Im ersten Trimester einer normalen Schwangerschaft erfolgt eine Zunahme von fT3 und fT4 mit einer moderaten Suppression von TSH, beides im Zusammenhang mit der Zunahme der hCG-Spiegel. Die Schilddrüsenfunktion der Mutter in der Frühschwangerschaft ist ein wichtiger Faktor für die frühe Entwicklung des fetalen Gehirns, da die fetale Schilddrüse vor 12-14 Wochen kein T4 produzieren kann, so die Referentin. Es sollten spezifische Referenzbereiche für TSH bestimmt werden. Für den Fall, dass Zentren eigene Referenzwerte nicht bestimmen können, haben frühere Leitlinien feste Referenzbereiche für TSH angegeben. Diese Leitlinien empfehlen feste Obergrenzen für TSH von 2.5mU/l für das erste und zweite Trimester und 3.0mU/l für das dritte Trimester. Bei schwangeren Frauen kommt offene Hypothyreose in 0.5%, subklinische Hypothyreose in 3.5% und isolierte Hypothyroxinämie in 2.1% vor.
Die häufigsten Gründe für Hypothyreose während er Schwangerschaft sind Hashimoto Thyreoiditis postoperative oder postablative Hypothyreose oder schwerer Jodmangel.
Die Aetiologie der Hypothyroxinämie ist weniger klar. Man spricht von Jodmangel, Übergewicht, Eisenmangel, Exposition gegenüber umweltbedingten, endokrinen Disruptoren, Exposition gegenüber angiogenen Faktoren.
Auswirkungen der Hypothyreose, Hypothyreose und Hypothyroxinämie auf Schwangerschaft und fetale Ergebnisse.
Hypothyreose: Auswirkungen auf die Entwicklung im Säuglingsalter: Eine entsprechende Fallkontrollstudie (Haddow JE et al. NEJM 1999;341:549-555) rekrutierte Frauen mit Hypothyreose während der Schwangerschaft (2. Trimester pränatal) mit hohem TSH ≥ 97.7 Perzentile ohne Berücksichtigung des Behandlungsstatus. Ihre Kinder wurden zwischen März 1996 und Dezember 1997 getestet. 47 Frauen hatten TSH- Werte über der 99.7. Perzentile der Werte aller schwangeren Frauen, 15 Frauen hatten Werte zwischen der 98. und 99.7 Perzentile inklusive in Kombination mit tiefen Tyroxin-Werten. und 124 vergleichbare Frauen hatten normale Werte. Ihre Kinder wurden 15 Tests unterzogen, die sich auf Intelligenz, Aufmerksamkeit, Sprache, Lesefähigkeit, schulische Leistungen und visuell-motorische Leistungen bezogen. Die Kinder der 62 Frauen mit hohen Serum-Thyrotropin-Werten schnitten bei allen 15 Tests etwas schlechter ab. Von den 62 Frauen mit Schilddrüsenmangel wurden 48 während der Studie nicht behandelt. Die gesamte IQ-Punktzahl ihrer Kinder war im Mittel 7 Punkte tiefer als diejenigen der Kinder aus den 124 vergleichbaren Kontrollen. 19 Prozent hatten Punktezahlen von 85 oder weniger. Eine nicht diagnostizierte Hypothyreose bei schwangeren Frauen kann sich nachteilig auf den Fetus auswirken; daher ist ein Screening auf Schilddrüsenunterfunktion während der Schwangerschaft gerechtfertigt.
Eine weitere Studie (Männisto T et al. J Endocrinol Metab 2013;98: 2725-2733) zeigte an einer US amerikanischen Kohorte, dass primäre Hypothyreose während der Schwangerschaft mit Präeklampsie, überlagerter Präeklampsie, Gestationsdiabetes, Frühgeburt, Kaiserschnittnach spontanen Wehen und Aufnahme in die Intensivstation einherging. Die Daten deuten darauf hin, dass entweder ein besseres Management von Schilddrüsenerkrankungen während der Schwangerschaft erforderlich ist oder dass es einen intrinsischen Aspekt der Schilddrüsenerkrankung gibt, der zu schlechten Schwangerschaftsergebnissen führt.
Subklinische Hypothyreose während der Schwangerschaft ist ferner mit einem höheren Risiko für Präeklampsie vergesellschaftet (Toloza FJK et al Lancet Diabetes Endocrinol 2022; 10: 243-252). Es bestand ein U-förmiger Zusammenhang zwischen TSH und Präeklampsie. Die Resultate ergänzen die Gesamtheit der Nachweise über das Risiko negativer mütterlich-fetaler Ergebnisse einer Schilddrüsenfehlfunktion während der Schwangerschaft.
Isolierte Hypothyroxinämie: Konsequenzen für die Entwicklung in der Kindheit
Die isolierte Hypothyroxinämie in der Frühschwangerschaft kann ein wichtiger Risikofaktor für eine gestörte Entwicklung des Kindes sein (Pop et al Clin Endocronol 1999;50:149-153). Sie kommt vor in einer Jod-ausreichenden Gegend im Südosten der Niederlande. Es handelt sich um Frauen ohne frühere Schulddrüsenstörung mit normalen Schwangerschaften und Geburten. 220 Kinder mit normalem TSH und FT4 wurden eine Woche nach Geburt untersucht. Eine Untersuchung der neurologischen Entwicklung erfolgte im Alter von 10 Monaten, Bayley Skalen der kindlichen Entwicklung und mütterliche TSH, fT4 und TPO- Antikörper wurden untersucht an Woche 12 und 32 der Schwangerschaft. Niedriges fT4 war assoziiert mit einem niedrigeren mittleren Score für den psychologische Entwicklungsindex der Bayley Skala. Unterschiede im mentalen Score waren nicht statistisch signifikant. Es gab keine Korrelation zwischen den Scores und fT4 in der 32. Schwangerschaftswoche. Erhöhte anti-TPO Antikörper (>50U/l) sind mit einem relativen Risiko von 3.1 in der 12.
Schwangerschaftswoche assoziiert. Niedrige mütterliche Plasmawerte von fT4 während der frühen Schwangerschaft stellen einen wichtigen Risikofaktor für eine beeinträchtigte kindliche Entwicklung dar.
Eine weitere Studie (Levie et al. J Clin Endocrinol Metab 2018; 103: 2967-2979) bestätigt eine konsistente Assoziation zwischen niedrigen mütterlichen FT4 Konzentrationen und niedrigerem IQ der Kinder in verschiedenen Ländern mit unterschiedlichem Jod-Status.
Diese Studien deuten darauf hin, dass die Nachkommen von einer Behandlung der Mutter wegen einer subklinischen Hypothyreose profitieren würden, stellen aber die Auswirkungen eines routinemässigen Screenings in Frage.
Pränatales Schilddrüsenscreening und kognitive Funktion des Kindes: Die CATS-Studie (Lazarus JH et al. NEJM 2012; 366; 493-501): bestätigte die derzeitigen Leitlinien, die ein antenatales Screening auf Hypothyreose während der Schwangerschaft nicht empfehlen. Die CATS-Studie fand keinen Nutzen eines routinemässigen Screenings auf mütterliche Hypothyreose in der 12. Bis 13. Gestationswoche im Hinblick auf die Prävention einer beeinträchtigten kognitiven Funktion beim Kind.
Behandlung der subklinischen Hypothyreose oder Hypothyroxinämie in der Schwangerschaft
Zwei multizentrische, randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie wurden parallel in 15 Zentren durchgeführt. Die Patientinnen hatten eine Hypothyroxinämie (normales TSH und fT4 <0.86 ng/dl, oder TSH >4.0mU/l und normales T4. Die Behandlung erfolgte mit 50µg Levothyroxin oder entsprechendes Placebo, bzw. 100µg Levothyroxin oder entsprechendes Placebo.
Der primäre Endpunkt (Ergebnisse zur Bewertung von Kognition, Motorik, Sprache, Aufmerksamkeit, Verhalten und soziale Kompetenz im Alter von 12, 24, 36 Monaten) wurde nicht erreicht. Die Behandlung mit Levothyroxin ändert den IQ im Alter von 3 Jahren nicht. Aber die Behandlung mit Levothyroxin startete erst an Woche 16-18. Es gab 3 Punkte Differenz im IQ-Score. Die Kinder von Müttern, die positiv für anti-TPO Antikörper waren oder die den höchsten TSH-Wert oder die tiefsten fT4 Konzentration hatten, erzielten die höchste IQ-Zunahme als Folge der Behandlung mit Levothyroxin.
Effekte von Levothyroxin auf Schwangerschaftsergebnisse bei subklinischer Hypothyreose ohne anti-TPO Antikörper
Bei Verwendung des TSH-Grenzwertes von 2,5 mIU/L wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen mit und ohne Levotyroxin-Behandlung in Bezug auf Frühgeburten festgestellt [relatives Risiko (RR): 0,86; 95% Konfidenzintervall (CI): 0,47 bis 1,55; P = 0,61]. Eine log-binomiale Modellanalyse auf der Grundlage eines Grenzwertes von 4,0 mIU/L zeigte jedoch eine signifikant niedrigere Frühgeburtenrate bei Frauen, die mit LT4 behandelt wurden, im Vergleich zu Frauen, die keine Behandlung erhielten (RR: 0,38; 95% CI: 0,15 bis 0,98; P = 0,04).
Angesichts dieser Erkenntnisse ist es sinnvoll, Frauen mit subklinischer Hypothyreose mit LT4 zu behandeln, insbesondere wenn ihr TSH-Wert >10mU/l ist.
Die Diagnose und das Management der Hypothyreosen in der Zeit vor der Schwangerschaft stellen besondere Herausforderungen dar. Bei der Entscheidung über die Behandlung ist es wichtig, die Risiken und den Nutzen der Behandlungen nicht nur für die Mutter, sondern auch für den Feten abzuwägen. Ein systematisches Screening wird nicht empfohlen.
Hyperthyreose bei Schwangeren
Die Prävalenz der klinisch transienten Schwangerschafts-Thyreotoxikose beträgt 2-3%. Sie löst sich in der Regel bis zur 16. Schwangerschaftswoche auf. Sie ist assoziiert mit hohen hCG- Spiegeln von >180000IU/l.
Die Prävalenz vorexistierender Graves Hyperthyreose: beträgt 0.5-1.3%, diejenige neuauftretender Graves Hyperthyreose 0.05%. Ein Prozent gebären hyperthyreote Neugeborene. Die Prävalenz der autonomen Sekretion von Schilddrüsenhormonen beträgt 0.1%.
Offene Hyperthyreose während der Schwangerschaft ist assoziiert mit Bluthochdruckerkrankungen, Frühgeburt, in Bezug auf Gestationsalter kleinen Neugeborenen und intrauterinem fetalem Tod.
Statistische Belege für die positive Wirkung einer medizinischen Behandlung liegen nur für Ergebnisse wie Abruptio Placentae, fetale Wachstumsverzögerung, Schwangerschaftsdiabetes, postpartale Blutungen und Totgeburt vor.
Bei subklinischer Hyperthyreose wurde kein Nutzen von der Behandlung demonstriert.
Die Plazenta
T4 wird über die Plazenta auf den Fetus übertragen. Dasselbe gilt für Jod, anti-TPO Antikörper, anti-TSH-Rezeptorautoantikörper (TRAK), anti-Thyreoidea-Synthese- Autoantikörper. T3, TSH, TBG sind dagegen nicht Placenta-gängig.
Risiko für fetale Hyperthyreose korreliert mit TRAK-Spiegel
Mütterliche Thyroxin-bindende Autoantikörper von über 5 IU/l weisen auf das Risiko einer neonatalen Hyperthyreose hin. Bei diesen Müttern trägt eine TRAK-Messung (2. Generationstest) dazu bei, diejenigen genauer zu identifizieren, die eine engmaschige fetale Ultraschallkontrolle der Schilddrüse benötigen.
Morbus Basedow bei schwangeren Frauen
Serum-TSH-Rezeptor Antikörper (TRAK) sollten bei der ersten Vorstellung in der Schwangerschaft bestimmt werden, wenn eine Anamnese für Basedow-Krankheit vorliegt, und bei einer Erhöhung erneut in der 18. Bis 22. Schwangerschaftswoche. Wenn erhöht, fetale Ultraschallüberwachung. Keine Blockade, keine T3-Behandlung.
Fazit
Niedrige mütterliche Plasmawerte von fT4 während der frühen Schwangerschaft stellen einen wichtigen Risikofaktor für eine beeinträchtigte kindliche Entwicklung dar.
Die Hypothyreose bei Schwangeren ist mit einem erhöhten Risiko für Präeklampsie, vorzeitiger Plazentalösung, Frühgeburt, sehr früher Frühgeburt (< 32 SSW) und einer eingeschränkten neuropsychologischen Entwicklung des Kindes assoziiert.
Ob eine subklinische Hypothyreose (normaler fT4-Wert bei erhöhtem TSH-Wert) und eine Hypothyroxinämie (normaler TSH-Wert, verminderter fT4-Wert) in der Schwangerschaft zu einer Einschränkung der kognitiven Entwicklung der Kinder führt, ist umstritten und die Therapie mit Levothyroxin in diesen Situationen wird kontrovers diskutiert.
Offene Hyperthyreose während der Schwangerschaft ist assoziiert mit Bluthochdruckerkrankungen, Frühgeburt, in Bezug auf Gestationsalter kleinen Neugeborenen und intrauterinem fetalem Tod.
Das Risiko für fetale Hyperthyreose korreliert mit den TRAK-Spiegeln.
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