Vaginal-operative Geburten (VOG) erfordern eine klare Indikation unter Einbezug des maternalen und fetalen Zustandes, des Geburtsfortschritts und seiner Dynamik, der personellen, materiellen und räumlichen Ressourcen, der Erfahrung des Geburtshelfers, der maternalen Präferenzen, der Kontraindikationen sowie der möglichen Komplikationen. Die Wahl des Instrumentes muss sorgfältig erfolgen und der technische Ablauf muss trainiert sein. Eine exakte Dokumentation und Nachsorge der Frauen ist zudem essentiell.

Nach einem Anstieg der Sectioraten auf über 20-30% in entwickelten Ländern in den letzten Jahrzehnten und den damit verbundenen neonatalen und maternalen Sekundärrisiken und -komplikationen zielen die aktuellen Anstrengungen darauf ab, diese Rate auf 10-15% zugunsten vaginaler Geburten zu senken (1). Demgegenüber steht jedoch zunehmend der Wunsch schwangerer Frauen nach einer Schonung des Geburtskanals und Beckenbodens durch eine primäre Sectio.
Die Inzidenz vaginal-operativer Geburten (VOG) beträgt ca. 3-15% (2-5). Es gilt ein Abwägen der Vor- und Nachteile der zur Verfügung stehenden Optionen in Form von Abwarten einer Spontangeburt, einer Vakuumentbindung, Forcepsentbindung oder sekundären Sectio caesarea. Zur Entscheidungsfindung müssen der maternale und fetale Zustand, der Geburtsfortschritt und seine Dynamik, die zur Verfügung stehenden personellen, materiellen und räumlichen Ressourcen, die Erfahrung des Geburtshelfers sowie die maternalen Vorstellungen und Präferenzen abgewogen werden. Die Gebärenden sollten in den Entscheidungsprozess immer so gut wie möglich einbezogen werden. Eine Einwilligung in die Durchführung einer VOG ist zwingend notwendig, reicht in mündlicher Form jedoch aus. Dies dient zum einen der medikolegalen Absicherung des Personals, zum anderen der Zufriedenheit mit der Geburt und der Vorbeugung einer psychologischen Beeinträchtigung der Frauen im Verlauf.

Prävention

Ziel präventiver Massnahmen ist sicherlich die Vermeidung einer VOG sowie einer sekundären Sectio bzw. den damit verbundenen Komplikationen. Eine kontinuierliche eins-zu-eins-Betreuung der Frauen unter Geburt hat hierbei einen klaren Benefit gezeigt (RR 0.82; 95% CI 0.82-0.96) (2, 6). Ebenso eine Geburt ohne Epiduralanästhesie (EDA) oder zumindest mit niedrigdosierter EDA im Vergleich zu einer hochdosierten sowie eine aufrechte oder seitliche Position im Vergleich zur Rücken- oder Steinschnittlage (2, 7, 8). Diverse Publikationen und Fachgesellschaften favorisieren den restriktiven Einsatz einer Episiotomie gegenüber dem routinemässigen Einsatz bei VOGs (3, 5, 9, 10). Eine grosse dänische Studie an über 130.000 Geburten ermittelte dagegen im Jahr 2018 in Abhängigkeit der Parität einen protektiven Effekt einer mediolateralen Episiotomie bei vaginal-operativen Geburten mit einer Rate höhergradiger Dammrisse von 2.6-3.4% gegenüber 14.2-26.7% ohne Episiotomie (11). Allerdings scheint diese Rate u.a. auch von der Art und Qualität des durchgeführten Dammschutzes abzuhängen. Hierzu konnten grosse Schulungsprogramme in Skandinavien eine deutliche Reduktion der Rate höhergradiger Dammrisse nach erfolgter Schulung des geburtshilflichen Personals bewirken (12, 13). Eine Geburtseinleitung birgt kein erhöhtes Risiko für eine VOG im Vergleich zum spontanen Geburtsbeginn (14-16). Der Gebrauch eines Partogramms, die frühe Eröffnung der Fruchtblase, die restriktive Anlage einer EDA vor einer Muttermundseröffnung von 3 cm und die Anlage einer «Walking»-EDA zeigen keine Reduktion der Rate an VOG (2, 3, 17). Hinsichtlich der Pressdauer bzw. des Pressbeginns in der Austreibungsphase sowie der manuellen Rotation des Feten aus einer occipitoposterioren in eine occipitoanteriore Position herrscht Uneinigkeit (2, 18-20).

Indikationen

Indikationen zur VOG umfassen den Geburtsstillstand (sekundäre Wehenschwäche, relatives Kopf-Becken-Missverhältnis, fetale Fehleinstellung in occipito-transverser oder occipito-posteriorer Position oder mütterliche Erschöpfung) und den fetalen Gefährdungszustand (pathologisches CTG und/oder Azidose in der Skalpblutuntersuchung) in der Austreibungsperiode sowie maternale Erkrankungen mit Kontraindikation zum (langen) Pressen (2, 3, 5). Zusätzliche Warnfaktoren sind ausserdem mekoniumhaltiges Fruchtwasser oder maternales Fieber. Maternale Erkrankungen, die einer Beschleunigung der Austreibungsperiode bedürfen, sind kardiale Erkrankungen, schwere Hypertonie, Rückenmarkserkrankungen mit Risiko der autonomen Dysreflexie, Myasthenia gravis, proliferative Retinopathie, intrapartale Vaginalblutungen, v.a. vorzeitige Plazentalösung sowie maternale Erschöpfung. Bei den Indikationen zur Forcepsentbindung kommt zudem der sequenzielle Einsatz nach gescheitertem Vakuum hinzu.

Kontraindikationen

Kontraindikationen für VOGs umfassen ein vermutetes Kopf-Becken-Missverhältnis und Situationen, die den Feten einem Risiko für Knochenverletzungen oder intra- und extrakranialen Blutungen aussetzen, wie z.B. Skelettdysplasien, Hämophilie, von Willebrand-Erkrankung und Immunthrombopenie (2, 3, 5). Für Vakuumentbindungen kommen ausserdem ein Gestationsalter unter 34-36 SSW, die fetale Gesichtslage sowie als relative Kontraindikation eine HIV-Erkrankung (bei positivem/hohem viral load) der Schwangeren hinzu (2, 3, 5).

Voraussetzungen

Die Voraussetzungen zur Durchführung einer VOG sowie die vom Operateur zu beachtenden Massnahmen sind zahlreich (2, 3) und in Tabelle 1 zusammengefasst.

Wahl des Instruments

Die Dauer zur Durchführung eine Vakuums oder Forceps ist generell etwa gleich lang, jedoch doppelt so schnell wie die Durchführung einer sekundären Sectio (15 vs. 30 min) (2). Zur Entbindung mittels Vakuum stehen verschiedene Vakuumtypen zur Verfügung – das Metall-Cup-Vakuum unterschiedlichen Durchmessers und das Soft-Cup-Vakuum, welche beide eine Stromversorgung zum Aufbau des Vakuums benötigen, sowie das vom Strom unabhängige, handliche Kunststoff-Vakuum (Kiwi OmniCup®). Zur Entbindung mittels Forceps stehen ebenfalls eine Vielzahl unterschiedlicher Zangen, meist aus Metall, zur Verfügung, die sich v.a. in der Grösse und Kurvatur unterscheiden. Für einen Rotationsforceps z.B. müssen die Löffel flach konfiguriert sein (z.B. Kjelland-Forceps), um keinen Schaden im mütterlichen Geburtskanal während der Rotation anzurichten.
Die Wahl des Instrumentes hängt von diversen Faktoren ab. So wird die Wahl eines Vakuums bei reduzierter Wehentätigkeit und eingeschränktem Pressvermögen der Frau seltener zum Erfolg führen als eine Forcepsgeburt. Ebenso reduzieren das Vorliegen einer ausgeprägten Kopfgeschwulst und eines Mouldings die Erfolgsrate für eine Vakuumentbindung. Nicht zuletzt ist die Expertise und Vertrautheit des Operateurs mit dem jeweiligen Instrument entscheidend (2, 3). Ist das Risiko für ein Versagen der VOG erhöht, dann empfiehlt sich die Durchführung derselben in Sectiobereitschaft direkt im Operationssaal (3).

Technik

Für jede VOG sollte nach Möglichkeit eine adäquate Analgesie vorliegen. Vakuum: Trocknen der fetalen Kopfhaut, sagittales Einführen der Glocke über den Damm, Platzieren der Glocke über dem Flexionspunkt 3cm frontal der kleinen Fontanelle mittig über der Sagittalnaht (21, 22), geringer Vakuumaufbau, Revision der Geburtswege hinsichtlich Zervix und Vaginalwand, Applikation von Gleitgel intravaginal, schneller Aufbau des restlichen Vakuums auf 0.8 Bar, Daumen auf der Pelotte, Zeigefinger auf der fetalen Kopfhaut zur Kontrolle einer drohenden Dekonnektion, Pelottenabriss vermeiden (da ein plötzlicher Unterdruck zu fetalen Gehirnblutungen führen kann), ggf. Vakuumunterdruck nachjustieren, Zug entlang der Führungslinie des Geburtskanals, ggf. Unterstützung der Autorotation bei nicht vollständig ausrotiertem Kopf, langsamer wehensynchroner Zug, zwischen den Wehen Zug sistieren, bei fehlendem Tiefertreten bzw. nicht unmittelbar bevorstehender Geburt nach ca. 3 Traktionen Abbruch der Methode erwägen (3, 5), gute Anleitung der Gebärenden, adäquater Dammschutz durch eine Hilfsperson, Kopfbremse beim Durchtritt, allzeit kontrollierte Kopf- und Kindsentwicklung unter Visualisierung des Dammes, den kindlichen Schultern Zeit zur Drehung gewähren, um Levatoravulsionen vorzubeugen, Episiotomie restriktiv einsetzen.
Forceps: Einlage beider Löffel unter Schonung des Vaginalgewebes an die Parietalseiten des kindlichen Kopfes (linken Löffel mit der linken Hand, rechten mit der rechten Hand einführen, die Gegenhand dient als Gleitschiene zwischen fetalem Kopf und mütterlichem Weichteilgewebe), Ausrichtung der Sagittalnaht parallel zu den Forcepslöffeln, die Lambdanähte sind gleich weit von diesen entfernt, die kleine Fontanelle befindet sich 1 Fingerbreit oberhalb der Forcepslöffel, beide Löffel nach dem Arretieren nicht komplett schliessen (um keinen zu starken Druck auf den fetalen Kopf auszuüben), Zugrichtung sowie Dammschutz analog zur Vakuumextraktion.

Outcome

Erfolgsraten

Ein Cochrane Review von 2010 kam zur Konklusion, dass eine Entbindung mittels Forceps im Vergleich zur Vakuumentbindung mit einer geringeren Versagerrate (RR von 0.65, 95% CI 0.45-0.94) einhergeht (23). Wie unter «Wahl des Instruments» bereits angesprochen, hängt die Erfolgsrate jedoch maßgeblich von den bestehenden Gegebenheiten und der Erfahrung des Operateurs ab. Insbesondere bei VOGs, bei denen eine Rotation des fetalen Kopfes von Nöten ist, schneidet der Rotationsforceps gegenüber dem Rotationsvakuum besser ab (Versagerrate 5.4% vs. 16%) (24). Auch der manuellen Rotation des Kindes gefolgt von einer Forcepsextraktion ist der direkte Rotationsforceps überlegen (Versagerrate 17.8% vs. 11.5%) (25). Bei den Vakuumcups zeigte das Soft-Cup geringere Erfolgsraten als das Metall-Cup, jedoch zu Gunsten geringerer fetaler Skalptraumata (3, 23). Ebenso fanden sich für das Kiwi-Vakuum geringere Erfolgsraten als für das Metall-Cup (3, 23).

Maternale Komplikationen

Sichtbare Geburtsverletzungen nach vaginal-operativen Geburten sind häufig. Auch Episiotomien werden bei vaginal-operativen Entbindungen signifikant häufiger durchgeführt als bei Spontangeburten. Besonders gefürchtet sind höhergradige Dammrisse, die nach Forcepsentbindungen in etwa 6-28% und nach Vakuumentbindungen in 2-19% gegenüber Spontangeburten mit ca. 2% auftraten (2, 10). Auch vaginale Traumata sind nach Forcepsextraktion, insbesondere nach Rotationsforceps aus Beckenmitte, häufiger (RR 2.48, 95% CI 1.59-3.87) (23, 24, 26). Zusätzlich kann es zur Beeinträchtigung der Beckenbodenfunktion durch direktes Trauma der Muskulatur in Form von (Teil-)Avulsuionen des M. levator ani oder indirekt durch eine Überdehnbarkeit des Beckenbodens in Form eines erweiterten Hiatus genitalis sowie Schäden des N. pudendus und seiner Äste mit beeinträchtigter Innervation des Beckenbodens und seiner angeschlossenen Organe kommen. Diese Beschwerden treten signifikant häufiger nach VOG im Vergleich zur Entbindung per Sectio auf (2). Nach Forcepsentbindungen sind diese Beschwerden signifikant häufiger als nach Vakuumgeburten, zwischen Vakuumgeburten und Spontangeburten gibt es jedoch keine wesentlichen Unterschiede (27). Folgen können ein Genitalprolaps sowie Urin- oder Stuhlinkontinenz sein.
Keine Unterschiede zwischen Vakuum- und Forcepsentbindungen zeigen sich hinsichtlich einer postpartalen Hämorrhagie sowie der Notwendigkeit einer Analgesie während des jeweiligen Manövers und 4 Tage postpartal (2).
Frauen nach VOGs mit maternalen oder neonatalen Komplikationen werden in einer Folgeschwangerschaft eher den Wunsch nach elektiver Sectio äussern, wohingegen Frauen mit unkompliziertem Eingriff eine hohe Wahrscheinlichkeit einer nachfolgenden Spontangeburt haben (2, 28).

Fetale Komplikationen

Zwischen Vakuumentbindungen und Forcepsentbindungen zeigt sich kein Unterschied bezüglich niedriger APGAR-Werte, niedriger arterieller Nabelschnur-pH-Werte, der Notwendigkeit der Verlegung auf eine Intensivstation und der Aufenthaltsdauer dort, einer Entwicklungsverzögerung nach 5 Jahren, schwerer Morbidität oder gar Tod (2, 3, 5, 23). Jedoch findet sich ein 5-fach höheres Risiko für Gesichtsverletzungen bei Forcepsentbindungen (2, 3, 23).
Kephalhämatome, und Retinablutungen treten hingegen häufiger nach Vakuumextraktionen auf (Kephalhämatome v.a. nach längerer Applikationszeit der Glocke auf dem Kopf), nicht jedoch intrakranielle Blutungen (3, 5, 23).

Qualitätsmanagement und Nachbetreuung

Es ist empfohlen, jede VOG sorgfältig zu dokumentieren, z.B. mittels detailliertem Bericht inkl. Foto des fetalen Kopfes mit der Abdruckmarke des Cups, wie in (Abb. 1) dargestellt (29). Ebenso sollten die Geburtsverletzungen genau aufgezeichnet und v.a. nach höhergradigen Dammrissen gefahndet werden. Wir haben hierzu eine Graphik entwickelt, in die alle Verletzungen eingezeichnet werden, wie in (Abb. 2) gezeigt (30). Im Wochenbett empfiehlt sich ein Nachgespräch mit der Frau hinsichtlich Ablauf und Indikation der VOG (2, 3). Ebenso ist eine physiotherapeutische Instruktion hinsichtlich Beckenboden- und Kontinenzfunktion, eine Überwachung der Blasen- und Darmfunktion sowie ggf. eine Thromboseprophylaxe empfohlen (2, 3).