Der richtige Umgang mit medikamentöser Dauertherapie stellt im perioperativen Umfeld eine Herausforderung für die behandelnden Ärzte dar. Ein Grossteil der Dauertherapie kann ohne Unterbrechung fortgeführt werden, wobei vor allem gerinnungshemmende Medikamente häufig von dieser Regel ausgenommen sind. In dieser Arbeit befassen sich die Autoren mit Gerinnungshemmern, Antidiabetika, Antihypertonika und Psychopharmaka und deren Einsatz im perioperativen Umfeld. Eine Übersicht findet sich in Tabelle 1.

Die Antikoagulanzien / Thrombozytenaggregationshemmer

Das perioperative Management von gerinnungshemmenden Substanzen bedarf einer individuellen Risikoabschätzung, welche das chirurgische Blutungsrisiko gegen das thromboembolische Risiko abwägt. Ausmass und Gefährlichkeit möglicher Blutungen bestimmen das Blutungsrisiko. Während dieses bei kleineren Eingriffen an der Körperoberfläche oder an gut komprimierbaren Stellen als gering eingestuft wird, zählen spinale und intrakranielle Operationen zur Hochrisikogruppe. Die überwiegende Anzahl der Eingriffe jedoch weist ein mittleres Blutungsrisiko auf. Das thromboembolische Risiko wird durch die Art und Schwere der kardiovaskulären Grunderkrankung determiniert. Eine Übersicht der Therapiepausen bei gerinnungshemmender Medikation findet sich in Tabelle 2.

Thrombozytenaggregationshemmer

Weit verbreitet sind COX1/2- (Aspirin) sowie P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor). Das thromboembolische Risiko bei einer allfälligen Therapiepause wird durch die Indikation zur Thrombozytenaggregationshemmung bestimmt (1). Innerhalb des ersten Jahres nach einem akuten Koronarsyndrom (unabhängig der Therapiemodalität) sowie innerhalb der ersten Monate nach einer Koronarintervention (im Rahmen einer chronischen KHK) ist dieses besonders hoch. Nach Ablauf dieser Zeitintervalle sinkt das Risiko auf ein mittleres Niveau. Entsprechend empfehlen die aktuellen Leitlinien der Canadian Cardiovascular Society (CCS), American Heart Association / American College of Cardiology (AHA/ACC) und European Society of Cardiology (ESC) nach einem akuten Koronarsyndrom (ACS) eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) für mindestens zwölf Monate. Nach elektiver Koronarintervention beträgt diese drei bis sechs Monate (2-4).
Von einem niedrigen thromboembolischen Risiko spricht man hingegen beim primärprophylaktischen Einsatz von Thrombozytenaggregationshemmern. Detaillierte Angaben finden sich in Tabelle 3.
Wird die antithrombozytäre Therapie perioperativ weitergeführt, kann dies zu vermehrten Blutungskomplikationen führen (5). Besteht also ein niedriges thromboembolisches Risiko und/oder ein hohes Blutungsrisiko, so soll Aspirin fünf Tage präoperativ abgesetzt werden (1, 6). In allen anderen Situationen soll Aspirin weitergegeben werden (1). In kardialen Hochrisikosituationen sollen elektive Eingriffe verschoben werden. Bei dringlichen, nicht aufschiebbaren Operationen hingegen ist eine interdisziplinäre Absprache notwendig, die Art und Zeitpunkt des Eingriffs, das koronare Risiko sowie die Blutungssituation sind zu berücksichtigen. Je nach der Konstellation wird dann die Therapie unterbrochen oder in Ausnahmefällen ein intravenöses Bridging der DAPT durchgeführt (6). Um ein vollständiges Abklingen der gerinnungshemmenden Wirkung von P2Y12-Rezeptor-Inhibitoren zu erreichen, müssen diese einige Tage vor dem geplanten Eingriff abgesetzt werden. Die in Tabelle 2 aufgeführten Zeitintervalle entsprechen den meisten anästhesiologischen Richtlinien. In den neuesten Richtlinien der European Society of Cardiology (ESC) werden um ein bis zwei Tage kürzere Zeiten angegeben (7). Die dem zugrundeliegenden Daten stammen allerdings von herzchirurgischen Patienten und sind ausserhalb dieser Population nicht validiert. In Einzelfällen kann die Erholung der Thrombozytenfunktion mittels Thrombozytenfunktionstests dokumentiert werden. Generell muss betont werden, dass auch eine fortgesetzte DAPT perioperative kardiale Ereignisse nicht zu verhindern vermag (8).

Vitamin-K-Antagonisten (VKA)

Der Einsatz von VKA erfolgt heutzutage vorwiegend zur Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern oder nach mechanischem Herzklappenersatz und zur Therapie thromboembolischer Ereignisse. Zur Abschätzung des thromboembolischen Risikos eines Vorhofflimmerns wird der CHA2DS2-VASc-Score herangezogen. Dieser wurde jedoch bisher nicht im perioperativen Setting validiert (9).
Liegt ein geringes Blutungsrisiko vor, so sollen die VKA periinterventionell unverändert fortgeführt werden. Bei einem höheren Blutungsrisiko sollte Phenprocoumon (Marcoumar®) rund eine Woche und Acenocoumarol (Sintrom®) drei Tage präoperativ pausiert werden (10). Eine überbrückende Therapie mit anderen gerinnungshemmenden Substanzen («Bridging») ist ausschliesslich bei hohem kardiovaskulären Risiko indiziert (6), da nur dann die Erhöhung des Blutungsrisikos durch eine allfällige Reduktion thromboembolischer Ereignisse wettgemacht wird (11). Ein hohes Risiko liegt in folgenden Situationen vor: CHA2DS2-VASc-Score ≥ 6, Thromboembolie vor < 3 Monaten, St.n. Aortenklappenersatz plus drei Risikofaktoren (mechanische Herzklappe, LVEF < 50%, VHF, Hyperkoagulabilität, St.n. Thromboembolie), St.n. Mitralklappenersatz plus ein Risikofaktor sowie Klappenprothesen alter Bauart (12). Dannzumal wird ab einem INR unter 2 das Bridging nierenfunktionsabhängig mit niedermolekularem oder unfraktioniertem Heparin durchgeführt (6). In allen anderen Situationen reicht die übliche Thromboseprophylaxe aus.

Neue orale Antikoagulanzien (NOAK)

NOAK haben im Vergleich zu VKA ein besseres Risiko-Nutzen-Verhältnis, weshalb sie mittlerweile bei Patienten mit Vorhofflimmern als Therapie der ersten Wahl gelten (10).
Die Dauer der präoperativen Therapiepause richtet sich nach der Nierenfunktion und der Gefährlichkeit allfälliger Blutungskomplikationen und beträgt 24 bis 48 oder gar 72 Stunden. Ein perioperatives Bridging wird aufgrund der aktuellen Datenlage nicht empfohlen (13, 14).

Antidiabetika bei DM Typ II

Ein schlecht kontrollierter Diabetes mellitus gilt unter anderem als Risikofaktor für Wundheilungsstörungen und -infekte (15, 16). Hypoglykämien erhöhen zudem die Morbidität, Mortalität und verlängern den Intensiv- und Krankenhausaufenthalt (17). Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer guten Blutzuckereinstellung. In der Regel werden Antidiabetika lediglich am Operationstag pausiert (18), die Datenlage hierfür ist jedoch besonders bei den «neuen» oralen Antidiabetika noch relativ dürftig.
Metformin kann bei Kumulation das Risiko einer Laktatazidose erhöhen, was bei eingeschränkter Nierenfunktion vermehrt auftreten kann. Entsprechend stellt eine GFR unter 30ml/min eine Kontraindikation dar (19). Während gewisse Autoren auch längere Therapiepausen fordern, empfehlen wir, Metformin lediglich am Operationstag zu pausieren, wobei die Nierenfunktion auch im postoperativen Verlauf besonderer Beachtung bedarf. Sulfonylharnstoffe können bei Nüchternheit zu hypoglykämen Entgleisungen führen und sollen präoperativ am Operationstag pausiert werden (20, 21). Sodium-Glukose-Transporter-2(SGLT 2) – Inhibitoren bergen das Risiko einer euglykämen Ketoazidose (22, 23). In der aktuellen Literatur werden präoperativ Therapiepausen von eins (18, 20), drei (24) und bis zu sieben Tagen (25) beschrieben. Wir empfehlen SGLT-2-Inhibitoren vor kleinen bis mittleren Eingriffen am Operationstag und vor grossen Eingriffen zwei bis drei Tage präoperativ zu pausieren. DPP-4-Hemmer sollen gemäss den aktuellen Empfehlungen ebenso am Operationstag pausiert werden (18, 20). Aufgrund des geringen Hypoglykämierisikos ist bei kleinen Eingriffen auch ein perioperatives Fortführen vertretbar (21).

Antihypertensiva

Beta-Rezeptoren-Blocker, Calcium-Antagonisten und Alpha-2-Agonisten sollen gemäss aktueller Datenlage perioperativ fortgeführt werden (26, 27). Hingegen werden Diuretika in der Regel am Operationstag nicht verabreicht (26, 27). Kontrovers diskutiert wird die Therapie mit Renin-Angiotensin-Aldosteron-System-Hemmern. Die Leitlinien der «European Society of Cardiology/European Society of Anesthesiology» empfehlen, die Therapiepause abhängig von der Indikation durchzuführen. Werden ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten zur Therapie der Herzinsuffizienz und/oder linksventrikulären Dysfunktion eingesetzt, so sollen sie lückenlos weitergegeben werden. Erfolgt die Gabe jedoch wegen arterieller Hypertonie, werden sie 24 Stunden präoperativ pausiert (28). Die «CCS» (Canadian Cardiovascular Society) hingegen empfiehlt unabhängig von der Indikation ein perioperatives Absetzen für 24 Stunden (29), wohingegen die «AHA/ACC» ein Fortführen der Medikation als vertretbar erachten (30). In einer rezenten Metaanalyse führte weder perioperatives Pausieren noch Fortführen der Medikation zu einem signifikanten Unterschied beim Auftreten von MACE (major cardiac events) oder der Mortalität (31). Jedoch wurde bestätigt, dass ein Fortführen besagter Medikamente zu einem gehäuften Auftreten intraoperativer Hypotension führte. Weitere Studien zeigten, dass sich intraoperativ erniedrigte Blutdruckwerte negativ auf die renale und kardiale Funktion sowie die Mortalität auswirken können (32, 33).
Ein kausaler Zusammenhang mit ACE-Hemmern/AT1-Antagonisten konnte jedoch bisher nicht gezeigt werden, weshalb wir zusammenfassend kein perioperatives Pausieren der Dauertherapie empfehlen.

Psychopharmaka

Psychiatrische Dauermedikation kann grösstenteils perioperativ unverändert weitergeführt werden (34, 35). Eine Ausnahme bilden hierbei Monoaminooxidase (MAO)-Hemmer und Lithium. MAO-Hemmer können perioperativ in Kombination mit indirekten Sympathomimetika zu exzessiven Blutdruckentgleisungen führen (36). Ausserdem kann es durch eine pharmakokinetische Interaktion mit Opiaten (im Speziellen Pethidin und Tramadol) zu exzitativen Symptomen im Sinne eines Serotonin-Syndroms kommen (27). In der aktuellen Literatur wird für irreversible MAO-Hemmer ein Umstellen der Therapie zwei Wochen vor elektiven Eingriffen empfohlen (27, 34, 35).
Lithium hat eine sehr geringe therapeutische Breite, weshalb engmaschige Spiegelkontrollen notwendig sind (36). Zur Vermeidung von toxischen Nebenwirkungen wird in der aktuellen Literatur ein Absetzen 72 Stunden vor elektiven Eingriffen empfohlen (27,34,35).