Der 23. Zürcher Herz-Kurs konnte diesmal wieder als Präsenzveranstaltung stattfinden. Dabei standen die Bedürfnisse von niedergelassenen und zuweisenden Ärztinnen und Ärzten im Vordergrund. Prof. Dr. med. Franz Wolfgang Amann und Prof. Dr. med. Paul Mohacsi vom HerzGefässZentrum im Park hatten auch dieses Jahr wiederum ein spannendes Programm mit ausgewiesenen Experten zusammengestellt. Entsprechend gross war denn auch die Zahl der Teilnehmer. Im ersten Teil wurde über kardiologische Probleme berichtet. Der zweite Teil befasst sich hier mit den an Demenz Erkrankten und der Frage, was ein lebenswertes Leben ist.

Fälle aus dem Alltag – an Demenz Erkrankte in der Praxis

Herausforderungen – was man wissen sollte

«Ich habe so Angst vor Demenz. Mein Gedächtnis ist nicht mehr so gut, in meiner Familie gibt es viele Demenzerkrankte – so möchte ich nicht enden».
Nicht vertrösten – ernst nehmen. Es braucht nicht immer einen Termin in der Memory Clinic, aber einen längeren Termin in der Praxis, so Dr. med. Irene Bopp-Kistler, Zürich.

Wann und welche Abklärung bei Verdacht auf Demenz?
Red flags (adaptiert nachSwiss Memory Clinics 2018):
► Wenn sich Patienten Sorgen machen, nicht einfach vertrösten
► Burnout, Probleme am Arbeitsplatz
► Hinweise durch Dritte
► Auffälligkeiten in der Praxis (Termine, Medikamentenmanage-
ment, schlecht eingestellter BD, Mahnungen, Hygiene, Dia-
betesmanagement u.a.)
► Veränderung des Verhaltens

Diagnosestellung: ethisches Dilemma in Zukunft? Im Zentrum steht der Mensch in seiner Alltagsstellung!
Alltagsstörung (Anamnese, Anamnese, Anamnese – Alltag, Verhalten, Verlauf u.a.)
Testung: Psychometrie, evtl. neuropsychologisch, klinische Untersuchung, Labor, bald Bluttests? Bildgebung, evtl. PET, evtl. Liquor.
Neue Medikamente: falsche Hoffnung? Oder doch Hoffnung? Wie berate ich jetzt und in Zukunft? In der Presse: Durchbruch! Es kommt zu einer um 30% geringeren Verschlechterung! Bald Zulassung? Nebenwirkungen: Mikroblutungen, Hirnödem. Kosten und Kontrollen! «Ich möchte ein PET. In Lausanne gibt es ein neues Zentrum».
Diagnose: leichte kognitive Störung bei Lithiumeinnahme.
Der digitale Patient – Fluch oder Segen? Herausforderung für Ärztinnen und Ärzte.
Nutzen vs. Schaden: ARIA /Amyloid Related Imaging Abnormalities), grosser Aufwand, Kosten, Apo E4, Frauen-Männer, Vergleich Donepezil.
Medikamente: ja oder nein? Denke an die Verhaltensauffälligkeiten. Longitudinalstudie mit Cholinesterase-Hemmern über 5 Jahre: kognitiver Benefit und verminderte Mortalität. Galantamin vermindert das Risiko einer schweren Demenz (MMS<10P). Andere ältere Studien: Verbesserung im Alltag, Pflegeheimeinweisung.
Acetylcholinesterase-Hemmer: Verhaltensauffälligkeiten: Apathie, Irritabilität, Depression, Angespanntheit.
Memantin: Verhaltensauffälligkeiten: Agitation, Aggressivität, Wahn, Halluzinationen.
Gibt es eine Prävention? Potenzielle modifizierbare Risikofaktoren sind Bildung, Hörverlust, traumatische Hirnverletzung, Hypertonie, Alkohol (über 2 Gläser), Übergewicht, Rauchen, Depression, soziale Isolation, Bewegung (Inaktivität), Luftverschmutzung, Diabetes mellitus.
Wenn die Welt ideal wäre, könnten 40% der Demenzerkrankungen verhindert werden. Leider sei die Welt aber nicht in einem idealen Zustand, so die Referentin. Kein Zugang zu Bildung, Luftverschmutzung, Einsamkeit, schlechte Ernährung, ungenügender Zugang zu medizinischer Versorgung, Verhinderung von Schädelhirntraumata.
Angst vor möglicher Suizidalität: deswegen keine Diagnosestellung? End of life decisions, oft «Exitfrage». Soll ich weiter leben mit Demenz? Begleitung der Angehörigen, Beratung von Beginn weg, Aufzeigen von Alternativen.
Die Abklärung führt zu weniger Leid in den Familien, Planung, Ausschluss von sekundären Ursachen u.a. Vorsorgeauftrag, Patientenverfügung, Testament u.a. Die Angehörigen stehen unter sehr starkem Stress im Umgang mit der Trauer. Ein wichtiger Punkt ist die Fahreignung: antitherapeutisch, macht Tests TMT A und TMB bei Bestätigung der Fahreignung. Meldung besser als eine lange Diskussion. Freiwillig ist psychologisch am besten!
Palliation bei Demenz: nicht berechenbar, passt nicht in ein Schema. Autonome Entscheidung muss Jahre vor dem Tod getroffen werden. Selbstbestimmtes Sterben ist nicht möglich. Wunsch des Patienten? Oft sind die Patienten im Sterbeprozess akut verwirrt (Delir). Das Umfeld leidet und fühlt sich oft allein. QZ-Zeit-Messung bei Neuroleptika? Wann beginnt die palliative Phase? Der Weg ist eine Gratwanderung, so die Schlussworte der Referentin.

Was ist ein lebenswertes Leben?

Gedanken einer Philosophin

Was ist ein lebenswertes Leben? – eine menschliche Grundfrage, die sich stellt, wenn man sich in einer speziellen Situation befindet. Obschon dies eine fundamentale Frage ist, wird sie in der Philosophie kaum behandelt, so Frau PD Dr. Barbara Schmitz, Basel.

Ethische Kontexte für die Frage nach dem lebenswerten Leben: Pränatale Diagnostik, Behinderung, chronische Krankheit, Suizid, zukünftige Generationen, Alter/Demenz.
Warum wird die Frage nach einem lebenswerten Leben in der Philosophie kaum behandelt? Die Referentin erwähnt das Buch «Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens» des Professors für Strafrecht Karl Binding (1840-1920) und des Freiburger Arztes und Psychiaters Alfred Hoche (1865-1943), eine verhängnisvolle Publikation. Sie gilt als Wegbereiter des «Gnadentodes» durch die Nationalsozialisten, die die Erlösung von einem unlebenswerten Leben als Grundlage für ihre Gräueltaten verwendeten.
Schweiz: In der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts Zwangssterilisationen bei Menschen mit geistiger Behinderung im Grossen Rat des Kantons Bern. 1920 Kanton Waadt: Gesetz zur Zwangssterilisation, 1922: Forderung nach Tötung von Menschen mit geistiger Behinderung und psychischen Erkrankungen. Ab 1933 im Zuge der Euthanasie in Deutschland Zunahme der Zwangssterilisationen. 1980 weitgehend eingestellt, seit 2000 rechtswidrig.
Das lebenswerte Leben bei Behinderung, das Behinderungsparadox: Warum ein Leben mit Behinderung lebenswert sein kann. Innensicht vs. Aussensicht. Gründe für das Behinderungsparadox: Adaption als dynamischer Prozess jedes menschlichen Lebens. Identität: Behinderung als Teil des Selbst. Verschiebung der Werte: «Früher wollte ich stark sein, gesund sein und in allen Situationen funktionieren. Heute sind Offenheit, Toleranz, die persönliche Entwicklung und Humor wichtige Werte.»
Gründe für das Behinderungsparadox: Adaption, Identität, Verschiebung der Werte.
Resonanz: Resonanz bezeichnet konkret einen Modus, wie Subjekt und Welt zueinander in Beziehung treten (Hartmut Rosa). Resonanz geht mit der heutigen Zeit verloren; wenn man nur an Autonomie denkt, vermisst man den Wert der Gesellschaft. Viele Menschen mit Behinderung geben an, dass kleine Dinge und soziale Beziehungen wichtig geworden sind. Sie geben damit Resonanzerfahrungen an.
Die Rolle der Gesellschaft: Zwar ist es eine subjektive Entscheidung, ob ich mein Leben als lebenswert ansehe. Gesellschaftliche Bedingungen spielen aber bei diesen Wertungen mindestens dreifach eine wichtige Rolle. 1. Gesellschaftliche Bilder pflegen die Sicht auf das lebenswerte Leben. 2. Gesellschaftliche Werte wie Autonomie sind ein Rahmen zur Beurteilung. 3. Gesellschaftliche Bedingungen schaffen ein würdiges Leben für alle.
Autonomie: «Wenn ich nicht mehr selbstständig leben kann, ist mein Leben nicht mehr lebenswert». Idealisierte Autonomie: weitgehende Unabhängigkeit von anderen und vom Schicksal, Durchsetzung eigener Pläne, möglichst viel Freiheit, Abhängigkeiten minimieren, auf Maximierung angelegt. Soziale Autonomie: partielles, graduelles, soziales Vermögen. Abhängigkeit von anderen als Teil des Menschseins, stets verwoben mit anderen. In einzelnen Bereichen kann Autonomie wichtig sein, in anderen weniger. Und das kann sich ändern.

Gesellschaft und das würdige Leben
Die Aufgabe der Gesellschaft: würdige Bedingungen für alle Menschen. Rechte gelten absolut. Das Recht auf Leben ist das wichtigste Recht. Damit Menschen ihr Leben als lebenswert ansehen können, brauchen sie würdige gesellschaftliche Bedingungen. Wer diskriminiert und ausgegrenzt wird, kann sein Leben nur schwer als lebenswert ansehen.

Das Alter als Last und Bürde
Das Defizit-Modell: Das Alter als Verlust von Fähigkeiten. Martha Nussbaum Scham und Ekel. Aristoteles: «Die Alten sind übelwollend, sie beurteilen alles im Hinblick auf das Unvorteilhafte», «misstrauisch», «geldgierig».
Erfolgreich altern: Altern als Erfolg? Anti-Aging-Industrie. Probleme sind die Stigmatisierung derjenigen, die nicht erfolgreich altern. Das Idealbild ist der Mensch im mittleren Lebensalter.
Das Altern als Last und Bürde: Alte Menschen als Last und Bürde unserer Gesellschaft. Gefahr, dass alten Menschen nicht dieselbe Würde zugesprochen wird.
Alternative Aspekte des Alterns: Altern ist ein individueller Prozess. Alter ist als eigene Lebensspanne zu würdigen. Im Alter können neue Potentiale entdeckt werden.
«Wer nicht den Sinn seines Alters begreift, hat alles Unglück seines Alters» (Voltaire).
Demenz und das lebenswerte Leben: Demenz als absolutes Defizit, grösste Bürde, erfolgloses Altern – Dämonisierung. Menschen haben Angst vor Demenz, weil sie verstanden wird als Verlust des Verstandes, Verlust von Selbstkontrolle, Abhängigkeit, Verlust von Würde.
Mein Leben ist nicht lebenswert: Was heisst das? Wie sollen wir damit umgehen? Man kann von dem, was ein Leben lebenswert machen kann, lernen, was zu tun ist, wenn ein Mensch sein Leben als «nicht lebenswert» beurteilt. Gefordert sind hier die Gesellschaft und der Einzelne: Veränderung gesellschaftlicher Rahmenbedingungen und Hoffnung.
Hilfe und Respekt: Zwischen den Sätzen «mein Leben ist lebenswert, ist nicht lebenswert» besteht der Unterschied, dass es im ersten Fall um Respekt geht, während im zweiten Fall Hilfe und Respekt gefordert ist. Wie kann man das Leben eines Menschen wieder lebenswert machen?
Hoffnung und das lebenswerte Leben: Hoffnung spielt dort eine Rolle, wo das Leben als nicht lebenswert aus der Perspektive der ersten Person erlebt wird. Hoffnung als Haltung, als aktives Vermögen und passives Geschehen.
Karl Heinz Pantke: Sehen Sie, wenn man Locked-in bekommt (ein Zustand bei dem ein Mensch zwar bei Bewusstsein, jedoch körperlich fast vollständig gelähmt und unfähig ist, sich sprachlich oder durch Bewegungen verständlich zu machen) wird einem genommen. Und dann erkennt man, welchen Wert das Leben selbst hat. Dieser Wert wird in unserer Gesellschaft meist nicht gesehen.

Warum willst Du leben?
Zum Schluss erzählte die Referentin von ihrem eigenen biographischen Erleben. Sie hat eine Tochter mit einer Behinderung und war vom Suizid ihrer Schwester betroffen. Die Tochter hat darauf die Mutter gefragt, warum sie leben wolle. Die Mutter hat als Grund das Zusammenleben mit der Tochter genannt. Die Tochter hat darauf immer wieder das Gleiche gefragt und sie haben gemeinsam immer mehr Gründe für ein lebenswertes Leben gefunden.