SGLT2-Hemmer haben auch ein therapeutisches Potential bei einer Gicht

In den letzten Monaten haben wir in vier Artikeln über den Einsatz von SGLT2-H., dem kardio-, nephro- und hepatoprotektiven oralen Antidiabetikum, berichtet (1-4). Heute beleuchten wir kurz die positive Wirkung von SGLT2-H. bei erhöhter Harnsäure resp. bei der Gicht.
Mehrere randomisierte klinische Herzinsuffizienz- und CKD-Studien mit und ohne T2DM haben die SGLT2-H. mit niedrigeren Serumharnsäurespiegeln in Verbindung gebracht. Es fehlen aber bis heute prospektive Studien zum Thema SGLT2-H. und Gicht. Neben der verminderten Glukose- und Natrium- Rückresorption aus dem Primärharn ins Blut senken die SGLT2-H. auch den Serumharn­säurespiegel. Bei Patienten mit einem Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM), bei einer Hypertonie, Adipositas und einer Herzinsuffizienz (HI) mit reduzierter LVEF findet man häufiger eine Hyperurikämie resp. eine Gicht. Die erhöhte Harnsäure, welche zu 90% renal eliminiert wird, ist auch ein Risikofaktor für eine chronische Niereninsuffizienz (CKD) und assoziiert mit einem erhöhten kardiovaskulärem (cv) Risiko und cv Erkrankungen und daher ein Prädiktor für den cv Tod.

In einer grossen epidemiologischen Kohortenstudie im Jahre 2020 (Versicherungsdaten) aus den USA mit 295’907 Erwachsenen mit T2DM, denen ein SGLT2-H. verschrieben wurde, hatten diese Personen eine geringere Gichtrate von -36% (HR 0,64) als diejenigen, denen ein GLP-1 Rezeptoragonist verschrieben wurde: 4,9 versus 7,8 Ereignisse/1000 Personenjahre (5). In einer ähnlichen Kohortenstudie, aus Taiwan im Jahre 2021, konnte ebenfalls eine Verbesserung der Gichtinzidenz im Vergleich zur Einnahme von DPP-4-Hemmern bei T2DM aufgezeigt werden, mit einer Risikoreduktion von 11% (6). In zwei weiteren Beobachtungsstudien im Jahre 2023 aus Grossbritannien konnte bei Patienten mit Gicht und T2DM durch die Gabe eines SGLT2-H. wiederkehrende Gicht-Schübe und deren Folgen deutlich reduziert werden. Es kam auch zu weniger Notfallkonsultationen und Hospitalisationen und zu einer Mortalitätsreduktion (7, 8).

Hyperurikämie kommt bei einer HI mit einer LV-EF <40% nach der EMPEROR-reduced Studie häufig vor (Prävalenz 53%) und ist ein unabhängiger Prädiktor für den fortgeschrittenen Schweregrad der Erkrankung und eine erhöhte Sterblichkeit. Empagliflozin 10mg bewirkte eine rasche und anhaltende Senkung der Harnsäurewerte im Serum und der mit Hyperurikämie verbundenen klinischen Ereignisse um 32%. Der Nutzen von Empagliflozin für den primären Endpunkt wurde unabhängig vom Harnsäurewert beobachtet (9). Die üblichen Gichtmittel sind bei einer HI zu vermeiden. Diuretika können den Harnsäurespiegel, via Einschränkung der renalen Ausscheidung, erhöhen und führen bekanntlich zu mehr Gichtanfällen.

Der Wirkungsmechanismus dürfte die Senkung des Harnsäurespiegels unter SGLT2-H. sein und es besteht u.a. eine zusätzliche antientzündliche, antioxidative Komponente (9). Diese urikosurische Wirkung ist weniger ausgeprägt als mit Allopurinol oder Febuxostat. Der Harnsäurespiegel konnte in der EMPEROR-reduced Studie nach 4 Wochen durchschnittlich um 59umol/l gesenkt werden.

Ein sehr schöner lesenswerter Übersichtsartikel zum Thema «Hyperurikämie, Gicht und Herz – eine kritische Diskussion im Licht der aktuellen Literatur» findet man in der Akt Rheumatol 2021; 46:70–75, welcher im Internet frei zugänglich ist (10). Ergänzend müssen 2024 nun auch obige Arbeiten (5-9) berücksichtigt werden.

Im Moment sind SGLT2-Inhibitoren nicht für die Behandlung dieser rheumatologischen Erkrankung zugelassen. Diese Patienten sollten aber das Medikament wegen den gehäuften und begleitenden Komorbiditäten (T2DM, HI, CKD) auf Grund der überzeugenden protektiven Studien-Resultate (1,2) und den aktuellen internationalen Leitlinien (1,2,4) einnehmen.