Die trainingsbasierte kardiovaskuläre Rehabilitation (KVR) stellt neben der Implementierung moderner interventioneller und medikamentöser Therapien eine wichtige Säule des Behandlungskonzeptes von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen dar. Die COVID-19-Pandemie hat die Umsetzung rehabilitativer Massnahmen massgeblich erschwert. Der folgende Beitrag erläutert die Implementierung einer Telerehabilitation und mögliche Trainingskonzepte am Beispiel einer Umsetzung aus dem kardiovaskulären Präventionszentrum des Universitätsspitals Basel. (Solche Programme bestehen bereits, Fragen zur praktischen Umsetzung werden diskutiert).

Die trainingsbasierte kardiovaskuläre Rehabilitation (KVR) stellt neben der Implementierung moderner interventioneller und medikamentöser Therapien eine wichtige Säule des Behandlungskonzeptes von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen dar (1), was in den Leitlinien durch den Evidenzgrad IA abgebildet ist (2). Hierbei werden durch physische, psychische, edukative und medikamentöse Verbesserungen sowie die positive Beeinflussung der bestehenden Risikofaktoren (Rauchstopp, Diabetes-, Dyslipidämie-, und Hypertonie-Behandlung (3)) eine Reduktion der Mortalität, Hospitalisationsrate (4) und psychischen Belastungen (5) erreicht.
Die COVID-19-Pandemie hat die Umsetzung rehabilitativer Massnahmen massgeblich erschwert, so dass diese teils nicht mehr oder nur in sehr eingeschränktem Umfang möglich sind. Die Einschränkungen ergeben sich durch die kantonalen Hygienemassnahmen, welche das erhöhte Infektions-Risiko von Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen (Infarkt, Herzoperation, Herzinsuffizienz) sowie fortgeschrittenem Alter (6) berücksichtigen. Dadurch sollen schwere Krankheitsverläufe auf ein Minimum reduziert werden.
Die Indikation für eine häuslich basierte KVR (HB-KVR) in sekundärpräventiver Absicht ist daher grösser denn je (7). Ein Verschub der rehabilitativen Massnahmen in eine «Corona-freie Zeit» ist keine Alternative, da der verzögerte Beginn einer KVR um eine Woche bereits einen um 4 Wochen verlängerten Trainingsaufwande verlangt, um die gleichen Benefits im Vergleich zu einem unmittelbaren Beginn zu erreichen (8). Das Ziel einer optimalen Behandlung von Herzpatienten ist daher bei gegebener Indikation der schnellstmögliche Start einer trainingsbasierten KVR unter gleichzeitigem Schutz vor Ansteckung. Die international wiederkehrenden Lockdowns im vergangenen Jahr waren ein Motor zur Etablierung von HB-KVR-Programmen (7), allerdings bestehen, trotz der erwiesenen Erkenntnis bzgl. der Vorteile einer HB-KVR (9), weiterhin Fragen bzgl. der praktischem Umsetzung einer Telerehabilitation.

Indikation und Ziele einer kardiovaskulären Rehabilitation

Die «Swiss Working Group for Cardiovascular Prevention, Rehabilitation and Sports Cardiology» (SCPRS) hat in einer online verfügbaren Empfehlung (10) die Indikationen zur KVR veröffentlicht. Hierzu zählen u.a. Patienten und Patientinnen mit St.n. nach Herzinfarkt, akutem/chronischem Koronarsyndrom mit/ohne PCI, Patienten und Patientinnen nach Operationen am Herzen und an den Gefässen sowie das Vorhandensein multipler Risikofaktoren (z.B. metabolisches Syndrom mit/ohne chronischer Herzkrankheit) und Herzinsuffizienz. Ziele und Inhalte der Rehabilitation sind dabei sowohl die Risikostratifizierung für Rezidive als auch die Umsetzung einer adäquaten medikamentösen Sekundärprophylaxe, Information über Krankheit (Diagnostik und Therapie) und Risikofaktoren, Rekonditionierung nach Immobilisierung sowie Korrektur eines vorbestehenden Bewegungsmangels. Ausserdem sollen Lebensstilveränderungen mit Aneignung eines gesunden Lebensstils angestrebt werden (u.a. Ernährungsberatung, Stressbewältigung, Raucherentwöhnung).

Unterschied zwischen stationärer & konventionell ambulanter kardiovaskulärer Rehabilitation

Zur Differenzierung zwischen einer ambulanten Rehabilitation und einer stationären Rehabilitation stellt die SCPRS fest, dass eine ambulante Einrichtung den Vorteil der Wohnortnähe, den möglichen Einbezug von Angehörigen, die Durchführung über längere Zeit sowie des Weiteren die Möglichkeit einer Teilzeit-Berufstätigkeit ergibt. Für eine stationäre Rehabilitation sprechen ein komplikationsreicher Verlauf, ausgeprägte Komorbidität (Begleiterkrankungen), ein erhöhter Pflegebedarf, die Notwendigkeit intensiver medizinischer Überwachung und Kontrolle sowie eine fehlende Betreuung zu Hause.

Vorteile und Limitationen der Telerehabilitation

Neben einer ubiquitären Verfügbarkeit mit grosser Reichweite besticht die Telerehabilitation durch eine hohe Kosteneffizienz und schnelle Implementierung individueller rehabilitativer Massnahmen (11) zu Zeiten eines Lockdowns. Idealerweise wird sie im Sinne einer effektiven «Hybridrehabilitation» praktiziert. Das bedeutet: Training und Weiterbildung werden zu Hause durchgeführt, während zur adäquaten medizinischen Beurteilung der Patienten zusätzlich Sprechstunden und Diagnostik im Zentrum stattfinden (12). Die hohe Akzeptanz der Telerehabilitation seitens der Patienten konnte nachgewiesen werden (9) und bestätigte sich auch durch unsere persönlichen Beobachtungen während der Lockdown-Phasen. Es bestätigte sich erwartungsgemäss, dass insbesondere Patienten nach Herzoperation häufiger als nach Katheterintervention und jüngere Patienten häufiger als ältere an Telerehabilitationsprogrammen teilnehmen. Keine Rolle spielten dagegen das Geschlecht, die persönliche Herkunft sowie die Wohnorte (Stadt versus Land) (13). Leider bestehen bisher Softwaresysteme hauptsächlich für muskuloskelettale, neurologische und pneumologische Heimprogramme, nicht jedoch für die HB-KVR (14), obschon zum Beispiel die Implementierung eines Handgelenk-Monitors für die HB-KVR zeigen konnte, dass sie einer zentrumsbasierten kardiovaskulären Rehabilitation (ZB-KVR) nicht unterlegen ist (15). Bzgl. der Verfügbarkeit eines Onlinezuganges bestehen in der Schweiz nur noch geringe Limitationen, die allergrösste Mehrheit der schweizerischen Bevölkerung besitzt ein Smartphone bei jährlich weiteren Zuwächsen (16). Selbst die vermeintlich am wenigsten digitalisierte Gruppe der herzinsuffizienten Patienten nutzte bereits 2016 (allerdings in den USA) das Smartphone durchschnittlich 120 min pro Tag (17). Die Einschätzung der Sicherheit, des Einflusses auf die Lebensqualität und auf Ängste der Teilnehmer, sowie die Akzeptanz und Adhärenz an HB-KVR herzinsuffizienter Patienten wird weiter untersucht und ist Gegenstand der aktuellen TELEREH-HF-Studie (18).
Es kann zusammengefasst werden, dass die HB-KVR verglichen zur konventionellen ZB-KVR äquivalente Erfolge erzielt und daher insbesondere in Zeiten der COVID-19-Pandemie unbedingt forciert eingesetzt werden sollte (19).

Implementierung einer Telerehabilitation am Beispiel des kardiovaskulären Präventionszentrums am USB

Basierend auf den Erkenntnissen des Lockdowns im Frühjahr 2020 in der Schweiz wurde auf der Grundlage aktueller Empfehlungen bzgl. relevanter Inhalte für ein HB-KVR-Programm der Phase II (5) ein Online-Hybrid-Rehabilitationsprogramm (HB-KVR) für den Fall eines weiteren Lockdowns entwickelt. Die Schliessung der ZB-KVR wurde durch erneut stark steigende Corona-Fallzahlen im Dezember 2020 nötig, sodass die HB-KVR zur Umsetzung kam (vgl. Abb. 3):
Es erfolgt jeweils primär eine ärztliche Eintrittsuntersuchung mit Anamnese, klinischer Beurteilung, Labor, EKG und Spiroergometrie, woraufhin der Patient/die Patientin in eine Leistungsgruppe eingeteilt wird. Im Anschluss erfolgt eine Bewegungssprechstunde bei einem/einer Sporttherapeut/-in, um einen Trainingsplan für die HB-KVR auszuarbeiten. Mit aeroben Ausdauertrainingseinheiten und zusätzlichen Kräftigungstrainings für die grossen Muskelgruppen folgt dieses Vorgehen den Standards der SCPRS. Hierbei wird festgelegt, ob die technischen und kognitiven Voraussetzungen gegeben sind für die Beteiligung an einem online-live-Training, oder ob auf ein Papierformat zurückgegriffen werden muss:

1. Das Online-live-Training der HB-KVR, für welches am Vortag jeweils via Email ein Link verschickt wird, basiert auf 3-4 Trainingseinheiten pro Woche à 30-45 Minuten und beinhaltet Kraft, Ausdauer, Beweglichkeit und Gleichgewichtsübungen. Zusätzlich werden den Patienten individualisiert Übungen und Trainingsoptionen aufgezeigt, die jederzeit selbstständig durch Zugriff auf www.karamba-reha.ch ohne Kosten, Passwort oder Anmeldung aufgerufen und absolviert werden können (diverse 20-30 Minuten Trainingsvideos für Ausdauer, Kraft, Beweglichkeit und Koordination). Die absolvierten Trainingseinheiten werden in einem Bewegungstagebuch mit Dauer, Intensität und subjektiver Beanspruchung (nach Borg) dokumentiert und, falls vorhanden, mittels Herzfrequenzmessungen und Schrittzähler unterstützt. Nach 3 Wochen werden (in der Regel wieder telefonisch) mögliche Probleme und Barrieren thematisiert und evtl. Anpassungen durchgeführt.
2. Für Patienten ohne Internet-Zugang wurden Übungsformen mit Haushaltsmaterialien entwickelt und in einem anleitenden Papierformat festgehalten, welche dann jedoch nach Umsetzung ebenfalls in einem Bewegungstagebuch notiert werden. Die Patienten ohne Internet-Zugang werden während der Rehabilitation engmaschiger telefonisch und durch Konsultationen betreut.

Begleitend zum Onlinetraining finden Online-Schulungen und ärztliche Konsultationen sowie individuelle Beratungen wie z.B. Rauchstoppsprechstunden (letztere bedarfsorientiert im Zentrum) statt. Am Ende der Rehabilitation, nach 12 Wochen, schliesst sich eine Austrittsuntersuchung an. Die Ergebnisse werden nach Abschluss des Lockdowns wissenschaftlich untersucht und mit einer konventionellen ZB-KVR verglichen.

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