Bei der Hälfte der Patienten, welche einen akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI) erleiden, zeigen sich weitere Läsionen in Nicht-Infarktgefässen. Diese Patienten haben ein erhöhtes Risiko zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse. Der vorliegende Artikel diskutiert die aktuelle Studienlage und die Empfehlungen zur Behandlung von Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung.

In half of the patients who suffer an acute ST elevation myocardial infarction (STEMI), there are further lesions in non-infarct vessels. These patients have an increased risk of future cardiovascular events. This article discusses the current study situation and the recommendations for the treatment of patients with STEMI and coronary multi-vessel disease.
Key words: ACS, STEMI, non-infarct vessels, coronary multi-vessel disease revascularisaton

Die Hälfte der Patienten mit einem akuten ST-Hebungsinfarkt (STEMI) weisen eine koronare Mehrgefässerkrankung auf. Bei diesen Patienten bestehen neben der Infarkt-Läsion weitere Stenosen in Nicht-Infarktgefässen, welche oft zuvor klinisch inapparent waren (1). Im Vergleich zu Patienten mit einer koronaren Eingefässerkrankung ist bei diesen Patienten das Risiko zukünftiger kardiovaskulärer Ereignisse wie auch das Mortalitätsrisiko erhöht (2).

Sollen Läsionen in Nicht-Infarktgefässen bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt behandelt werden?

Nach erfolgreicher Behandlung des Infarktgefässes stellt sich bei diesen Patienten die Frage, ob die Läsionen in den Nicht-Infarktgefässen behandelt werden müssen oder nicht. Liegt bei Patienten mit akutem Myokardinfarkt (STEMI oder Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)) ein kardiogener Schock vor, wissen wir aufgrund der Ergebnisse der Culprit Lesion Only PCI versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock (CULPRIT-SHOCK) Studie, dass eine alleinige Revaskularisation des Infarktgefässes einer kompletten Revaskularisation in Bezug auf den kombinierten Endpunkt Tod und schwere Niereninsuffizienz nach 30 Tagen überlegen ist (3). Bei Patienten, bei welchen initial nur das Infarktgefässe behandelt wurde, erfolgte bei knapp 20 % eine zweizeitige Behandlung von Nicht-Infarktgefässen im Verlauf (3). Bei Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung, welche keinen kardiogenen Schock aufweisen, konnten hingegen mehrere Studien die Überlegenheit einer kompletten Revaskularisation im Vergleich zu einer alleinigen Behandlung des Infarktgefässes nachweisen. Zu diesen Studien zählen die Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI) Studie, die Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation (DANAMI-3-PRIMULTI) Studie, die Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial (CULPRIT) Studie und die Fraction Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (COMPARE-ACUTE) Studie (4-7). Alle Studien konnten übereinstimmend zeigen, dass eine komplette Revaskularisation von Läsionen in Nicht-Infarktgefässen einer alleinigen Behandlung des Infarktgefässes in Bezug auf kombinierte klinische Endpunkte überlegen war (4-7). Basierend auf diesen Ergebnissen wurde die grosse Complete versus Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease after Early PCI for STEMI (COMPLETE) Studie durchgeführt (8). Die COMPLETE Studie schloss insgesamt 4041 Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung ein und verfolgte diese über durchschnittlich drei Jahre. Die Studie konnte zeigten, dass eine komplette Revaskularisation, welche entweder während der Index-Hospitalisation oder innerhalb von 45 Tage nach Myokardinfarkt durchgeführt wurde, mit einer niedrigeren Rate des kombinierten Endpunktes kardiovaskulärer Tod oder Myokardinfarkt vergesellschaftet war (8). Die Functional Assessment in Elderly MI Patients with Multivessel Disease (FIRE) Studie bestätigte diese Ergebnisse bei über 75-jährigen Patienten (9). Die Resultate dieser Studien führten in den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum Management von Patienten mit akutem Koronarsyndrom zu einer Klasse I-Empfehlung für eine alleinige Behandlung des Infarkt-Gefässes bei Patienten mit kardiogenem Schock sowie einer Klasse I-Empfehlung für eine komplette Revaskularisation bei hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung (Abb. 1, Tab. 1) (10).

Wann sollen Läsionen in Nicht-Infarktgefässen behandelt werden?

Eine weitere Frage in diesem Kontext ist diejenige des optimalen Zeitpunktes der Behandlung der Nicht-Infarktgefässe. Sollen die weiteren Läsionen unmittelbar im Anschluss and die Behandlung des Infarktgefässes während der Index-Prozedur behandelt werden oder ist es von Vorteil, diese Läsionen in einer zweiten Prozedur nach Erholung vom akuten Myokardinfarkt zu behandeln? Die Immediate versus Staged Complete Revascularization with Multivessel PCI for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (MULTISTARS AMI) Studie ging der Frage nach, ob eine sofortige Revaskularisation der Läsionen in Nicht-Infarktgefässen, welche direkt im Anschluss an die Behandlung des Infarktgefässes im Rahmen der Index-Prozedur durchgeführt wird, einem zweizeitigen Eingriff, welcher innerhalb von 19-45 Tagen nach dem akuten Myokardinfarkt durchgeführt wird, nicht unterlegen ist (11, 12). In die MULTISTARS AMI Studie wurden 840 hämodynamisch stabile Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung eingeschlossen (12). Die Studie konnte zeigten, dass eine sofortige Revaskularisation der Läsionen in Nicht-Infarktgefässen einer zweizeitigen nicht unterlegen ist (12). Eine sofortige komplette Revaskularisation war zudem mit einer niedrigeren Rate an Reinfarkten und erneuten Ischämie-bedingten Revaskularisationen vergesellschaftet und hat den Vorteil, dass den Patienten eine zweite Prozedur und erneute arterielle Punktion erspart werden kann, was mit einer insgesamt kürzeren Hospitalisations-Dauer einherging (12). Die Resultate dieser Studie werden gestützt durch die Ergebnisse der Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC) Studie, welche Patienten mit akutem Koronarsyndrom (STEMI, NSTEMI oder instabiler Angina pectoris) einschloss und ebenfalls die Nicht-Unterlegenheit einer sofortigen kompletten Revaskularisation aufzeigen konnte.(13) In den aktuellen Leitlinien der ESC zum Management von Patienten mit akutem Koronarsyndrom wird festgehalten, dass die komplette Revaskularisation bei hämodynamisch stabilen Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung entweder während der Index-Prozedur oder in einem zweizeitigen Eingriff innerhalb von 45 Tagen nach dem akuten Infarkt erfolgen kann (10). Somit kann individuell in der jeweiligen Situation, je nach zu erwartender Komplexität des Eingriffs und gemeinsam mit dem Patienten entschieden werden, ob Läsionen in Nicht-Infarktgefässen während der Index-Prozedur oder im Rahmen eines zweiten Eingriffs behandelt werden (Abb. 1).

Wie können wir behandlungsbedürftige Läsionen in Nicht-Infarktgefässen identifizieren?

Bisher noch ungeklärt ist die Frage der optimalen Modalität zur Identifikation von behandlungsbedürftigen Läsionen in Nicht-Infarkt-Gefässen. Sollen diese Läsionen basierend auf dem angiographischen Bild identifiziert werden, gestützt auf morphologische Kriterien in der intrakoronaren Bildgebung wie dem intravaskulären Ultraschall (IVUS) oder der optischen Kohärenztomographie (OCT) oder basierend auf einer funktionellen Analyse mittels fraktioneller Flussreserve (FFR), Ruhe-Indices oder nicht-invasiver Bildgebung? In der Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction (FLOWER-MI) Studie konnte kein Benefit einer auf der FFR basierenden Revaskularisations-Strategie gegenüber einer Angiographie-basierten gezeigt werden (14). Die COMPLETE Trial Optical Coherence Tomography Substudie zeigte, dass knapp die Hälfte der in die COMPLETE Studie eingeschlossenen Patienten, bei welchen eine OCT-Bildgebung durchgeführt wurde, mindestens eine obstruktive, vulnerable Läsion in einem Nicht-Infarktgefäss aufwiesen und dass obstruktive Läsionen im Vergleich zu nicht-obstruktiven häufiger vulnerable Plaque-Charakteristika zeigten (15). Auch wenn die Substudie lediglich 93 Patienten einschloss, könnte dies den in der COMPLETE Studie beobachteten Benefit einer Behandlung von Läsionen in Nicht-Infarktgefässen bei Patienten mit STEMI zumindest teilweise erklären (15). Der Frage, wie behandlungsbedürftige Läsionen in Nicht-Infarktgefässen am besten identifiziert werden können, geht die COMPLETE 2-Studie nach. Die COMPLETE 2-Studie wird insgesamt 5’100 Patienten mit STEMI oder NSTEMI und koronarer Mehrgefässerkrankung einschliessen. Sie vergleicht eine Physiologie-geführte komplette Revaskularisation mit einer Angiographie-geführten und beinhaltet eine 1’510 Patienten umfassende OCT-Substudie (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT05701358). Die Studie wird wichtige Erkenntnisse liefern, welche für die Behandlung von Patienten mit akutem Myokardinfarkt und koronarer Mehrgefässerkrankung richtungsweisend sein dürften.

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