- Ist das Belastungs-EKG doch besser als gedacht?
Die Gründe waren: Tiefere Prävalenz der stenosierenden KHK bei Patienten mit Thoraxschmerzen/ Dyspnoe. 50% der Frauen und >30% der Männer mit stabiler Angina pectoris (A.P.) haben angio-graphisch keine obstruktive (>50-70%) Stenose. Es besteht lediglich eine Sensitivität von 58% beim Nachweis einer obstruktiven KHK mit Ischämie. EKG-Veränderungen mit Ischämie-Verdacht ergaben bei einer hohen falsch positiven Rate (Spezifität von 62%) keine signifikante Koronarstenose.
Moderne kardiale Imaging-Verfahren haben eine deutlich höhere Empfindlichkeit von >85% (1). Sie können früher in der physiologischen Ischämiekaskade die KHK nachweisen. Die CT(Computertomographie)-Koronarangiographie (CCTA) ist bei Patienten mit niedriger und mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzkrankheit bei guter Bildqualität eine sichere Möglichkeit zum nicht-invasiven Ausschluss signifikanter Koronarstenosen und zu deren morphologischen Beurteilung. Die CCTA beeinflusst die Prognose wahrscheinlich auch durch ein früheres invasives und medikamentöses (Statine) Eingreifen. Wann genau eine Risikomodifikation empfohlen werden soll, ist derzeit Gegenstand der Forschung.
Die Ergometrie kann zur Beurteilung von Belastungsgrenze, Operabilität, Objektivierung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Beschwerdesymptomatik, Arrhythmien, Blutdruckverhalten und Risikostratifizierung bei ausgewählten Patientinnen und Patienten eingesetzt werden. Bei adäquater Indikationsstellung, korrekter Durchführung und sachkundiger/systematischer Interpretation ist die Ergometrie ein wertvolles Instrument in der kardiovaskulären Diagnostik. Auch besteht eine prognostische Aussage bei guter Leistung ohne Symptome und normalem Ruhe-EKG (2, 3). Bei der Beurteilung von Vitien, einer Hypertonie und in der Rhythmologie ist die Ergometrie auch eine wichtige Untersuchung zur Überprüfung von klinischen Symptomen unter Belastung. Stichworte: brady- und tachykarde Rhythmusstörungen, chronotrope Inkompetenz, Schrittmacher, Blockierungen, genetische Erkrankungen (4).
Die post hoc Analyse der SCOT-HEART Study bei stabiler A.P. zeigte, dass aus klinischer Sicht ein Belastungs-EKG vor allem dann hilfreich ist, wenn es bei hoher Vortestwahrscheinlichkeit pathologisch ausfällt. Abnormale Ergebnisse der Ergometrie waren mit einer koronaren Revaskularisation und dem Risiko zukünftiger Ereignisse verbunden (5).
In der ESC/EACTS-Leitlinie zur Myokardrevaskularisation von 2019 heisst es, dass bei koronaren Hochrisikopatienten «nach sechs Monaten ein nichtinvasiver bildgebender Stresstest zur Überwachung in Betracht gezogen werden kann» (Empfehlung mit der Evidenzklasse IIb). Zu diesem Thema wurde soeben eine Subgruppenanalyse der POST-PCI Studie aus Südkorea mit 1192 Patienten mit Mehrgefässerkrankungen oder Hauptstammstenosen, welche sich einer PCI unterzogen, publiziert.
Nach den Autoren sollte solange keine klinischen Anzeichen eines Stentversagens oder einer Progression der koronaren Herzkrankheit vorliegen, keine routinemässigen Belastungstests (Ergometrie, Scinti, Stressecho) 12 Monate nach PCI durchgeführt werden; da kein prognostischer Nutzen bez. Tod, Myokardinfarkt oder Hospitalisation wegen instabiler A.P. nach zwei Jahren nachgewiesen werden konnte. Es kam aber tendenziell zu mehr Koronarangiographien und signifikant mehr erneuten Revaskularisationen (6).
In einer aktuellen Publikation von Sinha et al. (7) stellten sich die Autoren die Frage: Was kann eine Ergometrie leisten bei Patienten mit A.P. und einer nicht obstruktiven koronaren Herzkrankheit (FFR >0,8, EF>50%)? Die Antwort lautete: Ischämische EKG-Veränderungen während der Belastungsuntersuchung bei Patienten mit A.P. und einer nicht obstruktiven koronaren Herzkrankheit haben eine 100%ige Spezifität und einen positiven prädiktiven Wert für den Nachweis einer koronaren mikrovaskulären Dysfunktion (CMD); was bedeutet, dass das Begleit-EKG nicht als falsch positiv angesehen werden sollte.
Die Studie aus London wurde mit 102 Patienten (65% Frauen, 60 ± 8 Jahre) mit stabiler A.P. durchgeführt. Bei allen 102 Probanden gab es vor dem Belastungs-EKG (Laufband) eine Koronarangiographie mit umfassender physiologischer Untersuchung am RIVA. Gemessen wurde die koronare Flussreserve (CFR: <2.5) mit IV-Adenosin (endothelunabhängig) und die AChFR mit IC-Acetylcholin-Gabe (endothelabhängig). Patienten, welche eine Ischämie unter Belastung hatten, hatten eine tiefere AChFR von ≤1.5. Diese war der stärkste Prädiktor für eine Ischämie während der Belastung. Bei Verwendung dieser beiden Methoden zum Nachweis einer CMD sank die falsch-positive Rate der Ergometrie auf 0%. Die Studie zeigte, dass die Spezifität und der positive prädiktive Wert der Ergometrie viel höher sind, wenn sie mit einer umfassenden physiologischen Bewertung des Koronarkreislaufs, im Gegensatz zur Validierung anhand der Häufigkeit der obstruktiven epikardialen KHK, durchgeführt wurde.
32 Patienten entwickelten in einer qualitativ guten Laufbanduntersuchung (Bruce Protokoll, Abbruch nur auf Wunsch des Patienten) eine formale Ischämie im EKG (≥0,1mV, 80ms nach J-Point), 70 vergleichbare Patienten hatten keine EKG-Veränderungen; letztere hatten 46x (66%) eine CMD. Damit lag die Sensitivität des EKG bei 41%. Der positive Vorhersagewert des EKG während der Belastung für eine mikrovaskuläre Dysfunktion erreichte 100%, der negative Vorhersagewert betrug 34%. A.P. unter Belastung (25/32) war alleine weniger spezifisch für einen Ischämie-Nachweis.
Auf Grund der physiologischen Durchblutungsmessungen wurde postuliert, dass die pathologischen EKG-Veränderungen unter Belastung durch einen reduzierten koronaren Blutfluss und einen erhöhten myokardialen O2-Bedarf zu erklären sind. Die Ursache der Ischämie (epikardial, mikrovaskulär) kann mit der Ergometrie nicht beantwortet werden. Es bedarf dazu der CCTA oder der invasiven Koronarangiographie.
Diese Resultate stellen somit die bisherige Annahme in Frage, dass das Belastungs-EKG eine hohe falsch positive Rate aufweist. Die aktuellen Ergebnisse müssen in grösseren multizentrischen Studien und verschiedenen Patientenkollektiven bestätigt werden. Dann könnte in Zukunft auf die heutige aufwendige invasive physiologische Abklärung von CMD, bei einer CCTA oder Koronarangiographie ohne signifikante Stenose und einer formal pathologischen Ergometrie, verzichtet werden. Auch wäre so in diesem Kollektiv ein medikamentöser Effekt einfach zu beurteilen.
Erlebt die Ergometrie daher als Second-Line-Test mit gutem rule-in Nutzen, bei einer nicht obstruktiven KHK und stabiler A.P., mit der Fragestellung einer mikrovaskulären Durchblutungsstörung, ein kardiologisches Comeback?
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