pregnolia® a été développé comme un dispositif de mesure de la consistance cervicale. Cette dernière est évaluée au moyen d’une sonde placée sur le col de l’utérus (32), qui mesure sa consistance avec la création d’un faible vide qui aspire le tissu, indiquant le résultat sous la forme d’ une valeur de pression négative. Plus le col est souple, plus le vide nécessaire pour le déformer est faible. Une étude évaluant son intérêt comme test de prédiction d’ AP chez des patientes asymptomatiques est en cours (étude SOFTCERVIX). Cependant, comme pour le CCI, ce dispositif n’ a jamais été évalué en cas de MAP, et son utilisation reste limitée à des contextes de recherche.

Discussion

En cas de MAP, l’ objectif principal est de prédire le risque d’ AP imminent afin de permettre la réalisation d’ une maturation pulmonaire fœtale ainsi qu’ un éventuel transfert in utero dans une structure appropriée. Les tests pour l’ évaluation du risque d’ AP doivent viser à limiter les faux positifs (VPP élevée) pour éviter des traitements inutiles (hospitalisation, corticoïdes, tocolyse), mais aussi limiter les faux négatif (VPN élevée) pour réduire le risque d’ AP dans des structures inappropriées. Certains tests existent pour prédire le risque d’ AP, mais, à ce jour, aucune stratégie n’ a pu démontrer de résultats entièrement satisfaisants. Plusieurs outils de prédiction ont montré une bonne VPN, mais leur VPP reste souvent très limitée. Des nouvelles approches, basées sur la combinaison de plusieurs outils ou de nouveaux biomarqueurs, apparaissent nécessaires afin d’ améliorer la détection des patientes à haut risque d’ AP, et de réduire les traitements inutiles associés à des MAP à faible risque d’ AP.

Dre Sara Marcenaro
Dr Federico Migliorelli Falcone
Dr Yannick Hurni
Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse

Pre Begoña Martinez de Tejada
Faculté de Médecine, Université de Genève, Suisse.
Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse

Auteur de correspondance :
Prof. Begoña Martinez de Tejada, Département de pédiatrie, gynécologie et obstétrique, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), 30 Boulevard de la Cluse, 1205 Genève, Suisse. Tel : +41 22 372 42 03 ; Email : bamt@hcuge.ch

Copyright Aerzteverlag medinfo AG