Herzklappen der Frauen

Prognose nach Reparatur der Mitralklappe bei schwerer Mitralinsuffizienz

Die europäischen und die amerikanischen Richtlinien empfehlen eine Reparatur der Mitralklappe, wenn infolge einer schweren Mitralinsuffizienz das endsystolische Volumen auf >40 mm angestiegen oder die linksventrikuläre Auswurffraktion (EF) unter 60 % abgesunken ist. Eine grosse Registerstudie hat nun gezeigt, dass Frauen bei diesen Grenzwerten mehr Symptome, mehr Komorbiditäten (z.B. Vorhofflimmern) und eine höhere Mortalität haben (1). Die indexierte LV-Dimension (LVESDi) zum Operationszeitpunkt war bei den Frauen grösser. Je grösser der LV und je tiefer die EF, umso höher war die Mortalität der Frauen verglichen mit den Männern.

Diese Daten sprechen für eine tendenziell frühere operative Sanierung der Mitralklappe bei den Frauen. Wünschenswert wären auch geschlechtsspezifische Richtlinien für die Operationsindikation bei der Mitralklappe. Bei der Erarbeitung der Daten könnten idealerweise auch neue volumetrische Masse aus CT- oder MR-Untersuchungen, statt nur der eindimensionale LV end-systolische Diameter, berücksichtigt werden (2).

Progression und Prognose bei leichter und mittelschwerer Aortenstenose

In einer Registerstudie wurden Patientinnen (43 %) und ­Patienten mit leichter bis mittelschwerer Aortenstenose (KöF 1–2 cm2) (Alter =74 Jahre) nachverfolgt (3). Die Progredienz zur schweren Aortenstenose erfolgte bei den Frauen langsamer als bei den Männern (Zunahme des Druckgradienten 1.15 vs.2.1 mmHg/Jahr). Die Männer zeigten ein exzentrisches Remodeling des LV. Die Frauen entwickelten eine konzentrische Hypertrophie mit dickerem Septum und höheren LV Füllungsdrücken. Bei den Frauen nahm die LV-Auswurffraktion weniger schnell ab. Aus ungeklärten Gründen wurde bei den Frauen nach Erreichen einer schweren Aortenstenose weniger oft eine Klappenersatz durchgeführt als bei den Männern (37 vs. 58/ 1000 Patientenjahre). Die Mortalität, auch wenn stratifiziert nach Alter und Schwere der Stenose, war nicht unterschiedlich zwischen Frauen und Männern.

Trotz gleicher Mortalität sollten wir nicht annehmen, dass die Betreuung und der Operationszeitpunkt bei Frauen und Männern optimal ist. Auch hier wäre eine geschlechterspezifische Abklärungsstrategie und differenzierte Empfehlung für die operative Sanierung wichtig (4).

Prof. Dr. med. Franz Eberli

Literatur
1. Abadie BQ. et al. J Am Coll Cardiol 2024;83:303-312
2. Sannino A and Fortuni F. J Am Coll Cardiol 2024;83:313-316
3. Hariri EH. et al. JACC: Cardiovasc Imaging 2024;17:1-12
4. Pellikka P and Kato N. JACC: Cardiovasc Imaging 2024;17:13-15

Omega-3-Fettsäure EPA: Mehr Schaden als Nutzen

Omega-3-Fettsäure-Supplemente sollen besonders wirksam sein bei Patienten mit tiefem Gehalt an der Eicosapentaensäure (EPA), gemessen als Verhältnis EPA/Arachnidonsäure. Eine japanische Studie (RESPECT-EPA) (1) hat deshalb bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und tiefem EPA/AA-Verhältnis (0.243) in einer unverblindeten, nicht Placebo-kontrollierten Studie untersucht, ob 1800 mg EPA täglich die kardiovaskulären Ereignisse reduziert. Die Studie war ursprünglich auf 2 Jahre angelegt. Wegen fehlenden Effekts von EPA wurde sie auf insgesamt 5 Jahre Nachbeobachtung ausgedehnt. Nach vier Jahren Nachbeobachtung lagen die Ereignisraten noch deckungsgleich übereinander. Erst dann kam es zu einem Auseinandergehen der Kaplan- Meier-Kurven. Zu diesem Zeitpunkt verblieben allerdings nur noch 31 % Kontrollpatienten und 28 % EPA-behandelte Patienten in der Studie. Der primäre Endpunkt kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt, Schlaganfall, Hospitalisation wegen instabiler Angina pectoris und koronare Revaskularisation wurde in 112/1225 EPA Patienten und in 155/1235 Kontrollpatienten erreicht und war nicht signifikant unterschiedlich. Der numerische Unterschied kam alleine durch eine höhere Anzahl an elektiven Koronarinterventionen in der Kontrollgruppe zustande. Die Autoren diskutieren selber, dass dies eine Folge der unverblindeten Studienanlage ist. Auf der anderen Seite bewirkte EPA signifikant mehr Vorhofflimmern (3.8 % vs. 1.2 %; p=0.017) und mehr gastro-intestinale Nebenwirkungen (3.4 % vs. 1.2 %; p=<0.001). Die vermehrte Anzahl von neu aufgetretenem Diabetes war statistisch nicht signifikant (2.1 % vs. 1.2 %).

Trotz selektivem Einschluss von Patienten mit potentiell grösstem Nutzen aufgrund des metabolischen Profils mit tiefem EPA/AA-Verhältnis hat das Supplementieren der Nahrung mit der omega-3-Fettsäure EPA einmal mehr die kardiovaskulären Ereignisse nicht reduziert, jedoch vermehrt Vorhofflimmern ausgelöst. Omega-3-Fettsäuren Supplemente sollen in der Primärprävention oder Sekundärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen nicht eingesetzt werden.

Prof. Dr. med. Franz Eberli

Literatur
1. Miyauchi K. et al. Circulation 2024. DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.1223.065520

Kein prognostischer ­Nutzen von SGLT2-Hemmern in post-MI Patienten

Die EMPACT-MI-Studie untersuchte den Nutzen einer zusätzlichen Behandlung mit dem SGLT2-Hemmer Empagliflozin zur Standardtherapie nach einem akuten Myokardinfarkt (1). In EMPACT-MI wurden > 6500 Patienten mit einer neu aufgetretenen linksventrikulären Dysfunktion mit LVEF ≤ 45 % oder Anzeichen einer behandlungsbedürftigen Hypervolämie nach einem Myokardinfarkt, in 75 % ST-Hebungsinfarkt, zu Empagliflozin oder Placebo randomisiert. Die Patienten waren durchschnittlich 64 Jahre alt und wurden mehrheitlich revaskularisiert. Die Basistherapie bestand aus ACE-Hemmern, Betablocker, Statine und Diuretika. Nach 18 Monaten zeigten sich keine Unterschiede im kombinierten primären Endpunkt bestehend aus Mortalität oder Herzinsuffizienz-Hospitalisationen (Empagliflozin 8.2 % Empagliflozin; Placebo 9.1 % ; Hazard Ratio 0.90 mit 95 % CI, 0.76–1.06; P = .21). Die Gesamtzahl der Hospitalisationen wegen Herzinsuffizienz war in der Empagliflozin-Gruppe allerdings niedriger (HR, 0.67; 95 % CI, 0.51–0.89).

Diese Ergebnisse bestätigen die Ergebnisse der DAPA-MI-Studie mit Dapagliflozin, die ebenfalls keine signifikante Verringerung der kardialen Ereignisse nach einem Herzinfarkt zeigte (2). Dies deutet darauf hin, dass obwohl SGLT2-Inhibitoren bei Herzinsuffizienz, chronischen Nierenerkrankungen und Diabetes äusserst wirksam sind, bei Patienten unmittelbar nach einem Herzinfarkt keinen signifikanten Nutzen bringen. Dies liegt nicht an der Unwirksamkeit der SGLT2-Hemmer, sondern vielmehr daran, dass die Vergleichstherapien (akute Revaskularisierung, Thrombozytenaggregationshemmer, Statine, ACE-Hemmer etc.) bereits sehr potent sind. Aufgrund von EMPACT-MI nun einen klinisch relevanten Nutzen von Empagliflozin zur Verhinderung von Herzinsuffizienz-Hospitalisationen in post-MI Patienten zu postulieren, erscheint mir problematisch, da es sich dabei um eine Subgruppenanalyse einer negativen Studie handelt (3). Vielmehr sollten konsequent alle Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz, Diabetes oder chronischer Niereninsuffizienz (v.a. mit Albuminurie) ungeachtet eines Myokardinfarktes mit SGLT2-Hemmern behandelt werden. Bei diesen Patientenkollektiven ist der prognostische Nutzen unbestritten.

Prof. Dr. med. Otmar Pfister

Literatur
1. Butler J, Jones WS, Udell JA, et al. Empagliflozin after Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2024;390:1455-66.
2. James S, Erlinge D, Storey RF, et al. Dapagliflozin in Myocardial Infarction without Diabetes or Heart Failure. NEJM Evid 2024;3:EVIDoa2300286.
3. Hernandez AF, Udell JA, Jones WS, et al. Effect of Empagliflozin on Heart Failure Outcomes After Acute Myocardial Infarction: Insights From the EMPACT-MI Trial. Circulation 2024;149:1627-38.

Hohes Alter und Dyslipidämie: Statin ja oder nein in der Primärprävention?

Ist es sinnvoll Statine zur Primärprävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei älteren Patienten (Alter > 75 Jahre) einzusetzen? Hierzu besteht wenig Konsens, da diese Bevölkerungsgruppe in randomisierten kontrollierten Studien unterrepräsentiert ist. Die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin rät deshalb in dieser Altersgruppe in ihren Empfehlungen 2021 zu «smarter medicine» von einer Neubehandlung von Dyslipidämien bei Personen >75 Jahre in der Primärprävention ab. Die AGLA widerspricht dieser Empfehlung und folgt weiterhin den Empfehlungen der ESC und AHA/ACC von 2019, wonach eine Therapie bei entsprechend hohem Risiko auch im Alter > 75 Jahre erwogen werden soll, insbesondere auf der Basis einer «patient shared decision».

Eine auf elektronischen Krankenakten basierte longitudinale Observationsstudie bei knapp 70 000 Personen untersuchte nun den primärpräventiven Nutzen einer Statin-Therapie bei alten (75–84 Jahre) und sehr alten Personen ( ≥ 85 Jahre). Studien-Design: «sequential target trial emulation comparing matched cohorts initiating versus non-initiating statin therapy». Eine Statin-Therapie war dabei bei Personen 74–84 Jahre mit einer Reduktion des standartisierten 5-Jahresrisiko für kardiovaskuläre Ereignisse von 1 % in der «intention to treat» Analyse und von 5 % in der «per protocol» Analyse assoziiert. Sehr alte Patienten ( ≥ 85 Jahre) wiesen sogar eine deutlich höhere Risikoreduktion auf (4.4 % intention to treat; 12.5 % per protocol). Typische Statin-assoziierte Nebenwirkungen wie Myopathien oder Erhöhung der Leberenzyme traten in beiden Altersgruppen nicht gehäuft auf. Die in dieser Studie gezeigte Statin-assoziierte Risikoreduktion von kardiovaskulären Ereignissen bei alten und sehr alten Personen und die gute Verträglichkeit in dieser Patientenpopulation unterstützt die Empfehlungen der AGLA und ESC/AHA/ACC auch Patienten > 75 Jahre bei hohem kardiovaskulären Risiko und Dyslipidämie mit Statinen zu behandeln.

Prof. Dr. med. Otmar Pfister

Literatur
Xu W, Le AL, Lam CLK et al. Benefits and risks associated with statin therapy for primary prevention in old and very old adults; real-world evidence from a target trial emulation study. Ann Intern Med. 2024;Epub ahead of print