Im letzten Jahr wurden die neuen Leitlinien zu Synkopen von der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie herausgegeben (1). Ein wesentlicher Teil dieser Leitlinien widmet sich der Differenzierung der verschiedenen Zustände von transientem Bewusstseinsverlust und der Abklärung von Synkopen im Speziellen. Weiterhin eine zentrale Rolle spielen die Anamnese und die klinische Untersuchung (insbesondere die Blutdruckmessung), die in manchen Fällen die Ursache der Synkope bereits ohne weitere Tests klären können. Einfache apparative Untersuchungen wie ein Routine-EKG oder – bei pathologischem Befund – ein EKG-Monitoring gehören zu den weiteren Abklärungsschritten. Dieser Review-Artikel fasst die wichtigsten diagnostischen Schritte bei der Abklärung von Synkopen zusammen.

Einleitung

Die Synkope ist ein häufiges Symptom und hat eine Lebenszeit-Prävalenz von ca. 20% bei den über 45-Jährigen (2). Es finden sich zwei Inzidenz-Peaks, einer in der späten Adoleszenz (häufigste Ursache vasovagal), ein anderer, höherer Peak im Alter > 70 Jahre (3). Die Abklärung einer Synkope und damit eine Prognoseabschätzung ist gelegentlich schwierig, da nicht selten transiente Ursachen (Reflexe, intermittierend auftretende Arrhythmien, unglückliches Zusammenspiel mehrere Faktoren) im Spiel sind und damit die Abklärungen nicht konklusiv ausfallen können. Im Folgenden soll ein Abriss über die wichtigsten Untersuchungen (mit rhythmologischem Schwerpunkt) gegeben werden.

Basisuntersuchungen

Anamnese
Die Anamnese, idealerweise unter Einschluss einer Fremdanamnese eines Beobachters, ist der wichtigste Schritt der Synkopen-Abklärung. Sie sollte folgende Fragen klären: (a) erfüllte das Ereignis die Kriterien eines transienten Bewusstseinsverlusts? (b) wenn ja, handelte es sich um eine Synkope oder einen nicht-synkopalen Bewusstseinsverlust? (c) Ist eine Ursache klar ersichtlich? (d) gibt es Hinweise auf ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder vitale Gefährdung (Risikostratifikation)? (1).
Ein transienter Bewusstseinsverlust (charakterisiert durch eine kurze Dauer, eine abnorme motorische Kontrolle (Tonusverlust, Krampfanfälle), eine Nicht-Ansprechbarkeit und eine Amnesie für die Zeit des Bewusstseinsverlustes) kann nebst der Synkope mehrere Ursachen haben (Abb. 1). Die Unterscheidung zwischen den Unterformen des transienten Bewusstseinsverlusts und damit die Planung der weiteren Untersuchungen geschieht hauptsächlich über die Anamnese.
Eine Synkope ist ein transienter Bewusstseinsverlust, welcher durch eine globale, zerebrale Hypoperfusion charakterisiert ist. Zur Ursachensuche einer Synkope sollten suggestive anamnestische Elemente (Tab. 1) systematisch erfragt werden. Verdächtig auf eine kardiale Ursache sind ein Auftreten während einer körperlichen Belastung oder im Liegen, ein plötzlich einsetzendes Herzrasen gefolgt von einer Synkope, eine positive Familienanamnese bezüglich plötzlichem Herztod bei jungen Verwandten oder eine strukturelle Herzkrankheit. Auch Verletzungsfolgen sind Hinweise auf «nicht-banale» Synkopen und somit ein Warnsignal.
Nebst dem Versuch einer Zuordnung des transienten Bewusstseinsverlusts zu einer pathophysiologischen Ursache sollten allgemeine anamnestische Elemente wie die persönliche Anamnese (zB bekannte koronare Herzkrankheit? Aktive Tumorerkrankung? Neurologische Erkrankung?) oder auch die Medikamentenanamnese nicht vergessen werden. Verschiedene Medikamente können zu orthostatischen Problemen führen (Antihypertensiva, Prostata-Medikamente), symptomatische Bradykardien induzieren (zB Betablocker, Nicht-Dihydropyridin-Kalziumkanalblocker)
oder über eine Verlängerung der QT-Zeit (Antiarrhythmika, Psychopharmaka) arrhythmogen wirken.

Klinische Untersuchung

Ein weiterer wichtiger Pfeiler der Basisabklärungen ist die sorgfältige klinische Untersuchung. Von grosser Wichtigkeit ist die Blutdruckmessung, wobei der Blutdruck nach einer (oder wiederholten) Messung(en) im Liegen repetitiv während 3 Minuten Stehen gemessen werden soll (Orthostase-Test), um eine orthostatische Hypotonie zu entdecken. Die Kriterien für die Diagnose einer orthostatischen Hypotonie sind: (a) Abfall des systolischen Blutdrucks ≥ 20mmHg oder (b) Abfall des diastolischen Blutdrucks ≥10mmHg oder (c) Abfall des systolischen Blutdrucks unter 90mmHg (1). Eine orthostatische Synkope kann diagnostiziert werden, wenn diese hämodynamischen Kriterien erfüllt sind und der Patient dabei symptomatisch wird. Eine orthostatische Synkope ist wahrscheinlich, wenn die hämodynamischen Kriterien bei asymptomatischem Patienten erfüllt sind und die Anamnese suggestiv ist für eine orthostatische Synkope (Tab. 1).

Ruhe-EKG

Ein Ruhe-EKG gehört zwingend zur Diagnostik der Synkope und kann in manchen Fällen bereits die Ursache nachweisen (Tab. 2). Jedes pathologische EKG erhöht die Vortestwahrscheinlichkeit für eine kardiale Ursache, und entsprechend grosszügig sollte die Indikation zu einem EKG-Monitoring und/oder weiteren kardialen Abklärungen gestellt werden. Eine Sinusbradykardie mit einer Herzfrequenz von 40-50/min oder ein langsam übergeleitetes Vorhofflimmern (Kammerfrequenz 40-50/min) ohne negativ chronotrope Medikamente und ohne überdurchschnittliche Fitness (regelmässiges Ausdauertraining) ist verdächtig auf eine Bradykardie-induzierte Synkope. Spezifische Ursachen wie zum Beispiel ein Brugada-Syndrom (Abb. 2), ein langes (> 460 ms) oder kurzes (< 340 ms) QT-Intervall, eine Präexzitation oder EKG-Zeichen einer arrhythmogenen rechtsventrikulären Kardiopathie (T-Negativierung in den rechtspräkordialen Ableitungen, ev. Epsilon-Welle) müssen sorgfältig gesucht werden.

Diagnose und diagnostische Kriterien

Obschon es keinen Goldstandard in der Diagnostik der Synkope gibt, besteht Einigkeit darüber, dass bestimmte Kriterien eine spezifische Synkopen-Ursache sehr wahrscheinlich machen (Tab. 1, 2), sodass in diesen Fällen keine weitere Diagnostik mehr betrieben werden muss und eine – falls vorhanden – spezifische Therapie eingeleitet werden kann (1). In den übrigen Fällen sind weitere Abklärungen in der Regel indiziert. Die im Folgenden kurz vorgestellten Untersuchungen finden bei Verdacht auf eine spezifische Synkopen-Ursache ihren Einsatz.

Wichtigste weitere Untersuchungen

Labor

Es werden keine routinemässigen Laboruntersuchungen empfohlen, sofern kein Verdacht auf ein spezifisches Krankheitsbild besteht. Allenfalls ist eine Blutzuckermessung (Hypoglykämie?) oder eine Elektrolyt-Bestimmung sinnvoll. Obwohl eine Erhöhung von Troponin und BNP Hinweis auf eine ernstere Prognose sein kann, ist der Platz dieser Untersuchungen im Abklärungsalgorithmus der unklaren Synkope noch offen.

EKG Monitoring

Ein EKG-Monitoring – sei es als stationäres Monitoring oder als ambulantes Langzeit-EKG – wird empfohlen, wenn eine Arrhythmie als Synkopen-Ursache vermutet wird. Bei Patienten mit Hochrisikomerkmalen für eine potenziell gefährliche Synkope sollte ein stationäres Monitoring durchgeführt werden. Bei allen anderen Patienten mit möglicher arrhythmogener Synkope sollte ein Langzeit-EKG durchgeführt werden, wobei sich die Form des Langzeit-EKGs nach der Häufigkeit der Symptome richtet: Ein 7-Tage-Holter für Patienten mit häufigen (mehr als 1 Episode pro Woche) Symptomen, ein externer Loop-Recorder bei Patienten mit mehr als 1 Episode pro Monat oder ein implantierbarer Loop-Recorder (ILR, Abb. 3) bei Patienten mit wiederholten Synkopen aber seltenerem Auftreten. Die heute verfügbaren ILR können in einer einfachen Prozedur injiziert werden, besitzen eine Batterielebensdauer von bis zu drei Jahren und erlauben eine rasche telemetrische Übermittlung von vordefinierten Arrhythmieereignissen. Ein ILR kann auch sinnvoll sein bei Patienten mit Reflexsynkope, um die prädominante Reflexantwort (kardioinhibitorisch versus vasodepressorisch) zu dokumentieren im Hinblick auf eine mögliche Schrittmacher-Indikation. Eine Synkope bei gleichzeitig dokumentiertem, normalem EKG schliesst eine Arrhythmie als Ursache der Synkope weitgehend aus.

Carotis-Sinus-Massage

Die Carotis-Sinus-Massage besteht aus einer manuellen Kompression am Ort des maximalen Carotis-Pulses. Beide Seiten werden konsekutiv je 10 Sekunden massiert, zuerst in liegender, dann in aufrechter Position. Vorgängig sollte sichergestellt werden, dass kein Karotis-Strömungsgeräusch besteht. Eine ventrikuläre Pause > 3 Sekunden und/oder ein Blutdruckabfall > 50 mmHg wird als Carotis-Sinus-Hypersensitivität bezeichnet (vor allem in höherem Alter ein häufiger und deshalb unspezifischer Befund). Die Diagnose eines Carotis-Sinus-Syndroms kann gestellt werden, wenn bei diesen Befunden gleichzeitig die Symptome (Synkope oder Präsynkope) reproduziert werden (1). Die Carotis-Sinus-Massage wird bei Patienten > 40 Jahre (1) mit Synkope unklarer Ursache empfohlen. Aufgrund des eingeschränkten positiven Prädiktivwertes (4), vor allem in höherem Alter, sowie der manchmal schwierigen Beurteilbarkeit des Tests bei vagen Symptomen führen wir die Carotis-Sinus-Massage bei uns nur bei Patienten mit suggestiver Anamnese (Synkope bei Kopfwendung, während Rasieren oder Druck auf den Hals) durch. Ähnlich wie für die Kipptisch-Untersuchung und die elektrophysiologische Untersuchung hat die Möglichkeit der Langzeit-Rhythmusaufzeichnung (ILR) zu einer Abschwächung des Stellenwerts der Carotis-Sinus-Massage bei unklaren Synkopen geführt.

Echokardiografie

Eine Echokardiografie ist indiziert, wenn aufgrund der Anamnese oder der Untersuchung (zum Beispiel Herzgeräusch oder pathologisches Ruhe-EKG) eine strukturelle Herzkrankheit vermutet wird. Nur selten kann die Echokardiografie die zur Synkope führende Ursache aufdecken (zB Aortenklappenstenose). Sie kann aber Patienten identifizieren, welche aufgrund einer eingeschränkten linksventrikulären Pumpfunktion oder einer hypertrophen Kardiopathie genauer bezüglich einer Defibrillator-Versorgung bei hohem Arrhythmie-Risiko evaluiert werden müssen.

Ergometrie

Eine Ergometrie sollte durchgeführt werden bei Patienten mit Synkope während oder kurz nach einer körperlichen Belastung, um eine belastungsinduzierte Herzrhythmusstörung (zum Beispiel bei einer katecholaminergen, polymorphen Kammertachykardie mit unauffälligem Ruhe-EKG) oder Koronarischämie zu erkennen.

Kipptischuntersuchung

Die Kipptisch-Untersuchung dient unter anderem zur Reproduktion einer durch längeres Stehen ausgelösten Synkope, zum Beispiel einer Reflex-Synkope oder einer orthostatischen Synkope. Verschiedene hämodynamische Reaktionsmuster auf den Orthostase-Stress sind beschrieben (1). Eine kardioinhibitorische Antwort impliziert mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Asystolie als Synkopenursache. Eine negative Kipptischuntersuchung schliesst das Vorliegen einer Reflexsynkope nicht aus und hypotensive Stressreaktionen sind relativ unspezifisch, sodass eine Kipptischuntersuchung im Falle einer unklaren Synkope diagnostisch meist wenig hilfreich ist. Die relativ aufwändige Kipptischuntersuchung spielt aufgrund der suboptimalen Sensitivität/Spezifität in den Britischen NICE-Guidelines (und auch an unsrer Institution) nur noch eine untergeordnete Rolle in der Synkopen-Abklärung (5).

Elektrophysiologische Untersuchung

Die heutigen Möglichkeiten des ILR zur langfristigen, unkomplizierten Rhythmusüberwachung, die relativ alten Studiendaten zur elektrophysiologischen Untersuchung (EPU) bei der Synkopenabklärung (6) sowie die vereinfachten (von einer EPU unabhängigen) Selektionskriterien von Patienten mit eingeschränkter Pumpfunktion bezüglich primärprophylaktischer ICD-Implantation haben den Stellenwert einer EPU in der Synkopendiagnostik geschmälert. Gemäss den Europäischen Synkopen-Leitlinien (1) besteht für Patienten mit Synkope und durchgemachtem Myokardinfarkt eine Empfehlung für eine EPU, wenn die Synkope nach den nicht-invasiven Abklärungen weiterhin unklar bleibt. Die Amerikanischen Leitlinien (6) fordern eine klinische Korrelation zwischen einer in der EPU induzierten Kammertachykardie und der Synkope, was beispielsweise über einen ILR möglich ist, den Stellenwert der EPU per se aber relativiert.

Zusammenfassung

Die Synkopen-Abklärung besteht aus einer Basisuntersuchung, welche als wichtigste Elemente eine ausführliche Anamnese inkl. Fremdanamnese, eine klinische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf Herz und Neurologie, eine sorgfältige Blutdruckmessung (liegend und stehend) sowie ein Ruhe-EKG beinhaltet. Nach diesen Untersuchungen kann in einem wesentlichen Anteil der Patienten bereits eine Diagnose gestellt oder vermutet werden. Die weiteren Abklärungsschritte sind von der Verdachtsdiagnose abhängig. Ein relevanter Anteil an Patienten mit unklarer Synkope erhält eine Form eines EKG-Monitorings.