Durch die präpartale Kolostrumgewinnung, d.h. die Gewinnung von Muttermilch durch Brustmassage in den letzten Wochen vor der Geburt, kann in vielen Fällen die Zufütterung von künstlicher Säuglingsmilch an hypoglykämiegefährdete Neugeborene vermieden und damit ausschliessliches Stillen ermöglicht werden, ohne ein erhöhtes Risiko für die Mutter oder das Kind einzugehen.

Neugeborene von Müttern mit Gestationsdiabetes/Diabetes mellitus haben je nach maternaler Blutzuckereinstellung in der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für eine gravierende Hypoglykämie in den ersten Stunden bis Tagen postnatal.
Die fetalen Blutglukosekonzentrationen liegen bereits physiologischerweise circa 0,5 mmol unter den zeitgleichen mütterlichen Werten (1), die fetale Insulinsekretionsschwelle sogar 1,1 – 1,7 mmol/l unter der mütterlichen (2), sodass auch bei tiefen maternalen Blutzuckerwerten ein Gradient zwischen mütterlichem und fetalem Blut besteht und die fetale Glukoseversorgung gesichert ist. Postnatal steigt die Insulinsekretionsschwelle innerhalb von 2 – 3 Tagen auf den bei Kindern und Erwachsenen üblichen Wert von ca. 4,4 mmol/l an. Mit der Geburt und dem Auspulsieren der Nabelschnur oder der Durchtrennung derselben wird die zuvor kontinuierliche Glukosezufuhr schlagartig gestoppt, sodass es bei fortgesetzt tiefer Insulinsekretionsschwelle zu einem «physiologischen» Abfall des mittleren Blutzuckerspiegels auf 2,8 bis 3,3 mmol/l kommt. Die untere Grenze (5. Perzentile) des Normalbereichs liegt bei gesunden reifen Neugeborenen in den ersten beiden Lebensstunden bei 1,4 mmol/l, danach bis zum Ende des zweiten Lebenstages bei 1,9-2,5 mmol/l (3, 4, 5).
Grundsätzlich haben Neugeborene von Müttern mit insulinpflichtigem Gestationsdiabetes (GDM) ein höheres Risiko für neonatale Hypoglykämien als bei diätetisch eingestelltem GDM (6).
Bei schlecht eingestelltem GDM mit häufiger oder dauerhafter maternaler Hyperglykämie kann sich in Abhängigkeit der mütterlichen Stoffwechsellage eine diabetische Fetopathie entwickeln, welche sich vorgeburtlich durch übermässige fetale Gewichtszunahme (meist erkennbar über einen signifikanten Perzentilensprung im Abdomenumfang) und der Entwicklung eines Polyhydramnions bemerkbar macht. Das Frühgeburtsrisiko steigt (7, 8), auch ist das Risiko für einen intrauterinen Fruchttod erhöht (9, 10, 11, 12). Geburtshilfliche Komplikationen, wie Notwendigkeit einer operativen Geburtsbeendigung, Auftreten einer Schulterdystokie mit/ohne Plexusparese sowie einer primären postpartalen Hämorrhagie, korrelieren mit dem Grad der kindlichen Makrosomie (13, 14, 15). Postnatal treten häufiger Adaptationsstörungen im Sinne eines Atemnotsyndroms auf, therapierefraktäre Hypoglykämien sind besonders gefürchtet.

Mütterliche und fetale Stoffwechsellage am Ende der SS korrelieren nicht zwingend

Im Falle persistierender maternaler Hyperglykämien wird die fetale Insulinsekretionsleistung in den beta-Zellen des Pankreas stimuliert (sog. fetaler Hyperinsulinismus), sodass im Fetus mehr von der materno-fetalen Glukose verwertet wird und zu übermässigem Wachstum mit überproportionaler Gewichtszunahme desselben führt. Infolge der übermässigen fetalen Verwertung verbessert sich bei einem Teil der Schwangeren die Blutzuckereinstellung und täuscht eine vermeintlich gute Stoffwechseleinstellung der Mutter vor. Auf diesem Weg ist es deshalb auch möglich, dass ein in der Spät-Schwangerschaft z.B. wegen fetaler Makrosomie durchgeführter oraler Glukosetoleranztest nicht pathologisch ausfällt (16 ). Die mütterliche Stoffwechsellage korreliert gegen Ende der Schwangerschaft nicht zwingend mit dem Hypoglykämierisiko beim Neugeborenen.

Prävention, Diagnose und Therapie der neonatalen Hypoglykämie

Die Prävention, Diagnose und Therapie einer gravierenden neonatalen Hypoglykämie erfordert neben einer suffizienten Frühfütterung eine systematische Bestimmung der präprandialen Blutzuckerwerte beim Neugeborenen und die klinische Erfassung von Hypoglykämiesymptomen. Bei signifikant erniedrigten Blutzuckerspiegeln kommt es durch die Unterversorgung des neugeborenen Gehirns zu einer sympathischen Gegenregulation mit typischen klinischen Symptomen: Zittrigkeit, Irritabilität, Tachypnoe oder Apnoe, auf fällig schwachem oder schrillem Schreien, Hypotonie, Lethargie, Trinkschwäche bis zu Krampfanfällen (14, 17, 18). Diese sind in der Regel rasch reversibel durch enterale Nahrungs- oder parenterale Glukosezufuhr. Schwere symptomatische Hypoglykämien können zu permanenten Schäden im Marklager und der grauen Substanz insbesondere okzipital führen. Zentrale Sehstörungen, Zerebralparesen, psychomotorische Entwicklungsdefizite und Epilepsie können die Folge sein (19, 20).
Durch Frühfütterung des Neugeborenen, idealerweise in den ersten 30 Lebensminuten nach der Geburt, gelingt es in den meisten Fällen, ein Absinken der Blutglukosewerte während des physiologischen Nadirs nach der Geburt auf gefährlich tiefe Werte zu verhindern. Sobald die enterale Nahrungsaufnahme ausreichend etabliert ist und die Insulinsekretionsschwelle auf das postnatale Niveau angestiegen ist, sinkt das Hypoglykämierisiko, sofern die Fütterungsintervalle ausreichend kurz gehalten werden. Je nach Güte der maternalen Blutzuckereinstellung in der Schwangerschaft ist in den ersten Lebensstunden bis Tagen eine Fütterung alle 2 bis maximal 3 Stunden notwendig. Die Kontrolle der kindlichen Blutzuckerwerte erfolgt nach der initialen Frühfütterung in der ersten Lebensstunde jeweils präprandial vor den nachfolgenden Mahlzeiten. Liegen zwei bis drei aufeinanderfolgende präprandiale Blutglukosewerte im physiologischen Bereich (bei einmalig symptomatischen Kindern oder nach perinataler Azidose > 2,5 mmol/l /), kann in der Regel auf eine weitere Blutzuckermessung verzichtet werden, sofern das Neugeborene klinisch weiterhin asymptomatisch ist (21, 22).

Physiologie der Muttermilch

Die Muttermilch ist eine komplexe, biologisch aktive Nährlösung, welche nicht nur alle lebensnotwendigen Mikro- und Makronährstoffe für den Säugling enthält, sondern durch die enthaltenen freien Aminosäuren, Nukleotide, Enzyme, Wachstumsfaktoren, Immunglobuline, Zellen (Makrophagen, Neutrophile, Lymphozyten und Epithelzellen) sowie probiotischen Bakterien und präbiotischen Oligosacchariden auch antimikrobielle, antioxidative, antiinflammatorische und immunstärkende Eigenschaften hat.
Obwohl die sekretorische Aktivierung der Milchdrüse, die sog. Laktogenese II, erst nach der Geburt mit dem rapiden Progesteronabfall durch die Ausstossung der Plazenta in Gang gesetzt wird, können die meisten Frauen bereits in der späten Schwangerschaft Kolostrum aus der Brust exprimieren, da die sekretorische Initiierung der Milchdrüse, die sog. Laktogenese I, bereits in der zweiten Hälfte der Schwangerschaft stattfindet.

Wie funktioniert die Kolostrumgewinnung?

Die vorgeburtliche Kolostrumgewinnung erfolgt durch manuelles Ausmassieren der mütterlichen Brust und Auffangen der exprimierten Muttermilch durch die Schwangere selbst in den letzten Wochen vor der Geburt (meist ab der 37. Schwangerschaftswoche). Die in Spritzen aufgefangene Muttermilch wird mit dem Namen der Frau und dem Datum der Gewinnung beschriftet und bis zur Verwendung tiefgefroren. Eine ausführliche Aufklärung und Instruktion der Brustmassage und hygienischen Kolostrumgewinnung und -asservation erfolgt in der Regel im Rahmen eines persönlichen Gespräches durch eine Still- und Laktationsberaterin oder Hebamme vorab. Eine ergänzende Abgabe von schriftlichem Informationsmaterial ist nützlich, z.B. das Handout von Laktation & Stillen (Abb. 1; siehe auch Links für Fachpersonen, z.B. vom Europäischen Institut für Stillen und Laktation Link (2)). In einer Untersuchung in Australien konnte gezeigt werden, dass auch eine Instruktion über ein Online Video praktikabel und nützlich sein kann (23).
Durch die präpartale Kolostrumgewinnung kann die postnatale ergänzende Fütterung mit Formulamilch in der Mehrheit der Fälle vermieden werden (24). Oft sind Neugeborene in den ersten 30 Minuten nach der Geburt auch noch schläfrig und nicht bereit zum Saugen an der mütterlichen Brust. In diesen Fällen kann idealerweise frisch per Hand gewonnenes Kolostrum oder aufgetautes Kolostrum gegeben werden. Frauen, die bereits vor der Geburt gelernt haben, durch Brustmassage Kolostrum zu gewinnen, fühlen sich häufig sowohl physisch als auch psychisch besser auf die Stillzeit vorbereitet und haben ein höheres Selbstvertrauen in ihre Stillfähigkeit (25). Auch bei geplanter Kaiserschnittentbindung kann präoperativ Kolostrum gewonnen werden, um dieses dann postoperativ zusätzlich zum Stillen anbieten zu können.
Die Anzahl ausschliesslich gestillter Säuglinge und die Gesamtstilldauer steigt, was wiederum den Gesamtstillerfolg erhöht.
Die Gabe von Formulamilch in den ersten Lebenstagen ist mit einem 2 – 3fach erhöhten Risiko für eine vorzeitige Beendigung des Stillens assoziiert (26).

Kann die vorgeburtliche Kolostrumgewinnung zur vorzeitigen Geburt führen?

Obwohl die Brustwarzenstimulation eine gewisse Rolle in der nicht-medikamentösen Wehenanregung zur Geburtseinleitung spielt, konnte in der randomisierten, prospektiven DAME-Studie (27) kein Unterschied im Gestationsalter zum Zeitpunkt der Geburt im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne vorgeburtliche Kolostrumgewinnung gezeigt werden. Auch die routinemässige Implementierung der vorgeburtlichen Kolostrumgewinnung mittels Instruktion per Online-Video hat weder eine erhöhte Frühgeburtlichkeit noch eine häufigere Aufnahme auf der neonatologischen Station nach sich gezogen (23). Da allerdings noch wenige Daten zu dieser Thematik vorliegen, sollte erst ab der 37. SSW mit der Kolostrumgewinnung begonnen werden und bei Hochrisiko-Schwangeren ist absolute Vorsicht geboten, da keine diesbezüglichen Daten existieren.