Ventrikuläre Extrasystolen (VES) sind eine häufige Rhythmusstörung bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Die klinische Relevanz einer Suppression von ventrikulären Extrasystolen in dieser Population ist komplex und die prognostische Bedeutung kontrovers. Der nachfolgende Artikel bildet eine Übersicht über die Bedeutung der Radiofrequenzablation bei Patienten mit ventrikulären Extrasystolen und Herzin-suffizienz.
Les extrasystoles ventriculaires (VES) sont un trouble fréquent du rythme cardiaque chez les patients atteints d’ insuffisance cardiaque. La pertinence clinique de la suppression des extrasystoles ventriculaires dans cette population est complexe et la signification pronostique est controversée. L’ article suivant donne un aperçu de l’ importance de l’ ablation par radiofréquence chez les patients atteints d’ extrasystoles ventriculaires et d’ insuffisance cardiaque.
VES Epidemiologie und Ätiologie
VES sind eine sehr häufige Rhythmusstörung mit einer geschätzten Inzidenz von 75% in der Gesamtbevölkerung und 95% bei Patienten mit Herzinsuffizienz (1-3). Die Prävalenz und Häufigkeit steigen mit dem Alter, kardiovaskulärem Risikoprofil und den assoziierten Komorbiditäten (4-6). Bei Erstdiagnose sollten strukturelle Herzerkrankungen ausgeschlossen werden, da sich VES bei diesen Patienten wesentlich von den idiopathischen VES ohne zugrundeliegende Herzerkrankung unterscheiden. Bei Ersteren treten VES oft im Zusammenhang mit einem Substrat auf und sie sind häufiger im linken Ventrikel lokalisiert mit resultierender Rechtsschenkelblock-Morphologie (7). Ist der Ursprungsort der Ausflusstrakt, dann ist es häufiger der linksventrikuläre oder auch anatomisch benachbarte Strukturen (8). Im Gegensatz dazu treten die idiopathischen VES ohne strukturelle Herzerkrankung durch die Mechanismen der getriggerten Aktivität oder Automatizität auf, insbesondere bei Frauen im jungen Erwachsenenalter. Bei diesen Patienten entstammen die VES in circa 70-80% aus dem Ausflusstrakt (9, 10) und dabei typischerweise aus dem unmittelbar subvalvulären Myokard des rechtsventrikulären Ausflusstraktes (RVOT) oder der myokardialen Extensionen bis knapp oberhalb der Taschenklappen der Pulmonalklappe (11). Klassischerweise zeigen RVOT-VES eine inferiore Achse mit Linksschenkelblock-Morphologie, aufgrund der Proximität anderer Strukturen können VES mit Ursprung im linksventrikulären Ausflusstrakt aber eine ähnliche Morphologie aufweisen (12). Hinweise für eine RVOT-Ätiologie im Oberflächen-EKG ist ein präkordialer R/S-Umschlag nach V3 oder später als im Sinusrhythmus, sowie eine QS-Morphologie in V1. Leider findet sich der R/S-Umschlag oft in V3 (Abb. 1) oder zeitgleich mit dem Sinusrhythmus (13), sodass der Ursprung letztlich nur während einer elektrophysiologischen Untersuchung genau lokalisiert werden kann. Bei einem R/S-Umschlag vor V3 kann jedoch nicht-invasiv das R-Zacken-Transitionsverhältnis in V2 (RVOT ≤ 0.6) zur weiteren Unterscheidung zwischen rechts- und linksventrikulärem Ursprung verwendet werden (14); dabei wird der Anteil der R-Zacke am gesamten vertikalen Vektor des QRS-Komplexes verglichen zwischen VES- und Sinus-QRS-Komplex. Ebenfalls prädiktiv für eine linksventrikuläre Lokalisation einer Ausflusstrakt-VES sind Alter>50 Jahre, männliches Geschlecht, kardiovaskuläres Risikoprofil und systolische Herzinsuffizienz (HFrEF) als Marker für eine strukturelle Herzerkrankung (15). Mittels Holter-EKG können VES durch Angabe des «Burden» (Prozentanzahl VES aller QRS-Komplexe) quantifiziert werden, allerdings kann damit die tatsächliche VES-Last aufgrund zeitlicher Variabilität der VES unterschätzt werden (16).
VES und Herzinsuffizienz
Für Patienten mit struktureller Herzerkrankung oder Herzinsuffizienz ist eine Assoziation von gehäuften VES mit erhöhter Morbidität und Mortalität hinreichend bekannt (17-20). Retrospektive Daten zeigen aber auch für herzgesunde Patienten mit VES ein signifikant höheres Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz, unabhängig von kardiovaskulären Risikofaktoren und mit proportional zur VES-Häufigkeit ansteigendem Risiko (21). Das Konzept einer durch VES induzierten Herzinsuffizienz wurde erstmals 1998 postuliert, basierend auf der Normalisierung der LVEF nach medikamentöser Suppression der ventrikulären Extrasystolie (22). Im Anschluss zeigten mehrere Fallserien mit Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung aber gehäuften VES (meist > 10 000/24h) nach erfolgreicher Radiofrequenzablation (RFA) der VES eine Verbesserung der LVEF, der kardialen Dimensionen und klinischen Parameter (23-27). In den nachfolgenden Jahren konnte auch eine Verbesserung der LVEF nach RFA bei vorbestehender ischämischer oder nicht-ischämischer Herzerkrankung und erst sekundär aufgetretener VES nachgewiesen werden (28-30). Die daraus resultierende kontroverse Diskussion, ob VES bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung nur Ausdruck letzterer sind oder einen kausalen Bestandteil der Kardiomyopathie darstellen, dauert bis heute an (31). Immerhin ist mittlerweile bekannt, dass sich der positive Effekt einer erfolgreichen VES-RFA auf die LVEF und Herzinsuffizienz-Symptomatik unabhängig der zugrundliegenden Erkrankung auswirkt (32, 33). Bis zu 50% aller Patienten mit ätiologisch unklarer HFrEF und relevanter ventrikulärer Extrasystolie scheinen dabei eine rein VES-induzierte Kardiomyopathie mit kompletter Normalisierung der LVEF nach erfolgreicher RFA aufzuweisen, während bei den anderen «nur» eine Verbesserung ohne Normalisierung der LVEF erzielt werden kann im Sinne einer durch VES akzentuierten Kardiomyopathie (34). Diese reproduzierbaren Beobachtungen prägten die aktuelle «Definition» einer VES-assoziierten Kardiomyopathie: eine linksventrikuläre Dilatation und eingeschränkte LVEF mit oder ohne zugrundeliegende strukturelle Herzerkrankung bei Patienten mit gehäuften VES und Besserung der linksventrikulären Dysfunktion nach pharmakologischer oder interventioneller Suppression der VES (35). Die linksventrikuläre Funktion scheint proportional mit dem VES-Burden abzunehmen (36), eine absolute Grenze mit sicherer Prädiktion für die Entwicklung einer VES-induzierten Kardiomyopathie existiert aber nicht; Anhand verschiedener retrospektiver Analysen wurden unterschiedliche Grenzwerte (> 10% Burden, > 24% Burden, > 10 000 VES/24h) vorgeschlagen (36-38). Interessanterweise tritt bei den einen Patienten mit sehr hohem VES-Burden keine Kardiomyopathie auf, während andere Patienten mit vergleichsweise wenig VES eine linksventrikuläre Dysfunktion entwickeln. Dies suggeriert eine individuelle Suszeptibilität der Entwicklung einer VES assoziierten Kardiomyopathie, welche aktuell noch unklar ist – bekannt sind bisher einige Patienten- und VES-spezifische Einflussfaktoren (Tab. 1) (24, 39, 40).
VES Therapie
Eine Therapie-Indikation von VES besteht bei hoher Symptomlast, systolischer Herzinsuffizienz ohne eindeutig therapierbare andere Ursache, anhaltenden ventrikulären Tachykardien oder insuffizienter biventrikulärer Stimulation einer kardialen Resynchronisationstherapie. Bei asymptomatischen Patienten mit normaler LVEF und hohem VES-Burden empfiehlt sich ein expektatives Verhalten mit regelmässigen echokardiographischen Verlaufskontrollen, um die Entwicklung einer VES-assoziierten Kardiomyopathie rechtzeitig zu erkennen (41) – allerdings scheint das Intervall bis zur Abnahme der LVEF bei asymptomatischen Patienten mit gehäuften VES teilweise mehrere Jahre zu dauern und insgesamt einen sehr kleinen Anteil (geschätzte Inzidenz 5-7%) dieser Gesamtpopulation zu betreffen (36, 42). Lebensstil-Modifikationen im Sinne von reduziertem Alkohol-, Koffein- und Nikotinkonsum haben nur einen geringen Effekt auf die VES-Häufigkeit (43, 44). Ungefähr 25% der Patienten mit VES scheinen aber auf eine Kalium- oder Magnesiumsubstitution anzusprechen, wobei keine Daten bezüglich dem Effekt bei Herzinsuffizienz verfügbar sind (45). Betablocker können den VES-Burden gegenüber Plazebo signifikant senken (46), gleiches gilt für Amiodaron und Mexiletin, welche aber aufgrund des Nebenwirkungspotentials zurückhaltend eingesetzt werden (47). Klasse I Antiarrhythmika sind bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung seit dem Nachweis einer erhöhten Mortalität von Flecainid in der CAST-Studie formal kontraindiziert, wobei das Resultat vermutlich primär durch eine heute obsolete Indikationsstellung (6VES/h = 144VES/24h) bei Patienten nach Myokardinfarkt zustande kam (48). Die elektrophysiologische Untersuchung mit RFA stellt eine interventionelle Alternative dar und muss bezüglich Eingriffsrisiko, Erfolgsaussicht und Eingriffsnutzen abgewogen werden. Die letzten zwei Jahrzehnte zeichneten sich durch enorme technische Fortschritte aus durch Entwicklung von dreidimensionalen Mapping-Verfahren mit Integration von Activation- und Pace-Mapping (Abb. 2, 3) und neue Erkenntnisse über den Effekt der RFA auf die langfristige Symptomlast, Morbidität und Mortalität. Entsprechend ist die Radiofrequenztherapie gemäss den aktuellen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie eine Klasse I Indikation für die Behandlung von VES aus dem RVOT (49). Ernsthafte Komplikationen sind mit < 1% selten (39, 50). Gegenüber der pharmakologischen Therapie ist eine Ablationstherapie deutlich effizienter und anhaltender (Abb. 3) (51, 52). Der Erfolg einer RFA reicht von > 90% bei monomorphem Auftreten und Lokalisation im RVOT bis circa 60% bei Polymorphie, epikardialer oder Papillarmuskel-Lokalisation (39). Grundsätzlich ist eine RFA im Ausflusstrakt gegenüber anderen Lokalisationen mit einer grösseren Erfolgsaussicht verbunden, und ein Ursprung aus dem RVOT mit der besten Erfolgsaussicht überhaupt (Abb. 4) (53).
Nach erfolgreicher VES-RFA bei Patienten mit HFrEF zeigt sich eine Verbesserung der LVEF, sowie funktioneller, laborchemischer und klinischer Parameter in 60-75% der Patienten, abhängig vom VES-Burden und Erfolg der RFA (29, 32, 33, 54, 55). Weitere Prädiktoren für eine Verbesserung der LVEF nach VES-RFA sind wenig Fibrose im Herz-MRI, ein intrinsischer QRS<130ms und eine fehlende linksventrikuläre Dilatation – Parameter, welche als Indikatoren für eine noch nicht weit fortgeschrittene Kardiomyopathie verwendet werden können (34, 56). Ähnlich wie bei der Vorhofflimmern-RFA scheint also die VES-RFA primär in frühen Stadien der Herzinsuffizienz erfolgversprechend zu sein. Eine kürzliche Meta-Analyse mit 712 Patienten mit HFrEF und VES zeigte eine mittlere Verbesserung der LVEF nach VES-RFA um 12.4%, was deutlich höher ist gegenüber dem geschätzten Effekt von ACE-Hemmer, Betablockern oder sogar einer kardialen Resynchronisations-Therapie (54, 57, 58). Erst kürzlich konnte auch ein positiver Effekt der VES-RFA bei HFrEF auf klinische Endpunkte (kardiale Mortalität, Transplantation, Hospitalisation) nachgewiesen werden (59). Bezüglich VES-Burden und Indikation für eine RFA bei HFrEF konnte bereits bei einem Burden > 4% in Patienten mit schwer eingeschränkter linksventrikulärer Funktion eine RFA zur anhaltenden Verbesserung der LVEF führen, sodass 42 von 66 Patienten nach einem Jahr nicht mehr für eine ICD-Implantation qualifizierten (60).
Abkürzungen:
VES – Ventrikuläre Extrasystole
LVEF – Linksventrikuläre systolische Funktion
RVOT – Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt
HFrEF – Systolische Herzinsuffizienz
RFA – Radiofrequenz-Ablation
Dr. med. Daniel Hofer
PD Dr. med. Ardan M. Saguner
PD Dr. med. Alexander Breitenstein
Prof. Dr. med. Firat Duru
Prof. Dr. med. Corinna B. Brunckhorst
– Rhythmologie, Klinik für Kardiologie, Stadtspital Triemli
Birmensdorferstrasse 497, 8063 Zürich
– Rhythmologie, Klinik für Kardiologie, Universitätsspital Zürich
Rämistrasse 100, 8091 Zürich
Universitäres Herzzentrum Zürich
Klinik für Kardiologie
Universitätsspital Zürich
Rämistrasse100, 8091 Zürich
corinna.brunckhorst@usz.ch
Dr. Hofer erhielt Educational Grants, Speaker Fees oder Fellowship Support von Abbott (SJM), Medtronic, Biotronik, Boston Scientific, Biosense Webster, Novartis, Bayer. Dr. Saguner erhielt Educational Grants von Abbott (SJM), Medtronic, Biotronik, Boston Scientific, Biosense Webster und Pfizer-BMS sowie ein Vortragshonorar von BostonScientific. PD Dr. med. Alexander Breitenstein gibt an, Beratungshonorare von BMS/Pfizer, Biotronik, Medtronic, Daiichy Sankio, Boston Scientific und Bayer Health Care erhalten zu haben sowie Forschungsstipendien von Biosense Webster, Biotronik und Actelion und Referentenhonorare von BMS/Pfizer, Bayer Health Care, Abbott, Spectranetics, Biotronik und Medtronic.
- Gehäufte VES können eine linksventrikuläre Dysfunktion induzieren oder aggravieren, aber auch Ausdruck einer strukturellen Herzerkrankung sein.
- Nach Ausschluss spezifischer Erkrankungen mit kausalen Therapiemöglichkeiten zeigt letztlich nur der klinische und echokardiographische Verlauf nach erfolgreicher medikamentöser oder interventioneller VES-Suppression den kausalen Anteil der VES an der systolischen Herzinsuffizienz.
- Der Krankheitswert von VES in Patienten mit HFrEF und der prognostische Nutzen einer RFA wird aber vermutlich unterschätzt.
- Die VES-RFA ist in dieser Population eine effektive Therapie mit positivem Effekt auf Morbidität und Mortalität, die Komplikationsrate der Intervention ist niedrig.
- Der Erfolg der Ablation ist abhängig von der Morphologie der ventrikulären Extrasystolie und damit der Lokalisation, dem VES-Burden und Krankheitsstadium.
- Es existiert kein allgemein gültiger Grenzwert bezüglich Häufigkeit der VES zur Therapie-Indikation, sodass diese Entscheidung individualisiert werden muss.
Messages à retenir
- L’ accumulation d’ extrasystoles ventriculaires peut induire ou aggraver le dysfonctionnement du ventricule gauche, mais peut aussi être l’ expression d’ une maladie cardiaque structurelle.
- Après l’ exclusion de maladies spécifiques avec options thérapeutiques causales, seule l’ évolution clinique et l’ échocardiographique après une suppression médicamenteuse ou une suppression interventionnelle d’ extrasystoles ventriculaires réussie montre la contribution causale de l’ extrasystole ventriculaire à l’ insuffisance cardiaque systolique.
- Cependant, la valeur de maladie de l’ extrasystole ventriculaire chez les patients atteints de HFrEF et le bénéfice pronostique d’ une
ablation par radiofréquence sont probablement sous-estimés. - L’ ablation par radiofrèqunece de l’ extrasystole ventriculaire dans cette population est une thérapie efficace avec un effet positif sur
la morbidité et la mortalité, le taux de complication de l’ intervention est faible. - Le succès de l’ ablation dépend de la morphologie de l’ extrasystole ventriculaire et donc de la localisation, de la charge de l’ extrasystole ventriculaire et du stade de la maladie.
- Il n’ y a pas de limite généralement valable pour la fréquence de l’ extrasystole ventriculaire pour l’ indication thérapeutique ; cette décision doit donc être individualisée.
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- Ausgabe 4
- Juli 2019