Die Präeklampsie ist eine gefürchtete Schwangerschaftskomplikation ohne Therapieoption ausser der Entbindung. Entsprechend sind Screening und präventive Massnahmen von grosser Bedeutung. Bekannt sind das Screening nach anamnestischen Risikofaktoren sowie das kombinierte Screening der FMF London. Zunehmend wird das Screening im ersten Trimenon und die Verordnung von Aspirin bei Risikoschwangerschaften in die Schwangerenvorsorge integriert, jedoch bleibt die Präeklampsie am Termin ein ungelöstes Problem. Neue Studien zeigen, dass ein Screening in der 35-36. SSW mit gezielter Einleitung ab 37. SSW das Risiko der Termin-Präeklampsie signifikant reduzieren könnte.
Pre-eclampsia is a dreaded pregnancy complication with no treatment options other than delivery. Accordingly, screening and preventive measures are of great importance. Screening for anamnestic risk factors and combined screening of the FMF London are well known. Increasingly, screening in the first trimester and the prescription of aspirin for high-risk pregnancies are being integrated into antenatal care, but pre-eclampsia at term remains an unresolved problem. New studies show that screening at 35-36 weeks’ gestation with targeted induction from 37 weeks’ gestation could significantly reduce the risk of pre-eclampsia at term.
Key Words: Pre-eclampsia screening, prevention, therapy
Einleitung
Weltweit liegt die Inzidenz der Präeklampsie (PE) bei 2-8% aller Schwangerschaften. Ca. 1% aller Schwangerschaften werden wegen einer frühgeburtlichen PE (preterm PE, pPE) vor der 37 Schwangerschaftswoche (SSW) entbunden (1). Nebst der unmittelbaren Gefährdung von Mutter und Kind, haben Frauen nach einer PE ein zwei- bis fünffach erhöhtes Risiko kardiovaskuläre Langzeitfolgen zu entwickeln. Fetal ist das Risiko von intrauterinen Wachstumsretardierung, Frühgeburt und intrauterinen Fruchttodes erhöht; Im späteren Leben hat das Kind ein höheres Risiko kardiovaskuläre Langzeitfolgen oder ein metabolisches Syndrom zu entwickeln (2). PE definiert sich als Hypertonie (systolischer Blutdruck ≥140mmHg und/oder diastolischer Blutdruck ≥90mmHg nach 20 SSW) kombiniert mit mindestens einem der folgenden Kriterien: Proteinurie, maternale Organdysfunktion (Niere, Leber, Lunge, hämatologische oder neurologische Beteiligung) und/oder fetale Wachstumsrestriktion (1). Da es keine Therapie für die PE gibt und nur die Entbindung die akute Problematik für Mutter und Kind löst, sind präventive Strategien essenziell. Die Prävention mit niedrig dosiertem Aspirin (low dose aspirin, LDA), begonnen vor der 16 SSW ist die einzig effektive Massnahme zur Verhinderung der pPE (3). Wichtig ist das Screening auf pPE im ersten Trimenon mittels kombiniertem Ersttrimesterscreening. Während die schwerste Morbidität mit der pPE assoziiert ist, sind deutlich mehr Schwangerschaften von einer Termin-PE (tPE) betroffen. Präventive Massnahmen mit LDA oder auch mit Statinen sind gemäss heutiger Studienlage ineffektiv, so dass mittels rechtzeitiger Entbindung die tPE zu verhindern ist (3, 4).
Ersttrimester-Screeningmethoden im Vergleich
Beim Screening nach NICE (National Institute of clinical excellence) und ACOG (American College of Obstetrics and Gynaecology) wird eine Risikoschwangerschaft definiert, wenn mindestens ein schwerer oder mindestens zwei moderate Risikofaktoren (RF) vorliegen (5). Als schwere RF zählen chronischer Bluthochdruck, chronische Nierenerkrankung, systemischer Lupus erythematodes, Antiphospholipid-Syndrom, vorbestehender Diabetes mellitus sowie eine hypertensive Schwangerschaftserkrankung in der Vorgeschichte; Primigravidität, Alter der Mutter >40 Jahren, ein BMI bei der Erstkonsultation >35 kg/m2, Mehrlingsschwangerschaften, eine positive Familienanamnese für PE und ein Schwangerschaftsintervall von >10 Jahren gelten als moderate RF (5;6). Beim kombinierten Screening werden anamnestische Risikofaktoren mit dem mittleren arteriellen Druck (MAP), dem mittleren Pulsatilitätsindex (PI) der Arteria uterinae sowie dem Biomarker placental growth factor (PlGF) zwischen 11+0 und 14+0 SSW kombiniert (7). Tabelle 1 zeigt die Screeningmethoden im Vergleich. Die ASPRE-Studie bewies, dass LDA bei guter Compliance das pPE-Risiko um 62-75% reduziert, wenn LDA vor 16 SSW und in einer Dosierung von 150mg eingenommen wird (9). Eine letzte Metaanalyse bestätigt, dass nur diese Art der LDA-Verschreibung, 150mg begonnen vor 16 SSW, das pPE-Risiko senkt (10). Während ACOG und NICE an einem Screening mit anamnestischen RF festhalten, empfehlen die FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) und die ISSHP (International Societey for Study of Hypertension in Pregnancy) das kombinierte Ersttrimesterscreening, mit der Option, bei limitierten Ressourcen ein zweizeitiges Screening anzubieten (1;2;8;11). Der Expertenbrief der SGGG empfiehlt weiterhin beide Screeningmethoden (2).
Zur Frage vom Cut-Off
Die ASPRE-Studie benutzte einen Cut-Off von >1:100 um eine Risikoschwangerschaft zu definieren. An diesen halten sich Guidelines und der SGGG-Expertenbrief (2;9). Allgemein akzeptiert ist, dass ein Screeningtest eine Falsch-positiv-Rate (FPR) von 10% nicht überschreiten sollte. Die Detektionsrate (DR) hängt direkt von der FPR ab. In den meisten Studien der FMF London findet sich eine FPR aber eher bei einem Cut-Off von >1:70 (12;13;14). Auch die Daten aus der Schweiz zeigen bisher, dass der Cut-off >1:100 zu einer zu hohen FPR führt. Zudem konnte in einer Berner Studie gezeigt werden, dass nicht mehr pPEs auftreten, wenn man den Cut-off auf 1:70 senkt (16;17). Nach Abschluss der aktuellen IPSISS-Studie, ist anzunehmen, dass der Expertenbrief bezüglich des geltenden Cut-Offs für die Schweiz angepasst wird.
Neuere Screeningmarker
Die A. ophthalmica (Abbildung 1) wird am besten mit einer 7.5 MHz-Linearsonde gedopplert. Das Flussmuster weist zwei systolische Peaks auf. Im zweiten und dritten Trimenon zeigte sich, dass die Ratio dieser beiden PSV (peak systolic velocity, Maximalgeschwindigkeit) ein nützlicher PE-Marker ist (18;19). Kleinere Studien zeigten auch einen prädiktiven Wert in der alleinigen Messung der PSV des zweiten Peaks, dies konnte aber im grösseren Kollektiv nicht bestätigt werden (20). Der Doppler der A. ophthalmica wurde auch im ersten Trimenon untersucht und es wurde fest-gestellt, dass die PSV-Ratio beim Screening auf pPE ein guter prädiktiver Wert ist (21). Die Resultate sind noch von einem grösseren Kollektiv zu bestätigen (19). Während der direkte Zusammenhang zwischen einer gestörten Plazentaimplantation und einem erhöhten Widerstand in den A. uterinae einleuchtet, weist ein verändertes Flussmuster in der A. ophthalmica eher auf eine kardiovaskuläre Grundproblematik hin (22). Das glykosylierte Fibronectin (GlyFn) ist ein anderer vielversprechender Marker, der bei präeklamptischen Patientinnen erhöht ist (23;24). Eine Studie zeigte, dass die Vorhersagekraft für eine PE innerhalb von 2 Wochen nach der GlyFn-Untersuchung ähnlich hoch war wie die von PlGF und dem sFLT-1 / PlGF-Ratio, mit einer Entdeckungsrate von etwa 75 %, bei einer FPR von 42 % (25). Allerdings dürften weder GlyFn noch angiogene Faktoren die Behandlung von Frauen mit chronischem Bluthochdruck verbessern, da ihre Vorhersagekraft für eine überlagernde PE gering sind (25;26).
Risikobewertung bei Zwillingsschwangerschaft
Die Gesamtinzidenz von PE bei Zwillingsschwangerschaften ist mit 9% etwa dreimal so hoch wie bei Einlingsschwangerschaften (27;28). Unklar ist, ob LDA bei Gemini-Schwangerschaften denselben Nutzen in der Prävention der pPE aufweist wie bei Einlingsschwangerschaften. Es gibt Hinweise, dass auch hier der Nutzen Dosis-abhängig ist (28; 29; 30). Wie auch bei Einlingsschwangerschaften erzielt man im Screening bei Zwillingsschwangerschaften die besten Resultate mit der Kombination aus anamnestischen Risikofaktoren, MAP, UtA-PI und PlGF, ohne zusätzlichen Benefit durch die Bestimmung von PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) (27;28). Die Performance des Screenings ist aber deutlich schlechter: um eine DR von 75% zu erzielen muss die FPR von 40% anstatt 10% akzeptiert werden (28;29). Das PE-Screening von Zwillingsschwangerschaften und der Nutzen von LDA ist individuell mit der Patientin zu diskutieren.
Prävention der PE am Termin
Die DR der PE am Termin (tPE) im kombinierten Ersttrimesterscreening liegt bei nur ca. 50% und die Einnahme von LDA reduziert das Risiko der tPE nicht (31;32;33). Ebenso wie im ersten besteht auch im zweiten und dritten Trimenon die Möglichkeit des kombinierten Screenings auf PE (34;35;36). Die einzige Prävention der tPE bleibt die zeitgerechte Entbindung und wird bei anamnestischen Risiken, mit 38 SSW empfohlen (38;39). Entsprechend besteht heute die Überlegung, dass ein generelles Screening in der Spätschwangerschaft Risiken für eine tPE besser erfasst als ein Screening nach anamnestischen RF und dass mit einer Einleitung ab 37 SSW das Risiko der tPE reduziert werden kann (40,41). Während noch keine randomisierten Studien vorliegen, weisen Ergebnisse aus Sekundäranalysen darauf hin, dass sich mit dieser Strategie bis zu 60% anstatt knapp 40% der tPEs verhindern lassen (40).
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Assistenzärztin Gynäkologie und Geburtshilfe
Universitätsspital Basel
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Oberärztin Gynäkologie und Geburtshilfe
Universitätsspital Basel
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Chefärztin für Geburtshilfe und Pränatalmedizin
Universitätsspital Basel
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Die Autoren haben keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel deklariert.
◆ Die effizienteste Methode für das PE-Screening ist das kombinierte Ersttrimester-Screening der FMF London.
◆ Neuere erfolgversprechende Marker sind der Doppler der A. ophtalmica und das GlyFn .
◆ Das Screening von Zwillingsschwangerschaften und der Nutzen von LDA müssen individuell besprochen werden.
◆ Statine zeigten keine präventive Wirkung für eine tPE.
◆ Die zeitgerechte Entbindung bleibt die einzige Präventionsmassnahme der tPE. Neuere Daten zeigen, dass ein PE-Screening in der Spätschwangerschaft und eine gezielte Einleitung ab 37 SSW das Risiko der tPE signifikant reduzieren können.
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