Perioperative Herzmuskelschädigungen nach nichtkardialen Operationen sind mit einer erhöhten Mortalität assoziiert und werden aufgrund ihrer häufig asymptomatischen Präsentation ohne systematisches Screening leicht übersehen. Das Management von perioperativen Myokardischämien (PMI) richtet sich nach der vermuteten Pathophysiologie, wobei bislang noch zu wenig Daten für klare Therapieempfehlungen vorliegen.

Wenn nichtkardiale Operationen aufs Herz schlagen

Trotz stetiger Verbesserung der chirurgischen und anästhesiologischen Technik sind nichtkardiale Operationen weiterhin mit einer relevanten Mortalität behaftet (1), welche in Risikopatienten bis 10% beträgt (2, 3). Eine zunehmende Anzahl Studien konnte ischämische Herzmuskelschädigungen als stark assoziiert mit dieser Mortalität zeigen (2–6).

Diagnose und Prognose

Die Prävalenz eines akuten Myokardinfarkts nach nichtkardialen Operationen variiert je nach Art der Operation und Population von 0.2 bis 36% (4, 5). Die Mortalität nach perioperativen akuten Myokardinfarkten (pAMI) ist immer noch hoch (15%), potentiell aufgrund der Schwierigkeit die Diagnose im perioperativen Setting zu stellen (4, 7). Für die Diagnose des Herzinfarkts sind im nichtoperativen Setting Biomarker, insbesondere hochsensitive kardiale Troponintests (hs-cTn), die zentrale diagnostische Komponente (8). Um die Diagnose eines Myokardinfarkt zu stellen braucht es obligat den Nachweis erhöhter und dynamischer cTn-Werte, definiert durch einen akuten Anstieg und/oder Abfall von cTn sowie einem cTn-Wert oberhalb des 99. Perzentile (8). Zusätzlich verlangt die universelle Definition das Vorliegen von ischämischen Symptomen (v.a. Brustschmerzen), ischämische EKG-Veränderungen oder den Nachweis neuer Wandbewegungsstörungen (8). Im perioperativen Setting zeigen jedoch die meisten Patienten (> 50%), am ehesten aufgrund der adäquaten Analgesie oder sogar Sedation, keine typischen ischämischen Symptome wie Brustschmerz. Die Spezifität des EKG ist ebenfalls, wie auch im nichtoperativen Setting, gering (3, 9). Daher wurde vorgeschlagen bei Patienten, welche das zentrale Kriterium eines dynamischen und erhöhten cTn-Werts erfüllen, die Diagnose einer perioperativen Myokardischämie (PMI) zu stellen. Sollte ein weiteres Kriterium für die Definition eines akuten Myokardinfarktes erfüllt sein (z.B. Brustschmerz, EKG-Veränderungen) handelt es sich um einem pAMI. In aktuellen prospektiven Studien war die Prävalenz der PMI 16-17% (2, 3). Diese war mit einer Mortalität von 10% in 30 Tagen und 23% nach einem Jahr assoziiert. Von diesen PMI erfüllten die Minderheit (22-29%) ein zusätzliches Kriterium für die Diagnose eines Myokardinfarkts, dies hatte jedoch keinen Effekt auf die Mortalität nach 30 Tagen, welche 11% bei Patienten mit asymptomatischem PMI und 9% bei Patienten mit pAMI war(3).
Aufgrund der oft asymptomatischen Präsentation im perioperativen Setting und der relevanten Mortalität von PMI empfehlen aktuelle perioperative Guidelines neu ein PMI-Screening mit cTn in Risikopatienten durchzuführen (8, 10–12). Weil die meisten PMI in den ersten drei Tagen nach der Operation auftreten, wird es empfohlen cTn einmal vor der Operation und dann täglich nach der Operation durchzuführen (8, 12). Der präoperative cTn-Wert erscheint aufgrund der zunehmend älteren und kardiovaskulär komorbiden chirurgischen Patienten unerlässlich, da diese immer häufiger chronisch erhöhte cTn-Werte aufweisen. In einer Studie mit Risikopatienten hatten bereits 51% der Patienten präoperativ erhöhte cTn-Werte (3). Entsprechend scheint eine Blutabnahme vor der Operation wesentlich, um postoperative akute Erhöhungen mit Interventionsbedarf sicher von chronischen Erhöhungen ohne akuten Krankheitswert unterscheiden zu können.

Pathophysiologie von PMI

Aktuell gibt es noch Unklarheiten zur Pathophysiologie von PMI, insbesondere der Frage nach der Häufigkeit von Typ I Infarkten (mit Ruptur eines atherosklerotischen Plaques) vs der von Typ II Infarkten (aufgrund einer Dysbalance von koronarer Blutversorgung und myokardialem Sauerstoffverbrauch) und Herzmuskelschädigungen durch andere Erkrankungen wie Sepsis, Tachyarrhythmien oder Herzinsuffizienz (3, 13). Initiale Studien, in welche nur symptomatische, zur Koronarangiographie zugewiesene Patienten eingeschlossen wurden, zeigten in nur 50% der Patienten mit PMI einen Hinweis auf Plaqueruptur als Korrelat für einen Typ I Infarkt(7). Aufgrund der Häufung von mit Typ II-Infarkten assoziierten Faktoren direkt postoperativ (Hypotonie, Blutung, Hypoxie, Inflammation) erscheinen Typ II Mechanismen als wahrscheinliche Auslöser für die Mehrheit von PMI.

Management von PMI

Systematisches Screening von Risikopatienten ermöglicht es, Erst massnahmen bei Erkennung einer PMI durchzuführen um potentiell das Überleben zu verbessern. Eine Pilotstudie konnte positive Effekte zeigen: In einer retrospektiven Analyse führte die Diagnose einer PMI durch Screening zu einer Intensivierung der medikamentösen Therapie in 65% der Patienten, was mit einem Trend Richtung Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen oder Tod einherging (HR 0.63 CI, 0.10–1.19; P = 0.45) (14). In einer retrospektiven Analyse zeigten Sandoval et al, dass auch in einer Population mit vorbestehender schwerer kardiovaskulärer Erkrankung noch eine Optimierung der Medikation möglich war in Patienten mit entdeckter PMI (15).
Aktuell gibt es noch wenig Daten zur Behandlung von PMI, sodass die Therapie aktuell für jeden Patienten individuell festgelegt werden muss. Es existieren jedoch bereits erste Daten zu möglichen Strategien.

Medikamentöse Optionen

Sekundärprophylaktische Medikation

Statine und Acetylsalicylsäure (ASS) mit erwiesenem Nutzen nach akutem Myokardinfarkt scheinen auch nach PMI mit einer verbesserten Prognose assoziiert zu sein, wie eine Subanalyse der POISE-Studie zeigte (multivariable OR von 0.26, 95%CI 0.13-0.54 für Statin und 0.54, 95%CI 0.29-0.99 für ASS)(16). Während Statine im perioperativen Setting unproblematisch erscheinen, muss die Empfehlung zur ASS zusammen mit dem behandelnden Chirurgen getroffen werden aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos. Prophylaktisch gegebenes ASS hingegen zeigte keinen Hinweis für einen positiven Effekt auf das Auftreten von Herzinfarkten bei nichtkardialen Operationen, jedoch ein erhöhtes Blutungsrisiko (17).
Unklar sind die Effekte anderer sekundärprophylaktisch eingesetzter Medikamente wie ACE-Hemmer, dualer Antiplättchenhemmung oder Betablocker auf die Prognose nach PMI. In der ersten randomisiert-kontrollierten Studie in Patienten mit PMI zeigte der Einsatz von Dabigatran 110 mg einen leicht positiven Effekt auf kardiovaskuläre Komplikationen nach PMI(18). Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos in der perioperativen Periode wurde jedoch selbst in der Studie Dabigatran erst durchschnittlich sieben Tage nach Auftreten der PMI begonnen, entsprechend erscheint eine interdisziplinäre Besprechung bzgl. des Risiko-Nutzen-Profils zentral.

Koronarinterventionen

Aufgrund der vermuteten Pathophysiologie mit grossteils Typ II Infarkten sowie dem verschlechterten Risiko-Nutzen-Verhältnis einer dualen Antiplättchentherapie postoperativ sollte eine Koronarangiographie nur bei klinischem Verdacht auf Typ I Infarkt durchgeführt werden. Hinweisend können ST-Hebungen, stark erhöhte Troponinwerte oder Thoraxschmerzen ohne Besserung angesehen werden.

Screening und Management von PMI: Erfahrungen aus einem Tertiärspital

In unserer Institution wird seit 2014 Erfahrung mit einem systematischen Screening für Risikopatienten mit nichtkardialen Operationen gesammelt. Gescreent werden Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko (≥ 65 Jahre ODER ≥ 45 Jahren mit vorbekannter koronarer/peripherer/zerebrovaskulärer Gefässerkrankung) die postoperativ zumindest 24 Stunden im Spital bleiben müssen. Das Screening besteht wie von Guidelines empfohlen aus einer präoperativen und zwei postoperativen Messungen von hs-cTnT. Die präoperative Messung wird idealerweise am Tag vor oder am Tag der Operation abgenommen, bei stabilen Patienten auch früher im Rahmen der präoperativen anästhesiologischen Planungssprechstunde. Die postoperativen Messungen werden am ersten und zweiten Tag morgens im Rahmen der Routineblutmessungen bestimmt (Abb. 1). Eine PMI wird diagnostiziert, wenn es zu einer absoluten Steigerung von prä- zu postoperativen hs-cTnT-Werten um ≥ 14 ng/L (abgeleitet von der 99. Perzentile dieses spezifischen hs-cTnT-Assays) kommt. Im Fall einer PMI kommt es zur elektronischen Auslösung eines Kardiologiekonsils durch ein vom Labor-IT-System generiertes Email. In Vorbereitung auf das Konsil wird ein EKG auf der chirurgischen Bettenstation geschrieben.
Mit der klinischen Untersuchung und EKG wird eine erste Triage durchgeführt zur Identifikation von ST-Hebungsinfarkten, Tachyarrhythmie oder akuter Herzinsuffizienz. Diese werden lt. entsprechender Guidelines im nichtoperativen Setting behandelt. Weiter wird das Vorliegen einer (beginnenden) Sepsis als extrakardiales Problem sowie perioperative Blutungen als potentielle Typ II Auslöser geprüft. Bei stabilen asymptomatischen Patienten ohne vorhergenannte definierte Faktoren beginnen wir eine Therapie mit Statin und führen eine, meist ambulante, Abklärung über das Vorliegen einer oder das Ausmass der KHK durch und passen nachfolgend die medikamentöse Therapie an.