Am Cardiology Update 2019 in Davos wurde in einem Symposium unter dem Vorsitz der Professoren Edouard Battegay, Zürich, Isabella Sudano, Zürich und Filippo Crea, Rom über normale Blutdruckwerte, die neuen ESC-Guidelines zur Hypertonie, die renale Denervation sowie Hypertonie und Herzinsuffizienz diskutiert. Der folgende Beitrag umfasst die Diskussion zu den normalen Blutdruckwerten und die neuen Aspekte zur renalen Denervation.

Was ist ein «normaler» Blutdruck?

Bluthochdruck kann ein wichtiger kompensatorischer Ausgleichsmechanismus sein, der nicht manipuliert werden sollte, auch wenn es sicher ist, dass wir ihn kontrollieren könnten, behauptete Dr. Paul Dudley White, ein renommierter Kardiologe, Mitbegründer der American Heart Association und Begründer der präventiven Kardiologie, im Jahre 1937. Prof. Dr. med. Thomas Lüscher London, Zürich, präsentierte die Blutdruckwerte von US-Präsident Franklin D. Roosevelt, die von 140 mmHg im Jahre 1935 auf 350 mmHg im Jahre 1945 anstiegen. Der tödliche Schlaganfall von Präsident Roosevelt kam aus heiterem Himmel, titelte die Saint Louis Post Dispatch. Aus der MRFIT-Studie wissen wir aber, dass das relative Risiko für einen tödlichen Schlaganfall von einem Wert von 3 bei einem Blutdruck unter 120 mmHg kontinuierlich ansteigt auf bis zu 32 bei einem Blutdruck von 168 mmHg. Ebenso nimmt die koronare Mortalität linear mit steigendem Blutdruck zu. Ein Pionier der antihypertensiven Therapie war Edward Freis, der 1967 die Wirkung einer antihypertensiven Therapie auf die Morbidität beschrieb, so der Referent.

Neue Zielwerte für optimalen Blutdruck – Wechsel in den Konzepten

Initial galt die Hypertonie als kompensatorischer Mechanismus (Erfordernisblutdruck). Darauf galt Blutdruck = Alter plus 100 mmHg («physiologisches Altern»). Danach wurde der diastolische Blutdruck als Ziel definiert, zunächst 95 mmHg, später 90 mmHg. Schliesslich wurde der systolische Blutdruck festgelegt (Studien SHEPS und Systeur). Bis jetzt lebten wir mit 140 mmHg, mit Ausnahme älterer Amerikaner. Der Referent gab einen Überblick über Hypertoniestudien von 1970 bis 2015 mit den Studien SPRINT und HOPE-3.

Was ist ein «normaler» Blutdruck? Sind wir alle hypertensiv? Und wenn ja, warum?

Der Referent verwies auf Daten der Yanomani-Indianer, einem Naturvolk, das im Regenwald des Amazonas lebt. Diese Bevölkerung weist Blutdruckwerte von 95/61 mmHg auf. Die Tsimane-Indianer, das weltweit gesündeste Volk («Der Spielgel»), zeigen auch geringe Blutdruckzunahmen mit dem Alter: 113 mmHg im Alter von 40 bis 44 Jahren und 117 mmHg im Alter von 75 + Jahren. Ein weiteres Beispiel sind Indianer auf den Kuna-Inseln mit Werten um 110 mmHg von < 40 bis > 60 Jahren. Die Kuna Indianer in Panama City zeigen dagegen eine Zunahme mit dem Alter von 110 mmHg (< 40jährig) auf 130mmHg (> 60jährig). Mögliche Gründe für eine Blutdruckerhöhung sind die Genetik, das Übergewicht, körperliche Immobilität, Alkohol und die Ernährung.

Die Resultate von SPRINT und eine hitzige Debatte

SPRINT hatte ergeben, dass eine intensive Blutdrucksenkung auf einen systolischen Wert von 120 mmHg Patienten mit einer arteriellen Hypertonie besser vor Myokardinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, kardiovaskulärem Tod und Gesamtmortalität schützt als der bisher geltende Zielwert von 140 mmHg. Der anfänglichen Begeisterung für die Resultate der SPRINT-Studie folgten heftige Diskussionen. Die Kritikpunkte betrafen unbewachte Blutdruckmessung, ausgewählte Population, Nebeneffekte wie akutes Nierenversagen, Hypotonie, Synkopen und andere.
Eine weitere Studie (HOPE-3) schloss Probanden mit mindestens einem kardiovaskulären Risikofaktor ein, wobei Hypertonie als Risikofaktor keine Voraussetzung für die Teilnahme war. Die Teilnehmer erhielten Candesartan und Hydrochlorthiazid oder eine «Polypill» mit zusätzlich Rosuvastatin oder nur das Statin. Es zeigte sich, dass nur Probanden mit Blutdruckwerten über 143.5 mmHg von der Therapie profitierten. Der Referent erinnerte ferner daran, dass beim Blutdruck im Gegensatz zum LDL-Cholesterin nicht «the lower the better» gilt: zwischen dem arteriellen Blutdruck und kardiovaskulären Ereignissen besteht eine J-Kurven-Beziehung.
SPRINT hat die Blutdruckmessung neu ins Interesse gerückt: klassische Riva Rocci, unbewachte Messung, 24h ambulante Messung oder Heimblutdruck als Möglichkeiten.

Provokative Empfehlungen

Die US-Guidelines empfehlen < 122/< 80 mmHg als normalen Blutdruck, 120-129/< 80 gilt als erhöht, Hypertonie-Stadium 1 130- 139/80-89 mmHg, Hypertonie-Stadium 2 ≥ 140/≥ 90 mmHg.
Die Europäischen Guidelines empfehlen dagegen als erstes Behandlungsziel einen Blutdruck von < 140/90 mmHg und, falls die Behandlung gut vertragen wird, eine Senkung auf 130/80 mmHg oder tiefer. Bei Patienten < 65 Jahre sollten die Blutdruckwerte in den meisten Fällen in eine Range von 120-129 mmHg gesenkt werden. Bei Pa-
tienten zwischen 65 und 80 Jahren sollten systolische Werte zwischen 130-139 mmHg angestrebt werden. Bei über 80-Jährigen sollte ebenfalls ein systolischer Blutdruck zwischen 130-139 mmHg, falls toleriert, angestrebt werden. Der Referent sprach sich abschliessend für ein personalisiertes Hypertoniemanagement aus.

Renale Denervation neu aufgegriffen

Die gerätebasierte Therapie der Hypertonie umfasst die Karotisbulbus-Ausdehnung, Denervierung der Halsschlagader, Barorezeptor-Stimulation, Stimulation des Aortenbogens. Mediannerven-Stimulation, arteriovenöse Fistel und die renale Denervation (RDN), stellte Prof. Dr. med. Felix Mahfoud, Homburg/Saar, eingangs fest. Studien zur renalen Denervation waren zum Teil nicht erfolgreich (Bhatt DL, NEJM2014). Der Sicherheitsendpunkt wurde in dieser Studie zwar erreicht, nicht aber der primäre Wirksamkeitsendpunkt. In einer weiteren Studie wurde der primäre Wirksamkeitsendpunkt erreicht (Azizi M, Lancet 2015). Nach experimentellen und Proof of Concept-Studien wurde mit den Simplicity HTN-Studien 1 und 2 ein Höhepunkt erreicht, worauf der Optimismus mit der Simplicity HTN 3 Studie, die keinen signifikanten Unterschied der RDN-Gruppe zur Sham-Gruppe ergab, schwand. Confounding-Faktoren können die Begleitmedikation, die Studienpopulation oder das Procedere selbst sein. Der Referent wies auf drei Proof of Concept-Studien hin, SPYRAL HTN-OFF MED, SPYRAL HTN-ON MED und RADIANCE-HTN SOLO, die alle ein positives Resultat ergaben. SPYRAL HTN-OFF MED und RADIANCE SOLO: niedriges Risisko, moderate Hypertonie, keine begleitende antihypertensive Therapie; SPYRAL HTN-ON MED: moderate Hypertonie, 1-3 übliche antihypertensive Medikamente. SPYRAL OFF (3 Monate) ergab eine Senkung von 5mmHg, in SPYRAL ON (6 Monate) wurde der Blutdruck um 9 mmHg gesenkt. In RADIANCE SOLO (2 Monate) wurde der Blutdruck um 8.5 mmHg gegenüber Placebo gesenkt. Die renale Denervation ergab neben der Blutdrucksenkung auch eine Reduktion der Herzfrequenz. RDN nach 3 Monaten ergab eine Herzfrequenzreduktion von -2.5 bpm gegenüber 0.2 bpm unter Placebo (p = 0.003). Die Senkung des Blutdrucks nahm mit der Zeit zu, wie der Referent zeigte. Nach 6 Monaten betrug die Reduktion des systolischen 24h-Blutdrucks -6.6, nach einem Jahr -7.2, nach 2 Jahren -8.2, nach 3 Jahren -8.0. Der Office-Blutdruck nahm von -11.7 (6 Monate) auf -16.5 nach 3 Jahren zu. Zum Schluss erwähnte der Referent vier ausschlaggebende Studien: SPYRAL-OFF MED pivotal, RADIANCE SOLO, beide ohne begleitende Medikamente, sowie SPYRAL ON MED pivotal und REQUIRE pivotal, beide mit Medikation.

Was geschieht als Nächstes?

Die internationalen pivotalen Studien sind am Laufen und sollen weitere Sicherheits- und Wirksamkeitsdaten liefern. Die Resultate werden auf 2019/2020 erwartet. Die Präferenzen der Patienten kommen ins Spiel. Die hauptsächlichen Forschungsthemen sind: Intraprocedurales Feedback, Identifikation von Respondern und Nachhaltigkeit der Wirkung. Mit den neuen Studien ist auch ein gewisser Enthusiasmus für die renale Denervation zur Blutdrucksenkung zurückgekehrt.

Quelle: Hypertension Redefined, Session am Cardiology Update, Davos 18.2.2019