Die neuen Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) haben die Empfehlungen für Patienten mit ST-Hebungsinfarkten und Nicht-ST-Hebungsinfarkten vereinheitlicht, um den gemeinsamen pathophysiologischen, diagnostischen und therapeutischen Aspekten Rechnung zu tragen. In diesem Review werden ausgewählte praxisrelevante Neuerungen beleuchtet, insbesondere im Hinblick auf antithrombotische Therapien und logistische Gesichtspunkte in der akuten Infarktbehandlung.

The updated guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) now combine their recommendations for patients with and without ST-segment elevation myocardial infarction, reflecting the common pathophysiological, diagnostic and therapeutic aspects for the management of acute coronary syndromes. This review seeks to highlight selected updates relevant to everyday clinical practice, particularly with respect to antithrombotic therapies and logistical considerations in the treatment of acute myocardial infarction.
Key words: acute coronary syndromes, acute myocardial infarction, guidelines

Einleitung

Nach der letzten Auflage der Leitlinien der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft (ESC) für Patienten mit ST-Hebungsinfarkten (STEMI) im Jahr 2017 und Nicht-ST-Hebungsinfarkten (NSTEMI) im Jahr 2020 entstand nun ein vereinheitlichtes Dokument für Patienten mit akuten Koronarsyndromen (ACS), welches auf der ESC Jahrestagung im August 2023 präsentiert wurde (1-3). Dadurch wurde der gemeinsamen Pathophysiologie und den ähnlichen diagnostischen sowie therapeutischen Behandlungspfaden Rechnung getragen. Naturgemäss fand eine rigorose Evaluation der bisherigen und neu generierten Evidenz statt, insbesondere in Bezug auf antithrombotische Therapien sowie logistische Gesichtspunkte bei Patienten mit NSTEMI (Zeitpunkt der invasiven Abklärung), STEMI (Zeitpunkt der vollständigen Revaskularisierung bei Mehrgefässerkrankung) oder nach Herzkreislaufstillstand («out of hospital cardiac arrest»). Nachfolgend werden ausgewählte, praxisrelevante Neuerungen beleuchtet.

Zeitpunkt für die invasive Abklärung von vermuteten Nicht-ST-Hebungsinfarkten

Der Zeitpunkt für invasive Abklärung von Patienten mit vermutetem Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebungen richtet sich weiterhin nach Risikomerkmalen (Abbildung 1). Unverändert zu den Leitlinien aus dem Jahr 2020 sollten «very high risk» Patienten mit Vorliegen von zumindest einem der folgenden Kriterien unverzüglich einer Koronarangiographie zugeführt werden. Die Klasse-I-Empfehlung für eine invasive Abklärung von Hochrisikopatienten («high risk») binnen 24 Stunden wurde auf eine Klasse-IIa-A-Empfehlung zurückgestuft. Weiterhin besteht jedoch eine Klasse-I-Indikation für eine invasive Abklärung dieser Patienten während demselben Krankenhausaufenthalt. Diese Empfehlungen basieren unter anderem auf einer Meta-Analyse mit zwei neuen randomisierten Studien seit 2020 und somit in Summe 17 randomisierten Trials mit 10`209 Patienten. Die gepoolte mediane Zeit bis zur Angiographie waren 3,4 vs. 41,3 Stunden in den jeweiligen Studiengruppen. Eine frühe invasive Strategie war nicht mit einem Unterschied in harten Endpunkten wie Mortalität, Myokardinfarkt (meist definiert anhand von Enzymanstiegen, neuen Q-Zacken oder der universellen Myokardinfarktdefinition), Herzinsuffizienz-Hospitalisation oder schweren Blutungsereignissen assoziiert. Wiederkehrende Ischämien (meist definiert anhand von wiederkehrenden Symptomen von min. 5-10 Minuten Dauer, mit oder ohne begleitende EKG-Veränderungen) traten in der frühen invasiven Gruppe seltener auf (RR: 0.57, 95% CI: 0.40–0.81), die Hospitalisierungsdauer war im Mittel um 22 Stunden kürzer.(4) Für Patienten, welche keine der Hochrisikokriterien erfüllen, ist weiterhin ein selektiver invasiver Approach gemäss Leitlinien für chronische Koronarsyndrome empfohlen, sofern die klinische Einschätzung eine elektive Abklärung erlaubt (1).

Zeitpunkt der invasiven Abklärung nach Out-of-hospital Cardiac Arrest

Während nur ein geringer Prozentsatz von ACS-Patienten mit einem Out-of-hospital Cardiac Arrest (OHCA) präsentiert, ist ein ACS die häufigste Ursache eines OHCA.

Bei Patienten mit ST-Streckenhebungen nach Wiedererlangen des Kreislaufes (ROSC) ist eine primäre PCI-Strategie empfohlen (Klasse I-B). Bei OHCA-Patienten ohne ST-Streckenhebungen sind seit 2019 zumindest fünf neue randomisierte Studien verfügbar, die eine frühe gegenüber einer verzögerten koronarangiographischen Abklärung untersucht haben. In keiner dieser Studien war eine umgehende Koronarangiographie mit einem Überlebensvorteil assoziiert (5-9). Dies war auch bei Patienten mit initial schockbarem Rhythmus der Fall (5, 8). Ursächlich dafür erscheint, dass die neurologische Prognose und intensivmedizinische Komplikationen überwiegend zu der etwa 50-prozentigen Mortalität beitragen und somit selbst durch die Behandlung einer koronarischämischen Ursache das Outcome nicht massgeblich beeinflusst werden kann. Dementsprechend ist eine routinemässige notfallmässige Koronarangiographie bei hämodynamisch stabilen Patienten nach OHCA ohne persistierende ST-Streckenhebungen (oder Äquivalent) nicht empfohlen (Klasse III-A) (1). In der initialen Evaluation dieser Patienten sollten nicht-koronare Ätiologien (z.B. zerebrovaskuläre Ereignisse, respiratorisches Versagen, nicht-kardiogener Schock, Lungenembolie, Intoxikation) untersucht werden, wobei die Echokardiographie einen wesentlichen Beitrag zur Differentialdiagnostik leisten kann. Trotz den neuen Richtlinien kann es in ausgewählten OHCA-Patienten ohne STEMI Sinn machen, ohne Verzug eine Angiographie durchzuführen, nämlich wenn ein Koronarverschluss wahrscheinlich ist und die Aussicht auf neurologische Erholung gut (e.g Patienten mit Thoraxschmerzen vor Herzkreislaufstillstand und kurzer Reanimationsdauer) (10).

Antithrombotische Therapien

«Loading» mit Plättchenaggregationshemmern

Aktuell empfohlene prä- und postinterventionelle antithrombotische Strategien sind in Abbildung 2 zusammengefasst.

Weiterhin ist bei Patienten mit NSTEMI ohne Kenntnis der Koronaranatomie und zeitnah geplanter Koronarangiographie (<24 Stunden) eine routinemässige Vorbehandlung mit P2Y12 Hemmern nicht empfohlen (Klasse III-A), da ein potenzieller Anstieg von Blutungskomplikationen keinem ischämischen Benefit gegenübersteht. (1, 11) Basierend auf einer verfügbaren randomisierten Studie mit Ticagrelor (ATLANTIC) und Registerstudien ist eine «pre-loading» Strategie bei Patienten mit STEMI weder mit Vorteilen auf der ischämischen Seite, noch mit Nachteilen hinsichtlich Blutungskomplikationen behaftet (12-14). In den aktuellen ESC-Leitlinien wurde die diesbezügliche Empfehlung neu formuliert. Bei Patienten die für eine primäre PCI-Strategie vorgesehen sind, kann eine Vorbehandlung mit P2Y12-Hemmern erwogen werden (Klasse IIb-B), ist aber keine Klasse-I-Indikation mehr.

Das Infarktnetzwerk des Inselspital hat bereits im Jahr 2018 aufgrund von Europäischen Empfehlungen für NSTEMI-Patienten die institutionellen Richtlinien vereinheitlicht und empfahl ab Oktober 2018 sowohl für NSTEMI- als auch STEMI-Patienten kein prä-interventionelles Loading mit P2Y12-Hemmern durchzuführen (15, 16). Dieses Vorgehen wurde kürzlich im Bern-PCI-Register validiert. Eine Strategie mit sofortigem Loading bei Diagnosestellung eines STEMI gegenüber einem verzögerten Loading nach Kenntnis der Koronaranatomie resultierte in einer vergleichbaren Inzidenz von schweren kardiovaskulären Ereignissen, Blutungen und prozedurellen Komplikationen, was die aktuelle Leitlinie mit lokalen Daten unterstützt (17).

Langfristige antithrombotische Therapiestrategien

Die optimale Intensität und Dauer der antithrombotischen Kombinationstherapie ist Gegenstand zahlreicher Studien (18-24). Da die modernen Stent-Plattformen ein Plateau hinsichtlich ihrer Effektivität erreicht haben (25), mittels intrakoronarer Bildgebung das kurz- und langfristige Resultat weiter verbessert werden kann (26-28) und auch basierend auf aggressiveren sekundärprophylaktischen Massnahmen (29) gab es ein Umdenken im Feld der antithrombotischen Therapie in Richtung Vermeidung von Blutungskomplikationen (30, 31).

Es haben sich zwei prädominante Strategien herauskristallisiert, mit denen das Blutungsrisiko ohne apparente «Kosten» auf der ischämischen Seite gesenkt werden kann. Einerseits die Verkürzung der dualen Plättchenaggregationshemmung auf 1-6 Monate nach PCI gefolgt von einer Monotherapie mit einem potenten P2Y12-Hemmer (anstatt Aspirin) – andererseits die De-Eskalation von einem potenten P2Y12-Hemmer auf Clopidogrel frühestens 1 Monat nach PCI mit Aspirin als Hintergrundtherapie (1, 30, 31). Während das standardmässige Vorgehen mit 12 Monate dualer Plättchenaggregationshemmung (DAPT) erneut eine Klasse I-A-Empfehlung erhielt, wurden die oben erwähnten Optionen mit einer Klasse IIa-A (Verkürzung der DAPT auf 3-6 Monate, gefolgt von potenter P2Y12-Hemmer Monotherapie, auch bei niedrigem Blutungsrisiko) und einer Klasse IIb-A-Indikation beurteilt (Verkürzung der DAPT auf 1 Monat bei hohem Blutungsrisiko). Als neue Empfehlung hauptsächlich basierend auf einem Expertenkonsensus, sollte bei Patienten mit ACS und chirurgischer Revaskularisierung postoperativ eine DAPT für mindestens 12 Monate etabliert werden (Klasse 1-C) (1).

Revaskularisierung von Patienten mit akuten Koronarsyndromen und Mehrgefässerkrankung

Die Notwendigkeit einer Behandlung von angiographisch signifikanten nicht-culprit-Läsionen bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt ist seit den CULPRIT, DANAMI-3-PRIMULTI- und COMPLE­TE-Studien bestens etabliert (32-34). Entsprechend wurde der Empfehlungsgrad vorhergehender Leitlinien (eine routinemässige vollständige Revaskularisierung sollte vor Spitalaustritt erwogen werden, Klasse IIa-A) nun hochgestuft. Eine vollständige Revaskularisierung ist entweder während der Index Prozedur oder binnen 45 Tagen empfohlen (Klasse I-A) (1, 3, 15). Der optimale Zeitpunkt, d.h. während der Index-Prozedur, während des Spitalsaufenthaltes oder in einem Folgeaufenthalt, wurde erst in kürzlich publizierten Studien untersucht, die auf die aktuellen Richtlinien noch keinen Einfluss hatten.

Die rezente BIOVASC-Studie randomisierte 1525 Patienten mit STEMI oder NSTEMI zu einer zeitnahen Behandlung (während der Index Prozedur oder während des Index-Aufenthaltes) gegenüber einer «staged» Behandlung aller nicht-culprit-Läsionen binnen 6 Wochen. Der primäre Endpunkt, bestehend aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, ungeplanter ischämiebedingter Revaskularisierung und zerebrovaskulären Ereignissen nach einem Jahr, war vergleichbar zwischen den Gruppen (HR 0.78, 95% CI 0.55–1.11, p für Überlegenheit 0.17). Myokardinfarkte traten seltener in der zeitnah revaskularisierten Gruppe auf (1.9% vs. 4.5%, HR 0.41, 95% CI 0.22-0.76, p<0.01), jedoch war der Endpunkte durch peri-prozedurale Ereignisse, welche in der zeitnah revaskularisierten Gruppe durch den Index Myokardinfarkt maskiert waren, verzerrt. Die Gesamtsterblichkeit und kardiovaskuläre Mortalität, sowohl nach 30 Tagen als auch nach 12 Monaten war vergleichbar zwischen den Gruppen (numerisch niedriger in der «staged PCI» Gruppe) (35).

Die MULTISTARS-AMI-Studie randomisierte 840 STEMI-Patienten zu einer umgehenden vollständigen Revaskularisierung gegenüber einer «staged PCI» Strategie binnen 19 bis 45 Tagen. Der primäre Endpunkt bestehend aus Gesamtmortalität, Myokardinfarkt, ungeplanter ischämiebedingter Revaskularisierung und Herzinsuffizienz-Hospitalisierung nach 1 Jahr trat seltener in der umgehend vollständig revaskularisierten Gruppe auf (8.5% vs. 16.3%, HR 0.52, 95% CI 0.38-0.72, p<0.01). Wie auch in der BIOVASC-Studie waren nur etwa ein Drittel der ausschlaggebenden Myokardinfarkt-Ereignisse spontane Events der zur Behandlung anstehenden nicht-culprit Läsionen. Ausschlaggebend waren periprozedurale Myokardinfarkte, welche in der frühen Revaskularisationsgruppe im initialen Enzympeak des Indexinfarktes untergehen, aber niederschwellig erkannt werden in der «staged PCI» Gruppe. Die Gesamtsterblichkeit und kardiovaskuläre Sterblichkeit war vergleichbar zwischen den Gruppen (36).

In einer Analyse des Bern-PCI Registers mit 1432 ACS-Patienten fand sich keinerlei Signal dass eine zeitnahe (<4 Wochen) gegenüber einer verzögerten (>4 Wochen) «staged PCI» mit einem Unterschied in schweren kardiovaskulären Ereignissen assoziiert sein könnte (37).

Intrakoronare Bildgebung

Die Bedeutung der intrakoronaren Bildgebung wurde erstmals in den Richtlinien hervorgehoben mit einer Klasse IIa-A-Indikation für die Verwendung von Imaging zur Stentimplantation und einer IIb-C-Indikation zur Klärung von unklaren Angiographiebefunden (mit Präferenz für die optische Kohärenztomographie, OCT) (1).

Sekundärprevention

Zusätzlich zum weiterhin gültigen Motto «the lower the better» gilt es, das Lipidziel nach ACS schnellstmöglich zu erreichen. Bei Patienten mit einem kardiovaskulären Zweitereignis binnen 2 Jahren liegt das LDL-Ziel bei <1.0mmol/L (<40mg/dl).(1, 38) Eine Neueinleitung oder Umstellung auf ein hochpotentes Statin (Atorvastatin, Rosuvastatin) sollte immer Teil der Therapiestrategie sein, wobei gemäss der neuen Empfehlungen zur raschen Zielerreichung eine initiale Kombinationstherapie mit Ezetimib erwogen werden kann (Klasse IIb-B). Gemäss Leitlinien sollte eine erste Kontrolle hinsichtlich Ziel-Erreichung in 4-6 Wochen stattfinden (1). Die Limitatio der PCSK-9 Hemmer verlangt jedoch eine 3-monatige Therapie in maximal verträglicher Dosierung (mit oder ohne Ezetimib, oder Ezetimib als Monotherapie), und erstattet bei LDL-Spiegeln von >1.8mmol/L. Mit einer LDL-Senkung von 50-70% unter einer Statin-/Ezetimib-Kombination fällt ein relevanter Anteil von Patienten in den nicht erstattbaren aber gemäss Leitlinien unzureichend kontrollierten Bereich (d.h. 1.4 – 1.8 mmol/L). Eine praktikable Lösung dieses Problems beinhaltet Ezetimib vorzuenthalten, um eine Therapie mit den etwa 3x so potenten PCSK-9 Hemmern zu ermöglichen (39). Dadurch kann sogar eine Regression von bereits bestehenden Koronarplaques erreicht werden (29, 40).

Die antidiabetische Therapie sollte auf Komorbiditäten wie Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz und Übergewicht abgestimmt werden (Klasse I-A) (1). Die ebenso am ESC präsentierten neuen Leitlinien für das Management von kardiovaskulären Erkrankungen bei Patienten mit Diabetes empfehlen den Einsatz von SGLT-2-Hemmern bei allen Patienten mit Herzinsuffizienz (unabhängig von der systolischen Linksventrikelfunktion, dem HbA1c und der begleitenden antidiabetischen Therapie), und Niereninsuffizienz (Klasse I-A). Bei Patienten mit atherosklerotischer Herzkreislauferkrankung sollte unabhängig von der Blutzuckerkontrolle ein GLP-1-Rezeptor-Antagonist zur Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse zum Einsatz kommen (Klasse I-A), speziell wenn eine Gewichtsreduktion angestrebt wird (Klasse IIa-B) (41).

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