Torasemid oder Furosemid bei Herzinsuffizienz?
Die TRANSFORM-HF-Studie zeigt Gleichwertigkeit

Nach den Ergebnissen der am AHA vorgestellten TRANSFORM-HF-Studie haben die Schleifendiuretika Torasemid und Furosemid bei Herzinsuffizienz eine absolut gleichwertige Wirkung auf Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse.

Bisher ging man davon aus, dass Torasemid mit der höheren Wirkpotenz, seiner höheren Bioverfügbarkeit und längeren Wirkdauer sowie mit von der Diurese unabhängigen Effekten wie Aldosteron-Hemmung und Fibrose-Reduktion die bessere Wahl sei als das Schleifendiuretikum Furosemid.

Nach einer medianen Beobachtungsdauer von 17,4 Monaten waren die Raten für die Gesamtmortalität mit 26,2 Prozent (Furosemid-Gruppe) und 26,1 Prozent (Torasemid-Gruppe) nahezu identisch (Hazard Ratio: 1,02, p=0,77). Nach 12 Monaten waren auch die Raten für alle Todesfälle und Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz mit 47,3 Prozent (Torasemid) und 49,3 Prozent (Furosemid) nicht signifikant unterschiedlich (HR: 0,92, p=0,11). Mit 37,5 Prozent (Torasemid) versus 40,4 Prozent (Furosemid) gab es im Hinblick auf die Rate für alle Klinikeinweisungen nach 12 Monaten ebenfalls keinen relevanten Unterschied zwischen beiden Gruppen. Dem für die Äquivalenz beider Schleifendiuretika sprechenden Hauptergebnis der Studie entsprachen auch die Ergebnisse in den analysierten Subgruppen einschliesslich der nach Höhe der linksventrikulären Ejektionsfraktion unterschiedenen Patientengruppen.

Die Initiatoren der TRANSFORM-HF-Studie waren bei der Planung von der – offensichtlich viel zu optimistischen – Erwartung ausgegangen, dass Torasemid die Mortalität im Vergleich zu Furosemid relativ um 20 Prozent senken würde. «Wir waren zunächst enttäuscht, weil wir gehofft hatten, dass es auf der Grundlage früherer Studien und klinischer Erfahrungen einen Unterschied zwischen beiden Therapien geben würde», so Studienleiter Dr. Robert Mentz von der Duke University in Durham, der die TRANSFORM-HF-Studie beim AHA-Kongress 2022 in Chicago vorgestellt hat. In die TRANSFORM-HF-Studie waren an 60 Zentren in den USA 2859 Patientinnen und Patienten (mittleres Alter 65 Jahre; 37 Prozent Frauen) aufgenommen worden, die wegen Herzinsuffizienz in stationärer Behandlung waren. In der pragmatisch und im offenen Design angelegten Studie gab es keine Restriktionen bezüglich der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LVEF). Die meisten Teilnehmer (64 Prozent) hatten eine LVEF von 40 Prozent oder niedriger und damit eine Herzinsuffizienz des HFrEF-Typs. Noch während des Klinikaufenthalts wurden die Patienten, bei denen eine längerfristige Therapie mit einem Schleifendiuretikum geplant war, auf zwei Gruppen randomisiert, in denen die Behandlung dann entweder mit Torasemid (n=1431) oder Furosemid (n=1428) erfolgte. Die Entscheidung über die Dosierung oblag den behandelnden Ärztinnen und Ärzten.

Dr. med. Urs N. Dürst, Forch
Dr. med Victor Dürst, Herzpraxis, Zollikon

Quelle: Mentz R.: TRANSFORM-HF: Comparative Effectiveness of Torsemide versus Furosemide in Heart Failure: Primary Results of the TRANSFORM-HF Trial. Late Breaking Science 01. AHA Kongress 2022, 5. – 7. November 2022, Chicago

EMPA-Kidney-Studie

Am AHA in Chicago wurde die bislang grösste Studie bei Nierenkranken, die EMPA-Kidney-Studie, vorgestellt. Sie ergibt eine
Risikoreduktion um 28% für Ereignisse des primären Endpunkts. Der primäre Endpunkt der EMPA-Kidney-Studie umfasst sowohl Ereignisse, die für eine Progredienz der Nierenerkrankung ­stehen (terminales Nierenversagen, renal bedingter Tod, anhaltende eGFR-Abnahme auf <10 ml/min/1,73 m2 oder eGFR-Abnahme um ≥40%), als auch kardiovaskuläre Todesfälle.

Im Follow-up der Studie (im Median zwei Jahre) waren von Ereignissen des primären Endpunkts bei Patienten der Empagliflozin-Gruppe 13,1% gegenüber 16,9% in der Placebo-Gruppe betroffen, was einer signifikanten relativen Risikoreduktion um 28% (p<0,001) entsprach. Nierenkranke Patienten mit und ohne Typ-2-Diabetes profitierten dabei gleichermassen von der Empagliflozin-Therapie.

Das Risiko für eine Progredienz der renalen Erkrankung wurde relativ um 29% reduziert, die Rate für die kardiovaskuläre Mortalität relativ um 16%.

Auch die Gesamtrate aller Klinikeinweisungen, ein sekundärer Endpunkt, wurde durch Empagliflozin signifikant um 14% gesenkt (p=0,003).

Bei der Kombination aus Klinikeinweisungen wegen Herzinsuffizienz oder kardiovaskulärem Tod und bei der Gesamtmortalität wurde dagegen kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Behandlungsgruppen festgestellt. Eine signifikante Senkung um 27% durch Empagliflozin erfolgte aber für den kombinierten Endpunkt aus terminalem Nierenversagen und kardiovaskulärem Tod deutlich.

In der DAPA-CKD-Studie und in der CREDENCE-Studie hatten zuvor bereits die beiden SGLT2-Hemmer Dapagliflozin und Canagliflozin eine protektive Wirkung bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen gezeigt.

In der DAPA-CKD-Studie war das Risiko für den primären Endpunkt (anhaltende Verschlechterung der Nierenfunktion oder Tod = dauerhafte Abnahme der eGFR ≥50% oder Übergang in eine terminale Niereninsuffizienz oder renal oder kardiovaskulär verursachter Tod) während des medianen Follow-ups von 2,4 Jahren durch Dapagliflozin signifikant um 39% im Vergleich zu Placebo reduziert worden.

Primärer Endpunkt der CREDENCE-Studie war eine Kombination der Ereignisse terminales Nierenversagen, Verdopplung des Serumkreatinins und renal oder kardiovaskulär bedingte Todesfälle. Das relative Risiko für ein Ereignis dieses Endpunkts war in der Canagliflozin-Gruppe signifikant um 30% niedriger als in der Placebo-Gruppe.

In CREDENCE waren ausschliesslich nierenkranke Patienten mit Diabetes mellitus eingeschlossen, während die Population der DAPA-CKD-Studie bei 67,5% der Teilnehmer ausser der Nierenerkrankung auch ein Typ-2-Diabetes vorlag, bei ca. einem Drittel dagegen nicht.

Dr. med. Urs N. Dürst, Forch

Quelle: Preiss D.: Empagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients With Chronic Kidney Disease: The EMPA-KIDNEY Trial. Late Breaking Science 05. AHA Kongress 2022, 5. – 7. November 2022, Chicago. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease – The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. N Engl J Med. 2022. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233