Von der Pubertät bis zum mittleren Alter folgen die Veränderungen des brachialen Blutdrucks (BD) einem nichtlinearen Anstieg. Sie weisen unterschiedliche Verläufe zwischen systolischem und diastolischem BD auf: Während diastolischer BD (DBD) einen kubischen Verlauf mit plateauartigem Verhalten zeigt, sind altersbedingte Veränderungen des systolischen BD (SBD) durch einen steilen Anstieg während der Kindheit und Jugend, eine Plateauphase zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr (1,2) und einen anschliessenden Anstieg gekennzeichnet. (Abb. 1)

From puberty to middle age, changes in brachial blood pressure (BP) follow a nonlinear slope. They show different courses between systolic and diastolic BP: Whereas diastolic BP (DBD) shows a cubic course with plateau-like behavior, age-related changes in systolic BP (SBD) are characterized by a steep rise during childhood and adolescence, a plateau phase between 20 and 40 years of age (1,2), and a subsequent rise.
Key Words: ISH, ISHY, arterial stiffness, pulse pressure, sympathetic drive

Isolierter systolischer Blutdruck

Isolierte systolische Hypertonie (ISH) ist definiert durch systolische Blutdruckwerte >140 mmHg und einen diastolischen Blutdruck <90 mmHg. Die Prävalenz der ISH in der erwachsenen Allgemeinbevölkerung folgt einem typischen J-förmigen Muster mit einem Nadir im fünften Lebensjahrzehnt, einem starken Anstieg nach dem 70. Lebensjahr und einem früheren, wenn auch geringeren Spitzenwert im Alter von unter 30 Jahren (3, 4). Sie ist daher die häufigste Form des Bluthochdrucks im Alter. Bei älteren Menschen ist die ISH häufiger bei Frauen als bei Männern anzutreffen, während bei Personen unter 35 Jahren die Prävalenz bei Männern höher ist, insbesondere in den jüngeren Altersgruppen.

Isolierter systolischer Blutdruck bei jungen Menschen (ISHY)

Epidemiologische Aspekte: Prävalenz

Die 2007 in der Schweiz an 5207 Kindern mit einem Durchschnittsalter von 12,3 Jahren durchgeführte Studie ergab, dass 2,2 % der untersuchten Personen an Bluthochdruck litten (die Diagnose wurde durch drei Messungen bei drei verschiedenen Besuchen bestätigt): 8 % dieser Personen hatten ISHY (5).

Die in Frankreich durchgeführte Studie (4) an einem Kollektiv von 27’783 Arbeitnehmern (Jugendliche zwischen 15 und 19 Jahren) ergab eine ISHY-Rate von 5,8 % bei den Männern, während sie bei den Frauen weniger als 1,0 % betrug.

Eine amerikanische Studie (6) über ein Bevölkerungsscreening (21’062 Personen, Durchschnittsalter 13,8 Jahre) ergab ebenfalls, dass 2,7 % der untersuchten Personen an Bluthochdruck litten: 92 % von ihnen hatten eine ISHY.

Pathophysiologische Aspekte (Abb. 2)

Bei den untersuchten jungen Probanden kann eine isolierte Erhöhung des SBD nicht nur mit einem, sondern in quantitativ unterschiedlichem Ausmass mit mehreren Faktoren in Verbindung stehen und durch diese verursacht werden. Sie können bei der Bestimmung dieses Bluthochdruck-Phänotyps isoliert oder zusammen wirken. Zum Beispiel: ein hyperkinetisches Herz, (d.h. ein Zustand mit erhöhter Herzauswurfleistung, Tachykardie und erhöhtem Blutdruck) eine selektive Erhöhung der Herzfrequenz oder des Schlagvolumens, eine Erhöhung der arteriellen Steifigkeit über Werte hinaus, die für jüngere Altersgruppen (7-9) als normal gelten. Darüber hinaus wird ISHY häufig mit einer Aktivierung des Sympathikus in Verbindung gebracht, der aufgrund seiner Eigenschaft, die arterielle Steifigkeit durch Erhöhung der Herzfrequenz (10-13), aber auch durch direkte Einwirkung auf das Elastizitätsmodul der Arterienwand (14-17), sowie durch die Erzeugung und Aufrechterhaltung einer hyperkinetischen Aktivität des Herzens zu erhöhen, eine mechanistische Rolle spielen könnte. Querschnittsstudien haben gezeigt, dass bei ISHY-Patienten gleichzeitig bestehende metabolische Risikofaktoren (Insulinresistenz, metabolisches Syndrom, Übergewicht, Diabetes usw.) häufiger vorkommen als in der Kontrollbevölkerung.

Klinische Aspekte: Untersuchungen

Der erste klinisch-diagnostische Aspekt, der bei der Untersuchung eines Patienten mit ISHY in Betracht gezogen werden muss, ist das mögliche Vorhandensein einer signifikanten Weisskittel-Hypertonie, einer der wichtigsten Ursachen einer erhöhten Druckamplitude (PP) (18, 19, 9). Eine wichtige Alarmreaktion auf die ärztliche Untersuchung ist ein starker Faktor für einen erhöhten Blutdruck bei ISHY-Patienten. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass die Blutdruckmessung bei diesen Personen ausserhalb der Arztpraxis erfolgt (Selbstmessung; 24Std-BD-Messung). Wenn diese Messungen ISHY bestätigen, kann die Bewertung der zentralen Hämodynamik und der arteriellen Steifigkeit nützliche zusätzliche Informationen liefern.

Der zentrale (aortale) Blutdruck stellt die direkte Überlastung dar, die zu einer Schädigung der Zielorgane führt (20, 21). Tatsächlich hat eine Metaanalyse klinischer Studien gezeigt, dass der zentrale Blutdruck unabhängig vom peripheren Blutdruck mit links­ventrikulärer Hypertrophie, erhöhter Intima-Media-Dicke der Karotis und Albuminurie korreliert (22).

Ein wichtiger einschränkender Faktor für die Verwendung der zentralen Blutdruckmessung bei ISHY ist das Fehlen offizieller Schwellenwerte zur Unterscheidung zwischen normalem und erhöhtem zentralen Blutdruck (23, 24). Analysen von Querschnittsdaten gesunder Männer (3603) und Frauen (3176) aus dem Anglo-Cardiff Collaborative Trial schlagen als Schwellenwert für den zentralen Blutdruck etwa 125/90 mmHg vor (25).

Eine nachfolgende Studie, die speziell auf die Bestimmung und Validierung von Schwellenwerten für den zentralen Blutdruck auf der Basis von Outcome-Daten abzielte, ermittelte für eine bestimmte Kohorte (1272 Probanden mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 15 Jahren) die Werte 110/80 mmHg für den optimalen zentralen Blutdruck und 130/90 mmHg für Hypertonie (26). In jedem Fall scheint der zentrale Blutdruck ein vielversprechendes Instrument zu sein, um das kardiovaskuläre Gesamtrisiko von Personen mit ISHY zu beurteilen und zu entscheiden, ob sie möglicherweise eine antihypertensive Behandlung benötigen. Aus diesem Grund plädieren die Autoren des von der ESH unterstützten Konsensus Papiers zu ISHY (27) dafür, dass die Messung des zentralen Blutdrucks immer Teil der Bewertung von ISHY sein sollte, wie in Abbildung 3 zusammengefasst.

Klinische Aspekte: Merkmale

In einer kürzlich veröffentlichten Übersichtsarbeit (28) wurden hämodynamische und körperliche Merkmale untersucht, die auf ein kardiovaskuläres Risiko bei jungen Männern (im Alter von 18-30 Jahren) mit isolierter systolischer Hypertonie hinweisen. Sechs Datenbanken wurden systematisch nach allen relevanten, von Experten begutachteten Publikationen durchsucht, die sich mit isolierter systolischer Hypertonie bei jungen Männern (ISHY) befassten. Insgesamt wurden 20 Artikel eingeschlossen. Nach der Auswahl der Literatur anhand von Schlüsselfaktoren, die auf ein kardiovaskuläres Risiko hinweisen (hämodynamische Parameter und körperliche Merkmale), wurden zwei unterschiedliche Kohorten (gesunde und ungesunde) von Probanden mit ISHY herausgefiltert.

Die erste, als «ungesund» definierte Kohorte ist diejenige, in der ISHY charakteristisch ist für Raucher, einen niedrigen sozioökonomischen Hintergrund, geringe körperliche Aktivität und einen erhöhten BMI. Die zweite, als «gesund» definierte Kohorte ist diejenige, in der ISHY charakteristisch ist für Personen mit grösserer Statur, höherer körperlicher Aktivität, die Jüngsten in der Altersgruppe, mit niedrigeren Cholesterinwerten, Nichtraucher und daher als besonders gesund definiert.

Prognostische Aspekte

Obwohl die nicht-invasive Messung der zentralen Hämodynamik neue Erkenntnisse über ISHY geliefert hat, ist unklar, ob dieser Zustand mit einem schlechteren Outcome verbunden ist und eine antihypertensive Behandlung erfordert. Obwohl mehrere Studien viele Aspekte der ISH in jüngeren männlichen Populationen untersucht haben, bleibt die klinische Bedeutung der ISHY unklar.

In einigen Studien wurde die Auffassung vertreten, dass es sich um eine Scheinerscheinung handelt, die keine Intervention erfordert, während andere der Meinung sind, dass sie mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden ist. Die Ergebnisse scheinen durch das Alter der untersuchten Teilnehmer und die Grösse der Kohorte beeinflusst zu werden. Bei Kohorten, die männliche Probanden im Alter von bis zu 49 Jahren umfassten, ist es wahrscheinlicher, dass ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Zusammenhang mit ISH festgestellt wird als bei Studien mit jüngeren Kohorten. Die gleichzeitige Messung des peripheren und zentralen Blutdrucks führte zur Identifizierung der so genannten pseudo (oder unechten) isolierten systolischen Hypertonie (PISH), die erstmals von O’Rourke et al. (29) beschrieben wurde und als harmloser Zustand angesehen wurde.
Andererseits wurde eine erhöhte arterielle Steifigkeit, die durch die Pulse Wave Velocity (PWV) verifiziert wurde, von anderen Autoren bei Personen mit ISHY dokumentiert (30).

Die Literaturanalyse ergab zwei Hauptlinien der Forschung und Konzeptualisierung für ISHY.

Der Standpunkt des «gutartigen Zustands»

Einige Autoren vertreten die Auffassung, dass die ISHY in den ersten Lebensjahrzehnten eine gutartige Kondition ist, die hauptsächlich auf die starke Verstärkung der SBD von der Aorta zu den peripheren Arterien zurückzuführen ist (4, 31). Bei diesen Patienten wurde von Yano et al. (32) und Saladini (18) eine gute Prognose über einen Zeitraum von 31 bzw. 12 Jahren nachgewiesen.

Nach diesem Konzept ist ein erhöhter brachialer SBD im Kindes-, Jugend- und jungen Erwachsenenalter nicht zwangsläufig eine Anomalie, solange dieser Anstieg des SBDs auf die Arterien der oberen Extremitäten beschränkt bleibt. Er kann durch physiologische Mechanismen erklärt werden und kehrt im Erwachsenenalter in den Normalbereich zurück (32,33,18,34).

Dies wird durch Studien gestützt, die zeigen, dass ISH bei jungen männlichen Personen kein grösseres Risiko darstellt als bei Personen ohne ISH (32,33,18), und dass die meisten Betroffenen mit zunehmendem Alter wieder in den normalen SBP-Grenzbereich zurückkehren («Young Finns»-Studie) (34), und dass ihre aortale PWV mit zunehmendem Alter im normalen Bereich bleibt.

Die Sichtweise der «echten Hypertonie»

Andere Autoren sind der Ansicht, dass ISHY stattdessen das Ergebnis einer erhöhten arteriellen Steifigkeit selbst bei jungen Menschen sein kann und daher ein erhöhtes Risiko für nachteilige Konsequenzen birgt (35,36). Sie sind der Ansicht, dass ISHY als echter Bluthochdruck betrachtet werden sollte, der mit einem erhöhten künftigen kardiovaskulären Risiko verbunden ist (30): Daten aus vier separaten Studien mit jungen gesunden Probanden (29, 31, 37, 38) stellen die Ansicht in Frage, dass es sich um einen Scheinzustand handelt.

Mahmud und Feely (31) beobachteten in der Tat eine grössere Differenz zwischen zentralem und brachialem BD bei Probanden mit Schein-ISHY als bei Probanden mit normalem Blutdruck (die Differenz zwischen Arm- und zentralem Druck betrug 30 bzw. 20 mmHg).

Unter dem Gesichtspunkt der «echten Hypertonie» deutet vieles darauf hin, dass ISHY mit einem erhöhten brachialen und zentralen Blutdruck verbunden ist, was darauf schliessen lässt, dass die meisten Personen mit ISHY in Zukunft ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko haben werden.
Yano et al. (32) haben das kardiovaskuläre Sterblichkeitsrisiko bei verschiedenen Subtypen der Hypertonie verglichen. Junge Erwachsene und Erwachsene mittleren Alters (Durchschnittsalter 34 Jahre) mit ISH hatten über einen Nachbeobachtungszeitraum von 31 Jahren ein höheres relatives Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen und KHK-Mortalität als diejenigen mit optimal normalem Blutdruck (Abb. 4).

Patienten mit ISHY hatten ein ähnliches Risiko für einen ungünstigen Verlauf wie Patienten mit normal hohem Blutdruck, aber ein geringeres als bei Patienten mit diastolischer oder systolisch-diastolischer Hypertonie.

Bei Frauen wurde ein anderer Trend beobachtet. Bei Frauen war ISHY mit einem erhöhten kardiovaskulären Mortalitätsrisiko verbunden, das zwar niedriger war als bei systolisch-diastolischer Hypertonie, aber höher als das von Frauen mit diastolischer Hypertonie.Es ist klar, dass weitere langfristige Beobachtungsstudien erforderlich sind, um das Schicksal von Personen mit ISHY genau zu bestimmen.

ISHY und Leitlinien

Die ISHY ist somit die häufigste Form des Bluthochdrucks bei jungen Männern, doch ihre klinische Bedeutung ist nach wie vor umstritten. Sie wird in den Leitlinien für die Diagnose und Behandlung von Bluthochdruck nur selten erwähnt, deren Schwerpunkt fast ausnahmslos auf der Behandlung von Patienten mit Bluthochdruck im mittleren oder höheren Lebensalter liegt. Die einzige Ausnahme bilden die 2016 von der European Society of Hypertension veröffentlichten Leitlinien für Bluthochdruck bei Kindern und Jugendlichen (39), in denen ISHY in einer Tabelle aufgeführt ist, in der die verschiedenen Phänotypen des Bluthochdrucks in diesen Altersgruppen klassifiziert werden.

Die Autoren berichten über junge Personen, bei denen ein isolierter Anstieg des brachialen BDs mit einem normalen zentralen systolischen Druck assoziiert ist. Obwohl sie die Besonderheit dieses Zustands anerkennen, nehmen sie keine eindeutige Stellung zu seiner klinischen Bedeutung, weil es an ausreichenden prognostischen Daten mangelt und auch, weil es generell an eindeutigen Beweisen für eine prognostische Überlegenheit des zentralen Drucks gegenüber dem brachialen Druck fehlt, insbesondere in den jüngeren Altersgruppen der Bevölkerung.

Die neuesten ESH-Leitlinien (2018) berichten, dass es unklar ist, ob ISHY im Zusammenhang mit einem normalen Aortendruck ein gutartiger Zustand ist. Sie zitieren das Ergebnis einer Überprüfung prospektiver Daten aus dem Chicago Heart Association Detection Project, das zeigt, dass junge Männer mit ISHY ein ähnliches kardiovaskuläres Risiko haben wie Personen mit hochnormalen systolischen Blutdruckwerten (130 – 139 mmHg) (32). Sie argumentieren daher, dass diese jungen Menschen nach den derzeitigen Erkenntnissen nur adäquate Empfehlungen zur Lebensführung erhalten sollten. Darüber hinaus ist zwar unklar, ob sie medikamentös behandelt werden sollten oder nicht, sicher ist jedoch, dass sie angemessen überwacht werden sollten, da viele von ihnen einen ausgewachsenen Bluthochdruck entwickeln werden (40).

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