Subklinische Episoden atrialer Tachyarrhythmien als Vorstufe von Vorhofflimmern lassen sich heute mithilfe von Schrittmachern oder ICDs detektieren. Dabei stellt sich die Frage nach der Antikoagulation. Dieser Artikel gibt einen Überblick über den aktuellen Wissenstand über subklinisches Vorhofflimmern, die verfügbaren Devices zur Früherkennung und die noch offenen Fragen.

Einleitung

Vorhofflimmern ist die häufigste Arrhythmie weltweit mit einer prognostizierten Verdopplung der betroffenen Patienten bis 2060 (1,2). Patienten mit Vorhofflimmern haben im Vergleich zur Normalbevölkerung ein deutlich erhöhtes Risiko für Tod, Schlaganfall, Herzinsuffizienz und kognitive Dysfunktion (3,4). Somit ist es wichtig, Patienten mit Vorhofflimmern früh zu erkennen und adäquat, insbesondere mit Antikoagulation, zu behandeln. Über die letzten Jahre sind Ärzte neben klinischem Vorhofflimmern immer mehr mit stillem, subklinischem Vorhofflimmern, welches durch ein implantierbares oder tragbares Device detektiert wurde, konfrontiert. Subklinisches Vorhofflimmern ist dabei als Vorhofflimmern ohne Symptome, welches erstmalig mit einem implantierten oder tragbaren Monitoring Device dokumentiert und durch einen Arzt bestätigt wurde, definiert. Die erfolgreiche klinische Testung von Apps und Smart-Devices zur Vorhofflimmerdetektion und die Aufnahme dieser Modalitäten zum Vorhofflimmer-Screening in die internationalen Guidelines, ermöglichen eine ungleich niederschwelligere Suche nach Rhythmusstörungen als noch wenige Jahre zuvor (5-7). Die genaue Zeitdauer, ab wann man von Vorhofflimmern spricht ist weiterhin Gegenstand von Forschung und Diskursen und wurde aktuell empirisch bei mindestens 30 Sekunden festgelegt. Einerseits eröffnet die frühe Detektion von subklinischem Vorhofflimmern die Möglichkeit einer frühen, präventiven Schlaganfallprophylaxe. Andererseits ist noch nicht etabliert ob eine Langzeitantikoagulation bei subklinischem Vorhofflimmern sicher indiziert ist und falls ja, welche Patientengruppen davon am meisten profitieren und ab welcher Vorhofflimmerdauer der Nutzen gegenüber dem Blutungsrisiko überwiegt. Dieser Artikel gibt einen Überblick über den aktuellen Wissenstand über subklinisches Vorhofflimmern, die verfügbaren Devices zur Früherkennung und die noch offenen Fragen.

Detektion, Diagnose und Prävalenz

Die verfügbaren Geräte zur Detektion von subklinischem Vorhofflimmern umfassen intrakardiale, subkutane und tragbare Geräte mit intermittierendem oder kontinuierlichen Monitoring. Diese reichen von implantierten Herzschrittmachern über aufklebbare Patches bis zu Smart-Watches und Smart-Phones. Jedes dieser Systeme hat spezifische Vor- und Nachteile und eignet sich daher für unterschiedliche Umstände. Genauso wie der Preis des Screenings eine Rolle bei der Entscheidung spielen sollte, müssen potentielle Nebenwirkungen, der Anteil unnötiger Folgeuntersuchungen und Komplikationen, neben Komfort, zu erwartender Compliance und der schlichten Verfügbarkeit der Devices berücksichtigt werden. Unbedingt sollte darauf geachtet werden, dass die Geräte und die verwendete Software für den vorgesehenen Zweck als Medizinprodukt zertifiziert sind. Idealerweise sind auch Eckdaten wie Sensitivität und Spezifität der verwendeten Algorithmen publiziert, um die resultierenden Informationen bestmöglich interpretieren zu können. Da es sich bei stillem Vorhofflimmern um ein wiederkehrendes Ereignis mit überschaubarem akutem Risiko für den Patienten handelt, ist zum Beispiel eine etwas geringere Sensitivität (nicht jede Episode wird erkannt) zum Preis einer maximalen Spezifität (praktisch jede detektierte Episode ist tatsächlich Vorhofflimmern) durchaus vertretbar.
Tabelle 1 gibt einen Überblick über die wichtigsten, aktuellen verfügbaren Geräte zur Detektion von subklinischem Vorhofflimmern. Bisher stammt die meiste Evidenz von Herzschrittmachern mit einer atrialen Sonde zur Erkennung des Vorhofflimmerns durch verschiedene Algorithmen mit P-Wellenerkennung und Irregularität der P-P und R-R Abstände (8-13). Aufgrund von unterschiedlichen Definitionen von subklinischem Vorhofflimmern, variierendem Follow-up und verschiedenen, oft multimorbiden Patientenpopulationen, gibt es eine grosse Bandbreite von berichteten Prävalenzen. Diese reichen von 10 bis 55% über Beobachtungszeiträume von 6 Monaten bis 7 Jahre. Leider gibt es auch keine kongruenten Prädiktoren für die Entwicklung von subklinischem Vorhofflimmern in den publizierten Herzschrittmacherstudien. Risikofaktoren wie arterielle Hypertonie, höheres Alter, frühere thromboembolische Ereignisse, ein dilatierter linker Vorhof und eine bestehende Herzinsuffizienz scheinen jedoch die Wahrscheinlichkeit für subklinisches Vorhofflimmern zu erhöhen (8-13). Die kürzlich publizierte Apple-Heart Studie gibt erstmals einen Anhaltspunkt über die Prävalenz von subklinischem Vorhofflimmern in der Allgemeinbevölkerung: Eine beeindruckende Anzahl von 419.297 Teilnehmer wurde dabei im Median über 117 Tage monitorisiert. Davon erhielten 0.5% der Teilnehmer eine Notifikation über einen unregelmässigen Puls. In 84% wurden die Notifikationen als Vorhofflimmern interpretiert und bei 34% der Personen mit Notifikationen konnte ein Vorhofflimmern mittels zusätzlichen EKG Patches dokumentiert werden (14). Dies zeigt, dass die Prävalenz von subklinischem Vorhofflimmern in der Allgemeinbevölkerung niedrig ist, sodass die number needed-to-screen um Vorhofflimmern bei einer Person zu finden entsprechend gross ist. Bei Notifikationen ist der positive prädiktive Wert für Vorhofflimmern jedoch sehr hoch.

Assoziation mit ischämischem Schlaganfall

Screening für subklinisches Vorhofflimmern macht nur Sinn, wenn daraus auch ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Endpunkte und ein entsprechender Nutzen einer frühen Behandlung hervorgeht. Dieser Frage nahm sich eine kürzlich publizierte Meta-analyse in über 15.000 Patienten von 7 Studien an. Diese zeigte ein 2.4-fach erhöhtes Risiko für ischämische Schlaganfälle in Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern. In absoluten Zahlen entspricht dies einer Inzidenz von 1.9 pro 100 Patientenjahren (15). Dabei wurde ein Zusammenhang zwischen der Dauer des Vorhofflimmerns und des Schlaganfallrisikos festgestellt. Während kurze Episoden unter 15-20 Sekunden kein erhöhtes Risiko zeigten, waren Episoden >24 Stunden mit einem deutlich erhöhten Schlaganfallrisiko assoziiert (Abbildung 1) (8,16,17). Zusätzlich ist das Schlaganfallrisiko neben der Zeitdauer des subklinischen Vorhofflimmerns auch von traditionellen Risikofaktoren, wie Diabetes mellitus, arterieller Hypertonie und vaskulärer Erkrankung, welche Teile des CHA2DS2-VASc bzw. CHA2DS2-VASc Scores sind, abhängig. So konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einem CHADS2 Score von 1 Punkt erst ab Episoden >24 Stunden ein relevant erhöhtes Risiko haben, Patienten mit einem CHADS2 Score ≥2 Punkte jedoch schon ab Episoden >5 Minuten. Die wichtige Rolle von traditionellen Risikofaktoren ist durch die inkongruente zeitliche Assoziation von Vorhofflimmerepisoden mit Schlaganfällen in der ASSERT Studie unterstrichen. In dieser Studie, mit kontinuierlichen Rhythmusmonitoring mit Herzschrittmachern, konnte gezeigt werden, dass die zeitliche Korrelation zwischen Vorhofflimmerepisoden und Schlaganfällen sehr niedrig ist (18). Dies hat zu der Diskussion geführt, ob Vorhofflimmern neben der direkten Ursache für einen Schlaganfall auch lediglich ein Risikoindikator für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko sein könnte. Zusammenfassend ist das endgültige Schlaganfallrisiko von einem komplexen Zusammenspiel von der Zeitdauer des Vorhofflimmerns und Risikofaktoren abhängig.

Progression zu klinischem Vorhofflimmern

Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern haben ein fast 6-fach erhöhtes Risiko in den nächsten 2-3 Jahren klinisches Vorhofflimmern zu entwickeln. In einer Studie mit 2580 Patienten mit einem Herzschrittmacher entwickelten 16% der Patienten mit subklinischen Vorhofflimmerepisoden, zwischen 6 Minuten bis 24 Stunden, längere Episoden >24 Stunden über einen Zeitraum von 2.5 Jahren. Risikofaktoren für eine Progression von subklinischem zu klinischem Vorhofflimmern waren höheres Alter, ein höherer BMI und längere subklinische Episoden (8). Diese Progression ist klinisch relevant, da Patienten mit zunehmenden subklinischen Vorhofflimmerepisoden unter anderem ein erhöhtes Risiko für eine Herzinsuffizienz haben (19).

Behandlung

Bisher gibt es keine klar definierten Grenzwerte, ab welcher Dauer des subklinischen Vorhofflimmerns eine Behandlung, insbesondere eine Antikoagulation, indiziert ist. Dies führt zu einer grossen Variation in der Praxis. So konnte in einer Registerstudie in den USA eine grosse Bandbreite an Antikoagulationsraten von 3 bis 67% in verschiedenen Zentren gezeigt werden (20). Solange keine Ergebnisse von randomisierten Studien vorliegen, ist die Entscheidung zur Antikoagulation individuell mit der Abwägung des ischämischen Risikos und des Blutungsrisikos. Wir empfehlen sowohl die Zeitdauer des subklinischen Vorhofflimmerns wie auch den CHA2DS2-VASc Score in die Entscheidung einfliessen zu lassen. Aufgrund der vorliegenden, oben erwähnten Daten von Beobachtungsstudien (8), empfehlen wir eine Antikoagulation bei subklinischem Vorhofflimmern >24 Stunden. Bei Episoden <24 Stunden sollte der CHA2DS2-VASc Score zur weiteren Risikostratifizierung herangezogen werden. Hier ist jedoch zu beachten, dass der Score in dieser Population nicht spezifisch getestet wurde.
Aktuell untersuchen zwei grosse, randomisierte Studien den Nutzen von Antikoagulation gegenüber Aspirin hinsichtlich ischämischen Schlaganfällen in Patienten mit subklinischem, mittels Schrittmacher aufgezeichneten Vorhofflimmern mit einer Dauer >6 Minuten. Die NOAH (Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial High Rate Episodes) Studie vergleicht Edoxaban mit Aspirin und die ARTESiA (Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients with Device-Detected Sub-Clinical Atrial Fibrillation) Studie vergleicht Apixaban mit Aspirin. Beide Studien schliessen Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern von >6 Minuten (bis maximal 24 Stunden in ARTESiA) und zusätzlichen Risikofaktoren für einen Schlaganfall ein. An der ARTESiA Studie nehmen auch mehrere Spitäler in der Schweiz teil um diese wichtige Forschungsfrage zu beantworten. Die Ergebnisse beider Studien werden in den nächsten 1-2 Jahren erwartet.

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